Mál nr. 528/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 528/2025

Miðvikudaginn 21. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí 2025, um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X 2023. Tilkynning um slys, dags. 7. mars 2024, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. maí 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 2. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. september 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að slys kæranda þann X 2023 hafi orðið með þeim hætti að bifreiðinni X hafi verið ekið á mikilli ferð út úr hringtorgi við J þar sem kærandi hafi verið að fara yfir gangbraut/hraðahindrun. Til að forðast það að lenda fyrir bifreiðinni hafi kærandi fallið til jarðar. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 5. júní 2025, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka kæranda vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga. Matsmaður hafi litið til liðar VII.A.c, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfískerðingu.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar til ríkislögmanns, en með matsgerð E læknis, dags. 12. mars 2025, hafi kærandi verið metin með 8% varanleg læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Matsmaður hafi litið til liðar VII.A.c, daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð E læknis.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga. Frekar skuli taka mið af matsgerð Illuga læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 8%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 18. júní 2024, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X 2023. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 26. maí 2025 hafi kærandi verið metin til 5 stiga varanlegs miska vegna slyssins. Til grundavallar ákvörðunar stofnunarinnar hafi legið tillaga D læknis að mati. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi miski kæranda verið metinn 5 stig með hliðsjón af tillögu D læknis. Með kæru hafi fylgt nýtt gagn, þ.e. matsgerð E læknis, og samkvæmt henni hafi miski kæranda verið metinn 8 stig. Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga sé of lág og að taka eigi mið af matsgerð E við mat á miska kæranda.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í framhaldinu fjallað um það sem kemur fram í tillögu D að mati að varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss og matsgerð E, dags. 12. mars 2025. Þá segir að Sjúkratryggingar telji að forsendur mats á miska og læknisskoðanir séu um margt líkar en stofnunin telji tillögu D læknis, sem hafi verið höfð til hliðsjónar við ákvörðun Sjúkratrygginga, réttari hvað varði vísan til miskataflna örorkunefndar, þ.e. VII.A.c.1, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu, 5 stig. Það liggi fyrir að útlit griplima sé samhverft, ekki merki um aflögun, skekkju, missmíð eða vöðvarýrnun. Þá sé hreyfigeta eðlileg og allar hreyfingar í vinstri úlnlið þær sömu og hægra megin en lýst áreynsluverk.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023. Með ákvörðun, dags. 26. maí 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknisvottorði F, dags. 25. apríl 2024, segir um komu kæranda á bráðamóttöku Landspítala 27. febrúar 2023:

„ Þetta er X ára gömul kona sem var á reiðhjóli í dag er annar einstaklingur sem var að keyra bíl og á tiltölulega mikilli ferð með þeim afleiðingum að hún þurfi að hemla og datt þá af hjólinu. Féll þá fram fyrir sig og hlaut við það verk í vinstri handlegg, sérstaklega yfir úlnliðssvæði og yfir höndina. Einnig yfir brjóstkassa og finnst vont að anda djúpt inn. Var með hjálm og það sást á hjálminum.

Skoðun:

- Hún er ekki bráðveikindaleg, ber sig vel.

Brjóstkassi: Er með þreifieymsli diffust yfir brjóstkassanum, sérstaklega vinstra megin, annars vegar yfir axillarsvæði og svo anteriort yfir brjóstkassa. Ekki bundið neinu ákveðnu rifbeini. Væg eymsli einnig yfir sternal svæði. Hún gengur hér sjálf um óstudd.

Rannsóknir

- Röntgen vinstrl úlnliður og hönd:

Það er hak í cortex os hamatum lateralt og því grunur um brot þar. Ekki að sjá brot í handarbeinum öðrum eða í miðhandarbeinum.

Ekki brot í úlnlið.

Greiningar:

- Fracture other carpal bone(s), S62.1

Álit og áætlun:

-Reynist vera með brot yfir os hamatum. Fæ þess vegna bæklunarlækna til að skoða þessar myndir einnig m.t.t. ráðleggingar varðandi frekar meðferð. Þeir ráðleggja U-spelku sem við setjum hana í. Hún kemur síðan í endurkomu eftir 10 daga. Útsk. heim með almennar ráðleggingar, afþakkar frekari verkjalyf.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Skoðun beinist að vinstri úlnlið. Ekki er að sjá neina aflögun eða missmíð. Kraftur í vinstri hendi er vægt skertur. Allar hreyfingar í vinstri úlnlið eru hinar sömu og hægra megin. Það eru væg eymsli við þreifingu yfir sjálfu króksbeininu.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á hendur.

Í ofangreindu slysi hlaut hann brotáverka á vinstra krókbein.

Meðferð hefur verið fólgin í gipsspelku og sjúkraþjálfun.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru skerðing á ýmsum athöfnum daglegs lífs eins og talið er hér að framan.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.c.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð E, dags. 12. mars 2025, segir svo um skoðun á matsfundi þann 14. nóvember 2024:

„Tjónþoli gengur inn ganginn að stofu undirritaðs án aðstoðar. Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er róleg, yfirveguð og gefur skýr og greinargóð svör við spurningum sem lagðar eru fyrir hana. Vegna einkenna tjónþola og í ljósi kvartana hennar þá einskorðast líkamsskoðun við griplimi.

Neitar hún einkennum frá thorax og kveðst vera búin að ná sér af einkennum þaðan eftir slysið.

Við skoðun á griplimum er útlit samhverft og ekki merki um aflögun, skekkju né vöðvarýrnun. Við skoðun á olnboga er hreyfigeta eðlileg, verkjalaus og samhverf á milli vinstri og hægri hliðar.

Við skoðun á úlnlið er hreyfigeta eðlilega en verkur ulnart í vöðvahluta við snúningshreyfingar. Þreifieymsli eru yfir brotastað og við þreifingu yfir FCU vöðva og sinahluta. Einnig koma fram eymsli yfir vöðvasvæði þumals við þreifingu.

Segist hún greina ver snertingu litlafingurs við skoðun, á miðhluta en hefur eðlilega tilfinningu fremst í fingrinum. Greinir hún ver skarpan hlut í litlafingri. Tveggja punkta skyn mælist 5 mm í litafingri borið saman við 4 mm í öðrum fingrum.

Gripkraftur mælist 14 kg beggja vegna en verkur kemur fram vinstra megin. Kraftur milli þumals og vísifingurs er einnig sá sami milli hægri og vinstri hliðar, mælist 7 kg en lýsir hún verk í átaki vinstra megin.“

Í kaflanum samantekt og álit segir meðal annars svo:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflu örorkunefndar frá 5. júní 2019. Í því samhengi eru áverkar á hendur skoðaði eftir slysið. Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi. Að þessu sögðu er litið til liðar VII.A.c., og varanlegur miski telst samanlagt hæfilega metinn 8 stig.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu þann X 2023 hlaut kærandi brotáverka á króksbeini vinstri handar og fékk vegna þess viðeigandi meðferð. Það liggja fyrir tvær matsgerðir sem eru í grunninn sambærilegar. Fram kemur að ekki sé að sjá neina aflögun eða missmíð. Allar hreyfingar í vinstri úlnlið eru hinar sömu og hægra megin. Það eru væg eymsli við þreifingu yfir sjálfu króksbeininu. Lýst er eymslum í vöðvum við snúningshreyfingu. Mældur gripkraftur er eins hægra og vinstra megin.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er nokkur verkur og eymsli við beitingu handarinnar. Þar sem engin skekkja er þó til staðar er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að einkenni kæranda falli undir lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku. Það er því mat úrskurðarnefndar að varanlegur miski kæranda vegna slyssins sé 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir