Mál nr. 500/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 500/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. júní 2025 og 11. ágúst 2025 um að synja umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 27. apríl 2025 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. júní 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fagaðili væri ekki hlutlaus heldur skyldmenni kæranda og hún uppfyllti því ekki skilyrði 6. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með framlagningu nýrrar endurhæfingaráætlunar. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. ágúst 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera hafin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. september 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað til tveggja ákvarðana Tryggingastofnunar ríkisins þar sem umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað. Það sé mat kæranda að ákvarðanirnar hafi verið byggðar á ófullnægjandi leiðbeiningum, óskýrum og breyttum reglum, misræmi milli munnlegra og skriflegra útskýringa og ófullnægjandi mati á raunverulegum aðstæðum hennar.

Forsagan sé sú að 1. júlí 2024 hafi kærandi farið í aðgerð á mjöðm (vinstra megin) vegna meðfædds galla (dysplasia í mjöðm) og 7. apríl 2025 hafi hún farið í aðra aðgerð á mjöðm (hægra megin). Báðar þessar aðgerðir hafi verið framkvæmdar á sjúkrahúsi í B.

Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið óvinnufær í fjóra mánuði og hafi þurft endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara til þess að komast sem fyrst í vinnu á ný. Í læknisvottorði sé greint frá því að í apríl 2025 hafi kærandi haft samband við Tryggingastofnun til þess að fá upplýsingar um hvernig sótt væri um endurhæfingarlífeyri. Einnig hafi hún óskað upplýsinga um hvort X væri heimilt að sjá um endurhæfinguna, hann sé starfandi sjúkraþjálfari í C en ætlunin hafi verið að fara þangað og fá hann til að sinna viðeigandi endurhæfingu. Engar leiðbeiningar hafi komið fram um að það væri óheimilt vegna tengsla við kæranda. Í framhaldinu hafi X sent Tryggingastofnun umbeðin gögn, endurhæfingaráætlun og upplýsingar um starfsleyfi hans í C sem sjúkraþjálfari.

Kærandi hafi 3. apríl 2025 sent inn umsókn með endurhæfingaráætlun og hafi byrjað endurhæfingu samkvæmt framangreindri áætlun.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. júní 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað og tekið hafi verið fram að X teldist ekki viðeigandi fagaðili samkvæmt reglum stofnunarinnar þar sem hann væri tengdur aðili.

Kærandi hafi aftur sótt um endurhæfingarlífeyri í júlí 2025 með D sjúkraþjálfara á Íslandi og hafi fyrsti tími verið áætlaður 25. ágúst 2025. Samkvæmt áætluninni hafi markmið og tilgangur endurhæfingar verið að stuðla að starfshæfni. Skammtímamarkmiðið hafi verið að auka hreyfiferla og vöðvakraft í kringum mjaðmir og langtímamarkmiðið hafi verið að kærandi kæmist aftur til vinnu.

Í greinargerð D komi fram að kærandi sé X ára gömul með meðfædda dysplasíu á mjöðmum bilat. Þetta hafi uppgötvast vegna mikilla verkja sem hún hafi verið að glíma við í langan tíma og að lokum hafi hún verið send í myndgreiningu þar sem þetta hafi komið í ljós. Kærandi hafi 1. júlí 2024 farið í aðgerð á vinstri mjöðm í B, hún hafi þá verið að vinna sem [fulltrúi] í E. Eftir fyrri aðgerðina hafi hún byrjað að vinna eftir fjóra mánuði. Kærandi hafi farið í aðgerð á hægri mjöðm 7. apríl 2025 og hafi verið óvinnufær síðan. Hún hafi verið með verki í vinstri mjöðm og trúlega farið að vinna of snemma eftir fyrri aðgerðina að sögn læknis. Hún hafi verið í styrkjandi æfingum og teygjum eftir seinni aðgerðina. Áætluð sé endurhæfing næstu fjóra til sex mánuði til að gera hana vinnufæra á ný.

Með bréfi, dags. 11. ágúst 2025, hafi Tryggingastofnun synjað umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Fram komi að við skoðun málsins hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin. Fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda.

Kærandi mótmæli því að endurhæfingaráætlunin sé ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda hennar. Með hliðsjón af læknisvottorði sé ljóst að til þess að ná starfsgetu á ný þurfi hún að sinna endurhæfingu og að hún sé til þess fallin að flýta fyrir því að það gerist. Áætlunin sé nægilega ítarleg og vísar kærandi til jafnræðis í afgreiðslu sambærilegra mála undanfarin ár. Ljóst sé að endurhæfing geti í nútíma samfélagi verið útfærð á fullnægjandi hátt þrátt fyrir að viðkomandi mæti ekki á staðinn.

Í svari Tryggingastofnunar segi: „Óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið er á heilsufarsvanda vart hafin.“ Því sé mótmælt að það sé á einhvern hátt óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað og endurhæfing hafi verið hafin samkvæmt leiðsögn X og ætlunin sé að D muni taka við.

Það verði að telja að ósamræmi í leiðbeiningum Tryggingastofnunar hafi haft veruleg áhrif á möguleika kæranda til þess að hljóta endurhæfingarlífeyri, slíkt verði að túlka henni í vil. Nefna megi að aldrei í samskiptum við starfsmenn Tryggingastofnunar hafi komið fram að X mætti ekki sjá um endurhæfinguna. Þá hafi í synjunarbréfum aldrei verið nefnt sem ástæða fyrir synjun að dvöl hennar erlendis hafi útilokað rétt hennar til endurhæfingarlífeyris. Hér sé rétt að geta þess að í samtali D sjúkraþjálfara við starfsmann Tryggingastofnunar, hafi komið fram að kærandi fengi ekki endurhæfingarlífeyrir vegna þess að hún væri stödd erlendis og að „heimaprógram“ hjá sjúkraþjálfara myndi ekki duga, skilyrði væri að mæta tvisvar til þrisvar sinnum í viku í meðferð. Þá hafi einnig komið fram að Tryggingastofnun hafi hert mikið reglurnar og að þeir sem séu í endurhæfingu megi ekki fara til útlanda.

Rétt sé að árétta að með því að upplýsa kæranda aldrei um þetta hafi Tryggingastofnun brugðist leiðbeiningaskyldu sinni þannig að það hafi haft áhrif á möguleika hennar til þess að fá endurhæfingalífeyri. Til dæmis varðandi heimild til að vera í endurhæfingu hjá X erlendis en það hafi ekki komið í ljós fyrr en síðar að óheimilt væri að hann sæi um slíkt.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að Tryggingastofnun hafi brugðist leiðbeiningaskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, í báðum þeim tilvikum sem kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með þeim afleiðingum að þeim hafi báðum verið synjað.

Þá virðist vera ósamræmi milli munnlegra og skriflegra ástæðna synjunar. Í synjunarbréfunum sé aðallega nefnt atriði um fagaðila og ítarleika áætlunar, en símtal sjúkraþjálfara við starfsmann Tryggingastofnunar sýni að meginástæða í seinna skiptið hafi verið dvöl hennar erlendis.

Það sé rangt að virk endurhæfing hafi ekki átt sér stað. Kærandi hafi verið í skipulögðu endurhæfingarprógrammi eftir fyrirmælum sjúkraþjálfara, þótt formlegar mætingar á Íslandi hafi ekki hafist fyrr en 25. ágúst 2025. Þetta uppfylli markmið endurhæfingarlífeyris að auka starfshæfni til endurkomu á vinnumarkað. Þá sé rétt að benda á að þessi málsmeðferð hafi valdið því að kærandi hafi verið tekjulaus í meira en fjóra mánuði sem hefði mátt koma í veg fyrir með réttum upplýsingum frá Tryggingastofnun.

Þess sé óskað að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar og að fallist verði á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri frá apríl 2025, með hliðsjón af raunverulegri þátttöku í endurhæfingu, ófullnægjandi leiðbeiningum starfsmanna Tryggingastofnunar, og misræmis milli munnlegs og skriflegs rökstuðnings sem telja verði brot á jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Tekið sé fram að kærandi hafi þegar tryggt sér starf og muni hefja vinnu í september 2025, sem sýni að endurhæfingin hafi náð markmiði sínu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um endurhæfingarlífeyri, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. ágúst 2025, á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar [nr. 100/2007] við framkvæmd laganna. Í 32. gr. laga um almannatryggingar, sem sé í IV. kafla A, segi eftirfarandi:

„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Kærandi sé X ára kona, sem hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 27. apríl 2025. Í sjúkrasögu læknisvottorðs segi:

„X ára hraust kvk. með meðfædda dysplasiu á mjöðm [Q65.8). Aðgerð vinstra megin í fyrra en nú fyrirhuguð eins aðgerð hægra megin. Klárað sjúkradagpeninga í fyrra eftir aðgerð. Fyrirhugað að hún verði frá vinnu í 4 mánuði í kjölfar aðgerðar sem framkvæmd verður í B.“ Varðandi tillögu um meðferð segi: „Verður í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara 6 vikum eftir aðgerð.

Endurhæfing eftir aðgerð í höndum skurðlækna en kemur til með að sinna daglegri endurhæfingu.“

Kærandi hafi fyrst skilað inn endurhæfingaráætlun, dags. 4. maí 2025, sem hafi gert ráð fyrir eftirfarandi endurhæfingu í C frá maí til 1. september 2025:

„a) Sjúkraþjálfun 1-2x í viku, með áherslu á að endurheimta fyrri virkni i hægri mjöðm og allt sem það innifelur (hreyfigetu, styrk, úthald, stöðugleika, jafnvægi).

b) Daglega heimaæfingar.

c) Regluleg endurmat á ástandi og framvindu með sjúkraþjálfara.“

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 24. júní 2025, á eftirfarandi forsendu: „Tryggingastofnun gerir þá kröfu að endurhæfingaráætlun sé útbúin af hlutlausum fagaðila svo hlutlægni sé gætt við umsjón endurhæfingarinnar. Þar sem upplýsingar liggja fyrir um að fagaðilinn í þessu tilfelli sé ekki hlutlaus, heldur skyldmenni umsækjanda, uppfyllir umsækjandi ekki skilyrði 6. gr reglugerðar nr. 661/2020.“

Kærandi hafi skilað inn annarri endurhæfingaráætlun 25. júní 2025. Endurhæfingu sé þar lýst á eftirfarandi hátt: „Byrjaði í endurhæfingu strax eftir fyrri aðgerðina en fór svo til vinnu eftir 4 mánuði. Fer í seinni aðgerð 7 apríl 2025 og hefur verið í endurhæfingu síðan áætlað er að hún sinni endurhæfingu með æfingum og teygjum 3-4 sinnum í viku í 30-40 mín í senn og endurhæfing standi í 4-6 mánuði eftir seinni aðgerðina á hægri mjöðm eða til loka október 2025.“ Upphaf endurhæfingartímabils sé sagt vera 1. apríl 2025 og lok tímabilsins 1. nóvember 2025.

Kæranda hafi verið synjað að nýju á eftirfarandi ástæðu:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið er á heilsufarsvanda vart hafin.

Umsækjandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Frekari skýring á synjun hafi verið fengin frá endurhæfingarsviði Tryggingastofnunar og verði hún nú rakin.

Fram komi í læknisvottorði, dags. 17. mars 2025, að vandi kærandi sé „aðrar meðfæddar aflaganir á mjöðm“. Auk þess komi fram að hún sé X ára [nú X] hraust kona með meðfædda dysplasiu á mjöðm. Hún hafi farið í aðgerð vinstra megin á mjöðm í fyrra en nú sé fyrirhuguð eins aðgerð hægra megin.

Í endurhæfingaráætlun komi fram að kærandi hafi byrjað í endurhæfingu strax eftir fyrri aðgerð en hafi svo farið til vinnu eftir fjóra mánuði. Seinni aðgerðin hafi verið framkvæmd 7. apríl 2025 og hafi kærandi sinnt endurhæfingu síðan. Áætlað sé að hún sinni endurhæfingu með æfingum og teygjum þrisvar til fjórum sinnum í viku og að endurhæfing standi í fjóra til sex mánuði eftir seinni aðgerðina á hægri mjöðm eða til loka október 2025.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 13. júlí 2025, komi m.a. fram að sjúkraþjálfari hafi látið hana fá æfingaráætlun og að þær yrðu í símasambandi/fjarþjálfun til að fylgjast með hvernig gengi og hafi sjúkraþjálfari ráðlagt henni að byrja ekki á virkum æfingum fyrr en sex vikum eftir aðgerð eða 19. maí 2025. Kærandi hafi mætt til sjúkraþjálfara 25. júní 2025 og hafi þá verið búin að fylgja æfingaráætlun og gerð hafi verið smávægileg stignun á þeirri áætlun. Kærandi hafi næst átt bókaðan tíma 26. ágúst 2025 þegar hún hafi komið aftur frá F og sjúkraþjálfari hafi farið í sumarfrí á tímabilinu. Dagsetningarnar sem sjúkraþjálfari hafi verið í símasambandi við umsækjanda hafi verið 4. og 20. júní 2025. Ekki hafi verið rukkað fyrir tíma til Sjúkratrygginga Íslands fyrir þau samtöl.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Taka skuli mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun sé byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Ekki verði séð hvernig þau endurhæfingarúrræði sem lagt hafi verið upp með í endurhæfingaráætlun komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað eins og lög og reglur um endurhæfingarlífeyri áskilji, þar sem endurhæfing hafi vart verið talin hafin, enda sjúkraþjálfun aðallega stunduð símleiðis og hafi aðallega farið fram á eigin vegum. Að auki hafi ekki verið fyrirhugaðar reglulegar mætingar til sjúkraþjálfara.

Það sé mat Tryggingastofnunar, byggt á framangreindum rökum, að ekki séu rök fyrir að meta umbeðið endurhæfingartímabil sem fullnægjandi grundvöll endurhæfingarlífeyris, þar sem endurhæfing kæranda á tímabilinu hafi ekki verið talin nægilega markviss og hafi ekki verið nægilega til þess fallin að stuðla að aukinni starfshæfni.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 11. ágúst 2025 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Um umsjónaraðila segir í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Endurhæfingaráætlun skal unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni.

Þrátt fyrir 1. mgr. getur endurhæfingaráætlun einnig verið unnin af fagaðila sem er viðurkenndur á sviði atvinnutengdrar starfsendurhæfingar samkvæmt samningum starfsendurhæfingarsjóða við ráðherra skv. 9. gr. laga nr. 60/2012, um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða.

Starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili skv. 2. mgr., skal hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun metur hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð G, dags. 17. mars 2025, þar sem fram kemur sjúkdómsgreiningin „Aðrar meðfæddar aflaganir á mjöðm“ Um sjúkrasögu segir:

„X ára hraust kvk með meðfædda dysplasiu á mjöðm. Aðgerð vinstra megin í fyrra en nú fyrirhuguð eins aðgerð hægra megin. Klárað sjúkradagpeninga í fyrra eftir aðgerð. Fyrirhugað að hún verði frá vinnu í 4 mánuði í kjölfar aðgerðar sem framkvæmd verður í B.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Engin til að byrja með.

Framtíðar vinnufærni: Vonast er eftir fullum bata í kjölfar og þá óskertri vinnufærni.

Samantekt: X ára hraust kvk sem er á leið í aðgerð vegna meðfædds galla á mjaðmarlið. Hefur klárað sjúkradagpeninga eftir eins aðgerð í fyrra.”

Í tillögu að meðferð sem er áætlað að standi yfir í fjóra mánuði segir:

„Verður í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara 6 vikum eftir aðgerð. Endurhæfing eftir aðgerð í höndum skurðlækna en kemur til með að sinna daglegri endurhæfingu.“

Einnig liggur fyrir bréf D sjúkraþjálfara, dags. 13. júlí 2025, þar segir:

„A fer í mjaðmaraðgerð vegna meðfædds galla, dysplasiu, fyrri aðgerð gerð 1.júlí 2024 og núna seinni aðgerð 7. apríl 2025. Aðgerðir framkvæmdar í B. Svo málið sé útskýrt þá hafði A samband við mig símleiðis stuttu eftir seinni aðgerðina sagði mér að X væri sjúkraþjálfari en ég taldi það ekki heppilegt að hann myndi vera endurhæfingaraðili hennar þar sem trúlega þyrfti að vera hlutlaus fagaðili sem sæi um þetta, en hún vildi þó á það reyna. Hún sagði mér jafnframt að hún væri að fara til F 20.maí. Ég lét hana hafa æfingarprógram en sagði henni jafnframt að við myndum vera í símasambandi/fjarþjálfun og sjá hvernig gengi. Hún sagði mér einnig að hún væri enn með verki í vinstri mjöðminni(aðgerð 1/7 2024), ég ráðlagði henni því að reyna að gera einhverjar æfingar í upphafi en hún mætti ekki byrja í aktífum æfingum fyrr en 6 vikum eftir aðgerð eða 19.maí. A kom svo til mín 25. júni sl. Þá var hún enn með töluverða verki í hægri mjöðminni en allt leit vel út, var búin að fylgja æfingarprógramminu og gerðum við smávægilega stignun í prógrammið. Hún á bókaðan tíma hjá mér næst þriðjudaginn 26.ágúst 2025 þegar hún kemur aftur frá F, ég fer einnig í sumarfrí á þessu tímabili. Dagsetningar sem við vorum í símasambandi voru 4. júní og 20. júní. Ég rukkaði enga tíma til SÍ fyrir þau samtöl.

Þannig að endurhæfingartímabil A er frá 1.apríl 2025 og ég myndi telja að hún muni vera orðin fullvinnufær 1.nóvember. Áætla endurhæfingartímabil A að vera 6 mánuðir með tilliti til þess að hún er enn að jafna sig eftir fyrri aðgerðina.“

Endurhæfingaráætlun D, dags. 25. júní 2025, vegna tímabilsins 1. apríl 2025 til 1. nóvember 2025, er svohljóðandi:

„Byrjaði í endurhæfingu strax eftir fyrri aðgerðina en fór svo til vinnu eftir 4 mánuði. Fer í seinni aðgerð 7 apríl 2025 og hefur verið í endurhæfingu síðan áætlað er að hún sinni endurhæfingu með æfingum og teygjum 3-4 sinnum í viku í 30-40 mín í senn og endurhæfing standi í 4-6 mánuði eftir seinni aðgerðina á hægri mjöðm eða til loka október 2025.“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun H sjúkraþjálfara, dags. 27. apríl 2025, vegna tímabilsins 20. maí til 1. september 2025. Þar segir um endurhæfingaráætlun:

„*Endurhæfingin mun fara fram í C í stafsaðstöðunni minni hjá I

*Sjúkraþjálfun 1-2x í viku, með áherslu á að endurheimta fyrri virkni í hægri mjöðm og allt sem það innifelur (hreyfigetu, styrk, úthald, stöðugleika, jafnvægi)

*Daglegar heimaæfingar

*Regluleg endurmat á ástandi og framvindu með sjúkraþjálfara

Áætlað er að endurhæfing undir minni umsjón standi frá maí 2025 til 1. sept 2025

ATH öll mín vinna verður án endurgjalds:“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun, dags. 24. júní 2025, segir að Tryggingastofnun geri þá kröfu að endurhæfingaráætlun sé útbúin af hlutlausum fagaðila svo hlutlægni sé gætt við umsjón endurhæfingarinnar. Þar sem upplýsingar liggi fyrir um að fagaðilinn í þessu tilfelli væri ekki hlutlaus heldur skyldmenni kæranda uppfylli hún ekki skilyrði 6. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Í kærðri ákvörðun, dags. 11. ágúst 2025, segir að endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsuvanda vart vera hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt 6. gr. reglugerðar skal endurhæfingaráætlun unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila og Tryggingastofnun metur hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni. Óumdeilt er að endurhæfingaráætlun, dags. 27. apríl 2025, var unnin af […] kæranda. Úrskurðarnefndin telur að […] kæranda hafi ekki verið viðeigandi aðili til að hafa umsjón með endurhæfingu kæranda vegna skyldleika þeirra.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun D sjúkraþjálfara felst endurhæfing kæranda í að gera æfingar og teygjur þrisvar til fjórum sinnum í viku í 30 til 40 mínútur í senn og að endurhæfing muni standa í fjóra til sex mánuði eftir seinni aðgerðina á hægri mjöðm eða til loka október 2025. Þá kemur fram að um væri að ræða fjarþjálfun og símasamband og að kærandi hafi verið í símasambandi 4. og 20. júní 2025.

Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé ekki nægjanlega markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun hafi brugðist leiðbeiningaskyldu sinni samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í samskiptum kæranda við starfsmenn Tryggingastofnunar hafi þannig aldrei komið fram að X mætti ekki sjá um endurhæfinguna. Þá hafi í synjunarbréfum aldrei verið nefnt sem ástæða fyrir synjun að dvöl hennar erlendis hafi útilokað rétt hennar til endurhæfingarlífeyris.

Í 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga segir að stjórnvald skuli veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerti starfssvið þess. Úrskurðarnefndin fellst á að tilefni hafi verið til að leiðbeina kæranda um að ekki væri heppilegt að X myndi hafa umsjón með endurhæfingu hennar þegar hún óskaði eftir upplýsingum um það með tölvupóstum 9. og 23. apríl 2025. Skortur á leiðbeiningum hefur þó ekki áhrif á niðurstöðu málsins, enda hefur kærandi nú lagt fram nýja endurhæfingaráætlun og uppfyllir enn ekki skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris.  

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. júní 2025 og 11. ágúst 2025 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris eru því staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir