Mál nr. 546/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 546/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. ágúst 2025 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2024 til 30. júní 2025. Með umsókn, móttekinni 6. júní 2025 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. ágúst 2025, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. október 2023 til 31. desember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2025. Með bréfi, 2. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. september 2025. Athugasemdir og gögn bárust frá kæranda 24. september 2025 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um afturvirkan endurhæfingarlífeyri en einungis hluti umbeðins tímabils hafi verið samþykktur. Rökstuðningurinn hafi verið sá að hún hefði ekki verið í virkri endurhæfingu í byrjun umbeðins tímabils, þ.e. 1. ágúst til 30. desember 2023, en hvorki hafi verið breyting á endurhæfingunni í byrjun né í lok tímabilsins. Kærandi hafi lagt fram fullt af gögnum sem sýni fram á það. Kærandi hafi byrjað í fjarnámi, verið hjá kírópraktor ásamt því að hafa verið með stuðning frá heimilislækni og því sé þessi ákvörðun afar ósanngjörn og standist ekki. Kærandi viti ekki hvaða gögn vanti og óski eftir að hún verði upplýst ef hún þurfi leggja eitthvað fram.

Í athugasemdum kæranda frá 24. september 2025, kemur fram sú krafa að úrskurðarnefndin ógildi ákvörðun Tryggingastofnunar að hluta og viðurkenni rétt hennar til endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst  til 30. september 2023, í samræmi við umsókn og lögbundinn rétt.

Rökstuðningur kæranda sé í fyrsta lagi sá að það komi skýrt fram í læknisvottorði, dags. 20. janúar 2025, að endurhæfing hafi farið fram frá 1. ágúst 2023 og undir eftirliti heimilislæknis. Þetta tímabil hafi verið hluti af samþykktri endurhæfingaráætlun.

Í öðru lagi liggi fyrir staðfesting frá B, dags. 31. janúar 2024, þar sem fram komi að kærandi hafi stundað nám frá 14. ágúst til 31. desember 2023 og hafi lokið 12 einingum. Nám hafi verið hluti af endurhæfingaráætlun hennar.

Í þriðja lagi þá sé endurhæfingaráætlunin byggð á þverfaglegu starfi, þar með talið námi í B, viðtölum og meðferðum.

Í fjórða lagi sé ósamræmi í úrskurði Tryggingastofnunar, en þar sé einungis tekið mið af tímabilinu frá 1. október 2023, en ekkert í gögnum málsins styðji að endurhæfing hafi ekki verið hafin í ágúst og september. Þvert á móti sýni öll gögn að endurhæfing hafi verið hafin 1. ágúst 2023.

Í fimmta lagi komi fram í lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir skuli greiddur þegar umsækjandi taki þátt í samþykktri endurhæfingu. Þessi skilyrði hafi verið uppfyllt frá 1. ágúst 2023.

Með vísan til framangreinds sé ljóst að Tryggingastofnun hafi ranglega skert rétt kæranda með því að hafna greiðslum fyrir ágúst og september 2023. Kærandi fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar verði leiðrétt þannig að endurhæfingarlífeyrir verði greiddur fyrir allt tímabilið 1. ágúst til 31. desember 2023.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi fram að málið varði ákvörðun Tryggingastofnunar frá 28. ágúst 2025 þar sem endurhæfingartímabil kæranda hafi verið ákveðið afturvirkt frá 1. október 2023 til 31. desember 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi fyrir 1. september 2023 uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. þágildandi laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem sagði að skilyrði fyrir greiðslum væri m.a. að umsækjandi tæki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teldist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kveðið hafi verið á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð og þar hafi sagt:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. hafi verið að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hafi verið fjallað í reglugerð nr. 661/2020, þar sem sagði til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar hafi verið fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá hafi verið tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir gætu verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. hafi komið fram að Tryggingastofnun skyldi hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinnti endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun væri framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum væru að öðru leyti uppfyllt.

Í 32. gr. þágildandi almannatryggingalaga, hafi m.a. verið kveðið á um upphaf greiðsluréttar. Þar hafi sagt í 1. mgr. að réttur til greiðslna samkvæmt lögunum hafi stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2023 með umsókn, dags. 26. nóvember 2023. Kærandi hafi fyrst fengið endurhæfingartímabil samþykkt frá 1. janúar 2024 til 30. júní 2025. Ekki hafi þótt rök fyrir að samþykkja endurhæfingartímabil lengra aftur þar sem ekki hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun fyrir það tímabil og óljóst hafi verið hvort virk endurhæfing hefði verið í gangi á tímabilinu. Kærandi hafi með umsókn, dags. 6. júní 2025, sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2023 til 31. desember 2023. Umsóknin hafi verið samþykkt að hluta með bréfi, dags. 28. ágúst 2025, þar sem skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi einungis verið talin uppfyllt frá 1. október 2023 til 31. desember 2023. Ekki hafi þótt rök fyrir að samþykkja greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2023 til 30. september 2023 þar sem óljóst væri hvort virk endurhæfing hafi verið í gangi á tímabilinu.

Kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við mat á umsókn kæranda þann 28. ágúst 2025 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. júní 2025, læknisvottorð, dags. 20. janúar 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 18. desember 2023 til 30. júní 2025, og greinargerð endurhæfingaraðila, móttekin 15. júlí 2025.

Í umsókn um endurhæfingarlífeyri komi fram að sótt sé um frá 1. ágúst [2023]. Því til stuðnings hafi kærandi vísað til heimilislæknis sem hafi haldið utan um endurhæfingu hennar á umdeildu tímabili.

Í læknisvottorði C, dags. 20. janúar 2025, segi að kærandi sé greind með þunglyndi (e. depressive episode) (F32.9), og spennuhöfuðverk (e. tension headache) (G44.2).

Af vottorðinu megi leiða að kærandi hafi frá 1. ágúst 2023 verið í endurhæfingu undir stjórn C. Þá segi að endurhæfingin hafi falist í meðferð hjá heimilislækni og kírópraktor, námi við C og viðtölum á HL.

Í endurhæfingaráætlun D, ráðgjafa hjá VIRK, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, og hafi legið fyrir við samþykkt Tryggingastofnunar, dags. 28. ágúst 2025, komi fram að tímabil virknieflandi aðgerða eða starfsendurhæfingar hafi hafist 18. desember 2023.

Í greinargerð endurhæfingaraðila segi að kærandi hafi fyrst mætt til sjúkraþjálfara 20. september 2023 og að áætlað hafi verið að hún myndi mæta einu sinni í viku næstu þrjá mánuði.

Í staðfestingu frá kírópraktor á mætingu kæranda, sótt 4. mars 2025, segi að hún hafi mætt til kírópraktors í september 2023.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins. Þá sé helst skoðað hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfing sú sem sé reynd sé virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun vilji undirstrika að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 hafi tekið mið af því tímabili sem viðkomandi hafi tekið þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skyldi endurhæfingaráætlunin miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Endurhæfingarlífeyrir sé samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til þess að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að kærandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Óvinnufærni eða sjúkdómsmeðferð veiti þannig ekki ein og sér rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fyrir 1. október 2023 þar sem virk starfsendurhæfing kæranda taldist vart hafa verið vera í gangi á tímabilinu fram að því, þ.e. í ágúst mánuði 2023. Óljósar upplýsingar um viðtöl og meðferð hjá heimilislækni, tíma hjá kírópraktor og nám sé ekki endurhæfing með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar, heldur einungis stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar, enda sé hún hvorki nægilega umfangsmikil eða markviss og hafi ekki tekið á heildarvanda kæranda.

Endurhæfingaráætlun hafi því ekki þótt nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað en viðtöl hjá heimilislækni ein og sér teljist ekki nógu umfangsmikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað, sérstaklega í ljósi þess heilsufarsvanda sem hún glími við. Virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda hafi því vart hafa verið talin í gangi fyrir september 2023, enda hafi meðferð kæranda hjá kírópraktor hafist í september 2023 samkvæmt upplýsingum í staðfestingu á mætingu frá kírópraktor. Einnig miðist markhæfni starfsendurhæfingar við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og t.d. framfærslu kæranda, vilja hennar til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Bið eftir endurhæfingarúrræðum hafi ekki verið talin réttlæta veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt þágildandi lögum. Greiðslur hafi þar af leiðandi verið reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur hafi verið fyrir hendi, þ.e. 1. október 2023.

Tryggingastofnun telji það því vera í fullu samræmi við gögn málsins að samþykkja umsókn kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. október 2023 þar sem mat stofnunarinnar sé að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss fyrir þann tímapunkt þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi gert kröfu um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Sé þá einnig horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, þeirra endurhæfingarúrræða sem séu möguleg og þess árangurs sem þau meðferðarúrræði gætu skilað. Kærandi hafi því ekki uppfyllt fyrir þann tímapunkt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð.

Að öllu samanlögðu gefi fyrirliggjandi gögn ekki tilefni til að ætla að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 7. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð, þess efnis að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði, fyrir september 2023.

Í ljósi alls framangreinds sé það því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að samþykkja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2023 hafi verið rétt í ljósi þess að kærandi virtist ekki uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrr en í september 2023. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. ágúst 2025, þess efnis að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest fyrir nefndinni.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst 2023 til 30. september 2023, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í . mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði B, dags. 20. janúar 2025, eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Þunglyndi 

Tension headache“

Í tillögu að meðferð segir:

„1. Hja´heimilislækni2. C-nám-[…]. Kiropraktor 4. Viðtöl HL.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Frá 1/8 2023- þar til Virk tók yfir“

Í yfirliti frá E, dags. 4. mars 2025, vegna tímabilsins 25. september 2023 til 9. júlí 2024, kemur fram að kærandi hafi tvisvar mætt til kírópraktors í september 2023.

Í staðfestingu frá C, dags. 31. janúar 2024, kemur fram að kærandi hafi stundað nám á haustönn 2023 frá 14. ágúst til 31. desember 2023.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. ágúst 2023 til 30. september 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. október 2023, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að meðferð hófst hjá kírópraktor í september 2023.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi ekki byrjað í virkri endurhæfingu fyrr en í september 2023. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. október 2023, sbr. þágildandi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir