Mál nr. 460/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 460/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur,  Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.      

Með kæru, dags. 29. júlí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. apríl 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 5. september 2022, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann 18. mars 2021. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 29. apríl 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júlí 2025. Með bréfi, dags. 30. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. ágúst 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. september 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði ógild og fallist verði á rétt hennar til sjúklingatryggingar vegna málsins.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu í september árið 2022 vegna afleiðinga augasteinsskipta á hægra auga sem fram fór á augndeild Landspítala þann 18. mars 2021. Kærandi telur sig hafa fengið rangan styrkeika á linsu sem var -1,5 en átti að vera +2. Tilgreint sé í umsókn að kærandi sé með skerta sjón á hægra auga eftir aðgerðina sem leiði til almennrar sjónskerðingar, svima, jafnvægisleysis, flökurleika, rangrar líkamsbeitingar, almennrar vanlíðan, skerðinga á lífsgæðum, höfuðverkja og erfiðleika við daglegar athafnir. Kærandi hafi þurfi að ganga með gleraugu sem hún hafi ekki þurft að gera fyrir aðgerðina og geti ekki gert ýmsa hluti nema með því að hafa lepp yfir öðru hvoru auganu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að ekki verði annað séð en að aðgerðin sem kærandi hafi gengist undir á Landspítala þann 18. mars 2021 hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í forsendum Sjúkratrygginga Íslands sé jafnframt vísað til þess að þeim reikniformúlum sem gefi upp þann styrk á linsu eða gerviaugasteini sem verði fyrir valinu geigi í 70% tilfella ekki meira en +/- 0,5 D. Þannig séu um 30% aðgerða sem hitti ekki innan þessara vikmarka og í 5-10% tilfella geigi meira en +/- 1,0 D. Í ákvörðuninni sé jafnframt rakið að fyrir aðgerð hafi kærandi verið við skoðun með fjarsýni upp á 0,5 D á hægra auga og 1,0 D á því vinstra. Eftir aðgerð sé kærandi með nærsýni sem nemi -1.5 D sem orsakist af því að gildi kæranda vegna stutts auga og krapprar hornhimnu raðist saman á óvenjulegan hátt sem hafi leitt til þess að hún hafi orðið nærsýn með þessum hætti eftir aðgerðina. Ekki hafi verið um að ræða mistök við undirbúning eða framkvæmd aðgerðarinnar og sá munur sem hafi orðið á sjónlagi því sem stefnt hafi verið að og því sem fengist hafi í kjölfar aðgerðar skýrist af stuttu auga og krappri hornhimnu kæranda. Vísað sé þar jafnframt til þess að gera þurfi greinarmun á milli meðferðar sem skili ekki þeim árangri sem vonast sé eftir og ófullnægjandi meðferðar skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Með vísan til þessa meti Sjúkratryggingar Íslands skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi mótmæli framangreindu og telji sig eiga rétt á greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu vegna málsins. Byggir hún m.a. á því að útkoma aðgerðarinnar sé verulega langt út fyrir almenn vikmörk fyrir slíkar aðgerðir, eða sem nemi 2,0 D í mismun samkvæmt því sem tilgreint sé í forsendum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, sem sé tvöfalt meira en viðmiðunarmarkið +/- 1,0 sem vísað sé til að geti komið til einungis í um 5-10% tilfella. Svo verulegt frávik hljóti að vera til marks um að ekki hafi verið staðið með fullnægjandi hætti að vali á linsu eða gerviaugasteini í aðgerðinni og þá þannig að skilyrði 1.-4.tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 teljist uppfyllt. Telji kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu ólögmæta og ranga í ljósi framangreinds og beri að ógilda hana og fallast á rétt kæranda til bóta úr sjúklingatryggingu vegna málsins.

Í viðbótarathugasemdum kæranda til úrskurðarnefndarinnar kemur fram að kærandi telji rétt á þessu stigi að koma eftirfarandi á framfæri vegna málsins.

Kærandi bendir á að ekki sé nauðsynlegt að fyrir sé að fara mistökum eða vanrækslu undirbúning eða framkvæmd aðgerðarinnar til þess að skilyrði séu uppfyllt til greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu skv. lögum nr. 111/2000. Eins og komið sé inn á í inngangi forsendna niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu geti skilyrði til greiðslu bóta jafnframt verið uppi hafi heilsutjón orðið vegna fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í ákvæði 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé jafnframat rakið að við mat á því hvort lögin taki til tjónsatviks hversu mikið tjón sjúklings sé annars vegar og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti hafi mátt gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Af fyrirliggjandi gögnum megi ráða að kærandi hafi um nokkurt skeið glímt við mikinn kvíða og þunglyndi og alvarleg einkenni vefjagigtar. Hún hafi jafnframt glímt við sykursýki og ofþyngd og hafi unnið statt og stöðugt að því að bæta lífsgæði sín undanfarin ár og halda sinni starfsorku. Það gefi auga leið að þær afleiðingar sem kærandi búi nú við til framtíðar vegna aðgerðarinnar feli í sér umtalsvert skert lífsgæði, langt umfram það sem hún eftir atvikum stæði frammi fyrir hefði hún ekki undirgengist aðgerðina. Er um þetta m.a. vísað til fyrirliggjandi lýsinga á heilsutjóni kæranda í umsókn hennar um bætur en þar er lýst almennrar sjónskerðingar, svima, jafnvægisleysi, flökurleika, rangri líkamsbeitingu, almennri vanlíðan og skerðingar á lífsgæðum, höfuðverk og erfiðleika við daglegar athafnir. Hún geti þannig ekki gert ýmsa hluti nema hafa lepp fyrir öðru auga, jafnvægisleysi leiði til þess að hún geti ekki hjólað, detti um hluti o.fl. og verði fyrir skyntruflunum. Jafnframt er því þar lýst að hún hafi fyrst þurft að ganga með gleraugu eftir aðgerðina. Sjón hennar hafi þannig ekki verið verri en svo fyrir aðgerðina en að hún hafi ekki haft þörf fyrir að ganga almennt með gleraugu.

Það hafi verið mikið áfall fyrir kæranda að aðgerðin hefði slíkar afleiðingar í för með sér fyrir hana og raun beri vitni, og hafi gert henni mun erfiðara um vik í baráttu sinni við heilsubresti sína að öðru leyti og valdið henni miklum þjáningum. Ef kærandi hefði talið það raunhæfan möguleika að útkoma aðgerðarinnar hefði í för með sér afar takmörkuð lífsgæði fyrir hana vegna slæmrar sjónar hefði hún ekki tekið þá áhættu og telur sig ekki hafa mátt gera ráð fyrir því að svo hefði getað orðið. Af fyrirliggjandi gögnum megi ráða að frávikin séu svo langt frá eðlilegri útkomu slíkrar aðgerðar að meðferðarlæknir kæranda á Landspítala sem riti greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins hafi ekki getað gert sér í hugarlund skýringu á útkomunni aðra en þá að linsan sem var notuð hafi verið gölluð. Það sé að mati kæranda m.a. til marks um fátíðni slíkrar útkomu í slíkum meðferðum. Í því tilliti sé jafnframt áréttað að útkoma aðgerðarinnar sé verulega langt út fyrir almenn vikmörk fyrir slíkar aðgerðir, sem sé 200% meira en viðmiðunarmarkið +/- 1,0 sem vísað sé til að geti komið til einungis í um 5-10% tilfella.

Kærandi telji í engu hægt að bera saman sjúkdómseinkenni hennar sem voru ábending fyrir aðgerðina á sínum tíma og þær afleiðingar sem hún glímir við í dag vegna aðgerðarinnar.

Með vísan til alls framangreinds og alls þess sem liggur fyrir í málinu, m.a. um tíðni tilfella, telji kærandi skilyrði uppi til greiðslu bóta m.a. þar sem heilsutjón hafi orðið vegna fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi bendir jafnframt á að ekki verði séð af fyrirliggjandi gögnum að nokkurra viðbótargagna hafi verið aflað vegna málsins til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi getað greint af fyrirliggjandi gögnum að hægra auga kæranda sé styttra en almennt sé og ljósbrot hornhimnu jafnframt hærra en almennt sé. Telji kærandi það til marks um að meðferðaraðila hefði átt að vera mögulegt að greina þessi frávik áður en aðgerð hafi verið framkvæmd og hafi þannig átt að vera sjáanlegt að gildin raðist saman á óvenjulegan hátt sem leiði til aukinnar hættu á þeim alvarlegu afleiðingum sem kærandi varð fyrir vegna aðgerðarinnar. Telji kærandi að skýra hefði átt henni frá því sérstaklega að stutt augnlag hennar og kröpp hornhimna gætu haft þessi áhrif svo hún hefði haft færi á að taka upplýsta ákvörðun um hvort hún undirgengist aðgerðina út frá aukinni áhættu við hana af þessum sökum. Telur kærandi þessi atriði verka til því til stuðnings að hún eigi rétt á bótum á grundvelli 1.-4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 5. september 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem farið hafi fram á Landspítala þann 18. mars 2021. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 29. apríl 2025, synjuðu Sjúkratryggingar bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar frá 29. apríl 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til.

Þó sé rétt að árétta að samkvæmt skoðun þann 15. júlí 2020 hafi kærandi verið með fjarsýni, 0,5 D á hægri auga og 1,0 D á því vinstra. Í kjölfar aðgerðarinnar þann 18. mars 2021 hafi komið í ljós að hægra auga hafi verið nærsýnt, -1,50 D, en mælingar á vinstra auga hafi leitt til sömu niðurstöðu og fyrir aðgerð.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé mat stofnunarinnar að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ábending hafi verið fyrir framkvæmd aðgerðarinnar þann 18. mars 2021 og verði ekki fundið að undirbúningi eða framkvæmd hennar. Samkvæmt sjúkraskrárnótu, dags. 9. mars 2021, hafi kærandi fengið fræðslu fyrir aðgerð þar sem hún hafði óskað eftir nánari fræðslu um hugsanlegar aukaverkanir aðgerðar. Í aðgerðarlýsingu hafi engu óvæntu verið lýst og aðgerð sögð ganga án vandkvæða. Að mati Sjúkratrygginga bendi fyrirliggjandi gögn því ekki til þess að nokkuð í meðferð hjá Landspítala hafi orsakaði þessa niðurstöðu hjá kæranda. Í tilfelli kæranda hafi verið stefnt að því að sjón yrði sem best í fjarlægð sem var lýst sem +/- 0 D. Ekki sé hægt að gera ráð fyrir því að sjúklingur verði gleraugnalaus eftir aðgerð, eins og þá sem kærandi hafi gengist undir, þó svo að reynt sé að stefna að því að sjúklingurinn þurfi sem minnsta leiðréttingu með gleraugum. Árangur aðgerða sé misjafn vegna breytileika hjá fólki en eins kom fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. apríl 2025, hitti 30% aðgerða ekki innan vikmarka, þ.e. +/- 0,5D og í 5-10% tilfella geigar meir en +/- 1.00 D. Það sé því mat stofnunarinnar að hvorki hafi verið um ófullnægjandi meðferð né fylgikvilla að ræða, þrátt fyrir að meðferð kæranda hafi ekki skilað þeim árangri sem vonast hafi verið eftir, vegna hennar breytileika.

Að öðru leyti vísar stofnunin til umfjöllunar sem fram kemur í ákvörðun stofnunarinnar dags. 29. apríl 2025, en þar segi m.a.:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, fór umsækjandi í augnskoðun hjá augnlækni þann 5.7.2020 vegna nýgreindrar sykursýki. Við skoðun kom í ljós að sjón umsækjanda var skert á hægra auga auk þess sem skýmyndun var á augasteini hægra auga. Umsækjandi var því sett á biðlista fyrir augasteinsskipti.

Þann 18.3.2021, gekkst hún undir augasteinsskipti á hægra auga á LSH. Aðgerðin gekk sem skyldi og engu óvæntu var lýst við aðgerð eða strax eftir aðgerð. Undirbúningur var hefðbundinn og mælingar gerðar í tvígang, til ákvörðunar á styrk augasteins.

í endurkomu eftir aðgerðina, þann 24.3.2021, kom í ljós að hægra auga var nærsýnt, -1,50 D. Þá voru mælingar endurteknar en á vinstra auga sem leiddu til sömu niðurstöðu og fyrir aðgerð.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Sjónlag augans, þ.e. nærsýni, fjarsýni og sjónskekkja ráðast af þrennu. Hversu kúpt hornhimna er, þ.e. ljósbrot hornhimnu, lengd augans og Ijósbrot augasteins. Mælieining ljósbrots kallast dioptria og er táknuð með D. Sem liður í undirbúningi augasteinsaðgerða er hornhimna mæld, og lengd augans og síðan eru notaðar reikniformúlur sem gefa upp þann styrk á linsu/gerviaugasteini sem verður fyrir valinu. Þær reikniformúlur sem notaðar eru við val á linsu eða gerviaugasteini, geigar í 70% tilfella ekki meira en +/- 0,5D. Það eru því um 30% aðgerða sem hitta ekki innan framangreindra vikmarka og í 5-10% tilfella geigar meir en +/- 1.00 D.

Að mati Sjúkratrygginga, var ábending fyrir aðgerðarinni þann 18.3.2021 og ekki verður fundið að framkvæmd og undirbúningi hennar. Þá var engu óvæntu lýst í aðgerðarlýsingu og aðgerð sögð ganga án vandkvæða. Mælingar sem gerðar voru á augum umsækjanda fyrir aðgerð voru framkvæmdar í tvígang. Við skoðun fyrir aðgerð var umsækjandi með fjarsýni, 0.5 D á hægri auga og 1.0 D á því vinstra. Ljóst er þó að eftir aðgerð er umsækjandi nærsýn sem nemur -1.5 D. Eins og áður sagði verður ekki fundið að framkvæmd og undirbúningi aðgerðarinnar en um 30% aðgerða hitta ekki innan áðurnefndra vikmarka og í um 5-10% aðgerða geigar meir en 1.00 D, sem var raunin í tilfelli umsækjanda. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum er hægra auga umsækjanda styttra og einnig er ljósbrot hornhimnu hærra en almennt er. Þessi gildi umsækjanda raðast saman á óvenjulegan hátt, þ.e. stutt auga og kröpp hornhimna, sem leiddi til þess að hún varð nærsýn, -1.5 D, í kjölfar aðgerðarinnar.

Að öllu ofangreindu sögðu verður að mati Sjúkratrygginga ekki annað séð en að sú aðgerð sem umsækjandi gekkst undir á LSH þann 18.3.2021 hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hvorki var ekki um að ræða mistök við undirbúning eða framkvæmd aðgerðarinnar og sá munur sem varð á því sjónlagi sem stefnt var að og því sem fékkst í kjölfar aðgerðar skýrist af stuttu auga og krappri hornhimnu umsækjanda. Þá vilja Sjúkratryggingar benda á að gera þarf greinamun á milli meðferðar sem skilar ekki þeim árangri sem vonast er eftir og ófullnægjandi meðferðar, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. þágildandi laganna ekki uppfyllt.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. apríl 2025 um bætur á grundvelli áðurgildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hafi byrjað á Landspítala þann 20. október 2021 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Ákvæði 2. tölul. 2. gr. tekur til annarra mistaka en getur í 1. tölul. og er það skilyrði bóta að orsök tjóns sé bilun eða galli í lækningatæki eða öðrum búnaði. Í athugasemdum við ákvæðið segir að ekki skipti máli hvernig það veldur sjúklingi tjóni. Sem dæmi má nefna að niðurstöður rannsóknar brenglast af því að rannsóknartæki starfar ekki rétt og sjúkdómsgreining verður því röng. Hér kemur einnig til greina tjón sem hlýst af bilun eða galla búnaðar eða tækja sem notuð eru við skurðaðgerð eða svæfingu. Einu gildir hvort orsök bilunar eða galla er mistök í hönnun eða smíði tækis, ónógar leiðbeiningar um notkun, ófullnægjandi viðhald eða annað. Réttur til bóta er heldur ekki háður því að sjá hefði mátt bilun eða galla fyrir með eðlilegri aðgát. Bætur greiðast því einnig fyrir tjón af völdum leynds galla. Reglan í 2. tölul. tekur aðeins til tækja, áhalda eða annars búnaðar sem notaður er beint við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Ákvæði 3. tölul. 2. gr. tekur til atvika þar sem tjón verður hvorki rakið til mistaka í víðri merkingu 1. tölul. né bilunar eða galla skv. 2. tölul. Í athugasemdum við ákvæðið segir að 3. tölul. varðar tjón sem ekki verður séð fyrr en eftir á að unnt hefði verið að afstýra með því að velja aðra aðferð eða tækni til meðferðar og ætla má að ekki hefði leitt til tjóns. Hér er með öðrum orðum um að ræða vitneskju sem ekki fæst fyrr en eftir að aðgerð eða annars konar meðferð hefur farið fram og eftir að heilsutjón hefur orðið. Þessi regla 3. tölul. er því víðtækari en ákvæði 1. tölul.

Ákvæði 4. tölul. 2. gr. tekur til ýmissa ýmissa tjónstilvika sem ekki var unnt að komast hjá, jafnvel þótt beitt sé mati skv. 3. tölul. 2. gr. Í athugasemdum við ákvæðið segir að markmið 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki er unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið er mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt má búast við. Ákvæði 4. tölul. tekur til hvers konar fylgikvilla sjúkdóms, þar á meðal sýkinga sem að öllum líkindum stafa af rannsókn eða meðferð.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1-4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, C, sérfræðilæknis Landspítala, dags. 30. nóvember 2023, segir:

„A undirgékkst augasteinsskipti á hægra auga 180323 sem var án fylgikvilla.

Í forskoðun fer fram rannsókn/mæling á auga - BIOMETRIA - til að ákvarða styrk gerviaugasteins sem settur er inn.

Yfirleitt er miðað við að gleraugnamæling í kjölfar aðgerðar verði sem næst núlli (þurfa ekki að nota gleraugu fjær) í kjölfar aðgerðar og var það gert . Biometrian var framkvæmd í tvígang 090321 og bar niðurstöðum fyrir bæði augu saman milli rannsókna. Því var valin linsa +25,0D.

Við eftirskoðun viku eftir aðgerðardag mældist refraction hins vegar -1,50 sem er talsvert langt frá því sem áætlað var.

Endurtókum biometriuna fyrir vinstra auga og voru komu sömu niðurstöður og áður. Hef ekki skýringu á þessu misræmi, spurning um gallaða linsu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að í máli kæranda er reynt að leiðrétta sjón með ísetningu linsu. Aðgerð og framkvæmd hennar gengur í raun samkvæmt góðum venjum. Hins vegar liggur fyrir að eftir hana er mæling sjónar -1,50. Það er niðurstaðar sem er talsvert langt frá því sem var áætlað. Sú niðurstaða gæti skýrst af gerð eða uppbyggingu augans, eins og rætt hefur verið í röksemdum aðila máls, ellegar í því að galli hafi verið í linsu. Sé það hið síðarnefnda þá fellur atvikið undir 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Fram kemur í greinargerð meðferðaraðila að mögulega hafi ígræði sem notað var í aðgerðinni verið gallað. Sá þáttur málsins virðist ekki hafa verið rannsakaður af Sjúkratryggingum Íslands.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til meðferðar að nýju.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson