Mál nr. 366/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 366/2025

Fimmtudaginn 11. desember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 5. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. apríl 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 17. desember 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í Ungverjalandi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. apríl 2025, var synjað um greiðsluþátttöku með þeim rökum að minna en sex á væru liðin frá því að greitt hefði verið fyrir munngervi á sama svæði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júní 2025. Með bréfi, dags. 19. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. júlí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2025. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dags. 7. ágúst 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands um þann gjaldlið sem samþykkt hafi verið að greiða kæranda fyrir. Einnig var óskað afstöðu stofnunarinnar til þess sem fram komi í kæru. Umbeðnar upplýsingar bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. nóvember 2025. Þær voru sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hennar verði endurskoðuð og hann fái endurgreiðslu af varanlegum gómum/tönnum, ekki einungis bráðabirgðagómum, og í versta falli að bráðabirgðasáragómar yrðu dregnir frá.

Í kæru greinir kærandi frá því að óskað hafi verið eftir kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga samkvæmt lögum nr. 112/2018 um sjúkratryggingar. Sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við heilbrú á tannplanta í efri góm og neðri góm auk íhluta, máttöku og frágangs heilbrúar, auk deyfinga og bitskinnu í neðri góm. Meðferð hafi farið fram í B í desember 2024.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt ákvæðum 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og samningi um tannlækningar greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir heilgóma/plantagóma séu minna en sex ár liðin frá því að munngervi hafi verið greitt fyrir sama svæði munns. Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá greiði Sjúkratryggingar Íslands samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna sáragóms í efri góm og neðri góm, 2 implöntum og úrdrætti sem kærandi hafi farið í, í apríl 2024 og því sé ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta efri og neðri góm auk íhluta og tanngervismeðferðar, þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að greitt hafi verið fyrir munngervi á sama svæði. Ekki sé vitað hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi horft fram hjá því að í apríl 2024 hafi kærandi fengið bráðabirgðasáragóm í efri og neðri góm, sem ekki sé ætlað að endast í 6 ár heldur séu bráðabirgðagómar, eins og nafnið gefi til kynna, aðeins notaður til bráðabirgða þar til hægt sé að setja upp varanlega efri og neðri góma.

Kærandi hafi fengið bráðabirgðagóma í apríl 2024. Samþykkt hafi verið þátttaka almannatrygginga  síðastliðið sumar. Sjúkratryggingar Íslands álíti að þetta hafi verið varanlegir gómar. Endurgreiðsla hafi verið samþykkt fyrir um 106.000 kr. Fram komi greinilega á reikningi tannlæknis að um bráðabirgðagóma hafi verið að ræða. Setja hafi þurft upp bráðabirgðagóma meðan varanlegir gómar hafi verið í smíðum og tannholdið hafi þurft 5-6 mánuði til að gróa áður en varanlegir gómar yrðu settir upp. Kærandi hafi ekki einu sinni getað notað neðri góminn almennilega vegna þess að þegar bólgur og sár hafi verið gróin hafi gómurinn verið of stór og hafi meitt hold hans.

Kærandi hafi fengið varanlegar tennur/góma í ferð sem farin hafi verið í desember 2024 og hafi kostnaðurinn við þá verið 15.100 evrur.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru fyrri rök ítrekuð og tekið fram að bráðabirgðagómar í [apríl] 2024 hafi kostað 730 evrur, eða á gengi dagsins í dag 104.609 kr. og endurgreiðsla vegna þess í ágúst 2024 hafi verið 108.736 kr. Varanlegir gómar í desember 2024 hafi hins vegar kostað 15.100 evrur, eða á gengi dagsins í dag 2.163.830 kr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 17. desember 2024 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar sem hafi farið fram í B þann 7. nóvember 2024.  Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. apríl 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. apríl 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga samkvæmt lögum nr. 112/2008. Meðferð hafi farið fram í B þann 7. nóvember 2024. Málið hafi verið yfirfarið af tryggingatannlækni stofnunarinnar og teljist að fullu upplýst.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt ákvæðum 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og samningi um tannlækningar greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir heilgóma/plantagóma séu minna en 6 ár liðin frá því að munngervi hafi verið greitt fyrir sama svæði munns. Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiði stofnunin samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað. 

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna sáragóms í efri góm og neðri góm þann 16. apríl 2024 og því sé ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta efri og neðri góm auk íhluta og bitlögunarmeðferðar, þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að greitt hafi verið fyrir munngervi á sama svæði.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands við fyrirspurn úrskurðarnefndar kemur fram að samkvæmt gildandi gjaldskrá þegar meðferð kæranda hafi farið fram hafi gjaldskrárverð fyrir sáragóm (703) verið 192.162 kr. Á framlögðum reikningi, dags. 16. apríl 2024, sem kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands hafi upphæð fyrir sáragóm verið 365 EUR sem sé 55.006 kr. Á áðurnefndum reikningi hafi verið 180 EUR afsláttur sem hafi deilst niður á alla meðferðaliði reikningsins og hafi verðið fyrir sáragóm því farið niður í 54.368 kr. Kærandi hafi því fengið fulla greiðsluþátttöku fyrir sáragóm (703), 54.368 kr. Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki umfram það sem kærandi hafi sjálfur greitt fyrir gjaldaliðinn, þrátt fyrir að hámarksverð í gjaldskrá sé hærra.

Þegar umrædd meðferð kæranda hafi farið fram hafi verið í gildi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 8. gr. þágildandi reglugerðar hafi komið fram að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) væru minna en sex ár liðin frá því Sjúkratryggingar hafi tekið þátt kostnaði við smíði gervigóms í sama góm. 

Núgildandi reglugerð nr. 766/2024 hafi tekið gildi 1. júlí 2024. Við gildistöku nýrrar reglugerðar hafi bæst við, í 8. gr., nýr gjaldaliður, bráðabirgðagómur (705), sem sé undanskilinn áðurnefndri sex ára takmörkun 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að greiðsluþátttaka stofnunarinnar vegna meðferðar kæranda í apríl 2024 hafi verið vegna sáragóms (703), enda hafi gjaldaliðurinn bráðabirgðagómur (705) ekki verið tilkominn þegar meðferð kæranda hafi farið fram þann 16. apríl 2024.  

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Í 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um tanngervi og tannplanta og þar segir í 1. mgr.:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors blóðgóms og ein smíði bráðabirgðaparts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.

Fyrir liggur að kærandi fékk sáragóm í efri og neðri góm 16. apríl 2024. Kærandi greinir frá því að um bráðabirgðagóma hafi verið að ræða sem setja hafi þurft upp meðan varanlegir gómar hafi verið í smíðum og tannholdið hafi þarft að gróa. Hann kveðst ekki hafa getað notað neðri góminn almennilega þar sem hann hafi verið of stór og meitt hold hans eftir að bólgur og sár hafi verið gróin.

Ljóst er að frá því að kærandi hafi fengið sáragóm í apríl 2024 og þar til sótt var um heilbrú á tannplanta í desember 2024 var einungis liðið rúmlega hálft ár. Skilyrði 1. máls. 1. mgr. 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013, um að meira en sex ár séu liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gómsins, er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrir hendi séu sérstakar ástæður sem heimili undanþágu frá skilyrðinu á grundvelli 3. málsl. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að í tilviki kæranda sé ekki fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við brúarsmíði á tannplanta efri og neðri góms ásamt íhlutum og bitlögunarmeðferð.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. apríl 2025, um synjun þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson