Mál nr. 471/2025/Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 5. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. maí 2025 um að synja greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. október 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga, þ.e. vegna aðgerðar vegna brjóstnáms. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi. Fram kemur í bréfinu að enginn samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands hafi verið eða sé í gildi vegna slíkra aðgerða og því sé ekki hægt að endurgreiða kostnað vegna umræddrar aðgerðar. Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við aðgerðina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. ágúst 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. maí 2025, verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi verið synjað um greiðsluþátttöku vegna brjóstnámsaðgerðar á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 væru ekki uppfyllt. Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið fram að enginn samningur um greiðsluþátttöku stofnunarinnar hafi verið í gildi vegna slíkra aðgerða og því ekki hægt að endurgreiða kostnað vegna slíkra aðgerða. Sjúkratryggingum Íslands hafi þar af leiðandi ekki verið heimilt að taka þátt í kostnaði við aðgerðina.

Kærandi sé ungur transmaður og hafi verið í kynstaðfestandi ferli í um 5 ár.

Í kjölfar kynþroska hafi kærandi þjáðst af kynama sem hafi hamlað þátttöku í daglegu lífi hans. Kynami sé hugtak yfir þá tilfinningu sem skapist þegar kynvitund einstaklings stangist á við líkamleg einkenni hans, eða þegar sýn samfélagsins á einstaklingnum stangist á við upplifun hans. Kynami geti meðal annars birst í kvíða, félagskvíða, þunglyndi, sjálfsskaða og sjálfsvígshugsunum. Þegar trans einstaklingur mæti miklu mótlæti og höfnun frá samfélagi, fjölskyldu og/eða heilbrigðiskerfi geti kynami orðið það alvarlegur að hann hafi gríðarleg áhrif á getu einstaklings til að taka þátt í samfélaginu. Einstaklingar geti einangrað sig alveg, hætt í vinnu og/eða skóla og í einhverjum tilfellum þá geti kynami leitt til alvarlegs sjálfskaða og/eða sjálfsvígs. Kynami kæranda hafi haft gríðarlega neikvæð áhrif á andlega og líkamlega heilsu hans og hafi komið í veg fyrir að hann gæti lifað eðlilegu lífi og tekið fullan þátt í samfélaginu. Það hafi verið honum mikill léttir andlega og líkamlega að fá loks tíma fyrir brjóstnámsaðgerð og það hafi ekki komið til greina heilsu hans vegna að hafna henni.

Kærandi, sem hafi áður fengið þjónustu hjá transteymi BUGL, hafi beðið eftir því að verða lögráða til að geta farið í brjóstnám. Um leið og hann hafi orðið 18 ára hafi hann sjálfkrafa færst yfir til transteymis Landspítalans sem hafi gert beiðni fyrir hann í brjóstnám þann 24. apríl 2024 vegna kynama hans, sem hafi hamlað þátttöku í daglegu lífi. Transteymið hafi metið það sem svo að þessi aðgerð myndi verulega bæta lífsgæði og hafa jákvæð áhrif á geðheilsu hans.

Í kjölfar beiðninnar frá transteyminu hafi kærandi fengið tíma hjá B lýtalækni þann 16. september 2024 og hafi borgað 750.000 kr. fyrir aðgerðina þar sem samningar hafi virst skyndilega ekki vera til staðar. B hafi þó nefnt að allar líkur væru á því að kærandi gæti fengið aðgerðina niðurgreidda eftir á.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í kjölfar aðgerðarinnar samkvæmt leiðbeiningum áðurnefnds læknis í góðri trú um að fá hluta hennar greiddan hjá Sjúkratrygginga Íslands sem hafi endað með umræddri synjun. Það hafi komið kæranda í opna skjöldu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttökunni, einkum þar sem hann hafi fylgt leiðbeiningum læknisins til hlítar. Jafnframt hafi kærandi vitað af öðrum transmanni sem aðeins fjórum dögum áður hefði fengið sömu aðgerð niðurgreidda af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hjá B með tilvísun frá transteyminu.

Móðir kæranda og kærandi hafi hringt ótal sinnum í kjölfar beiðni um endurgreiðslu í Sjúkratryggingar Íslands bæði til að ýta á eftir málinu og fá skýringar, en það hafi tekið um sjö mánuði að fá formlegt svar frá Sjúkratryggingum Íslands. Upplýsingarnar sem hafi fengist frá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið misvísandi og mál kæranda hafi virst hafa týnst í kerfinu á einhverjum tímapunkti þar sem erfitt hafi reynst að finna umsókn kæranda.

Kærandi byggir á því að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir reglugerð nr. 722/2009 þar sem aðgerðin hafi verið lífsnauðsynleg vegna kynama kæranda og aðgerðin uppfylli þar með skilyrði reglugerðarinnar.

Kærandi vísi til laga nr. 80/2019 um kynrænt sjálfræði um að lögin eigi að tryggja aðgengi meðal annars transkarla að heilbrigðiskerfinu og telji kærandi að hér sé einnig um að ræða aðgengi óháð efnahag. Nánar tiltekið komi fram í 3. mgr. 8. gr. laganna að sérhver einstaklingur eigi rétt á heilbrigðisþjónustu í samræmi við kyneinkenni sín, óháð skráningu kyns. Þá sé markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að tryggja sjúkratryggðum, meðal annars kæranda, aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur viðeigandi lög.

Kærandi telji það skerða verulega aðgengi transmanna að réttindum sínum samkvæmt framangreindum lögum taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í greiðslu vegna slíkra aðgerða og það megi jafna til mismununar.

Kærandi telji að hann eigi ekki að bera hallann af því að ekki hafi legið fyrir samningur í þessari viku milli læknisins og Sjúkratrygginga Íslands, enda verulega íþyngjandi ákvörðun að bera allan kostnað af aðgerðinni og vísi hann til meðalhófsreglunnar í því samhengi, sbr. 1. mgr. 12. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Kærandi vísi til þess að hvorki í lögum nr. 80/2019 sjálfum né lögskýringargögnum þeirra komi neitt fram sem bendi til þess að ætlunin hafi verið að skerða réttindi þeirra sem lögin taki til. Fyrir lögfestingu hafi lög nr. 57/2012 um réttarstöðu einstaklinga með kynáttunarvanda verið í gildi og samkvæmt lögskýringargögnum með þeim hafi brjóstnám transkarla verið þeim að kostnaðarlausu þar sem Landspítali hafi veitt undanþágu vegna þeirrar aðgerðar, samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009.

Í ljósi framangreinds telji kærandi að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir og uppfylli skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 og hann eigi þar af leiðandi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brjóstnámsaðgerðar hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í aðgerð vegna brjóstnáms. Umsókninni hafi verið hafnað með bréfi, dags. 5. maí 2025, á þeim grundvelli að reglugerð nr. 772/2009 heimilaði ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 772/2009 taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í tilgreindum tegundum lýtalækninga. Þar segi:

„Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segi svo í 1. og 2. mgr.:

„Sjúkratryggingar taka ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerð þessari, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.“

Aðgerð vegna brjóstnáms transmanna sé ekki tilgreint í fylgiskjali með reglugerð nr. 772/2009. Í ljósi þess falli málið utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands með vísan til 3. gr reglugerðarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að því miður hefur kærandi ekki fengið nægilega skýrar upplýsingar frá aðgerðarlækni um greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku í umræddri aðgerð, þar sem hún falli hvorki undir reglugerð um lýtalækningar né hafi verið samið um hana í samningum við sérgreinalækna. Umræddar aðgerðir hafi almennt verið framkvæmdar á Landspítala sem sjúkrahúsaðgerðir, en svo hafi ekki verið í þessu tilviki.

Vegna athugasemdar í kæru um greiðsluþátttöku í brjóstnámi annarra einstaklinga þá hafi Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í brjóstnámsaðgerðum almennt til skoðunar.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. maí 2025 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar vegna brjóstnáms.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í 1. og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Forsenda þess að greiðsluþátttaka sé heimil vegna aðgerða sem framkvæmdar eru hjá sérgreinalæknum er að Sjúkratryggingar Íslands hafi samið um þær aðgerðir sem tilgreindar eru í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er ekki að finna gjaldlið fyrir aðgerð vegna brottnáms brjósts vegna annarra ástæða en þeirra sem tengjast aukabrjósti eða hlutræns fylgikvilla brjóstgervis og ígræðis. Af þeirri ástæðu er ekki heimild til greiðsluþátttöku í aðgerðinni á grundvelli 3. gr. reglugerðarinnar. Þá kemur 4. gr. reglugerðarinnar ekki til skoðunar þar sem ekki var sótt um undanþágu til greiðsluþátttöku áður en aðgerð var framkvæmd. Að mati úrskurðarnefndarinnar felst ekki í þessu brot gegn meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. maí 2025 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson