Mál nr. 577/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 577/2025

Miðvikudaginn 21. janúar 2026

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2025 þar sem umönnun dóttur kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 26. júní 2025, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. september 2025, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2025 til 30. september 2027. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun í málinu, dags. 30. október 2025, þar sem umönnun stúlkunnar var felld undir 2. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2025 til 30. september 2028.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2025. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. september 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 15. október 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2025. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. október 2025, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2025, var greinargerð stofnunarinnar send kæranda og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. nóvember 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2025, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. desember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda sama dag og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. desember 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 1. september 2025, varðandi umönnunarmat dóttur kæranda sem hafi verið ákveðið samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur. Kærandi sé ósammála þessari niðurstöðu þar sem heilsufar stúlkunnar hafi versnað. Í nýjustu sjónmatsskýrslu frá 7. júlí 2025 komi fram að stúlkan sé með verulega sjónskerðingu og sjónúrvinnsluerfiðleika, hún hafi enga þrívíddarsjón sem hafi áhrif á fjarlægðarskyn og öryggi. Stúlkan þurfi á sérstöku námsefni að halda (stækkaðir stafir og sterk litaskil), hún eigi í erfiðleikum með samhæfingu augna og handa, að greina form og myndir. Auk þess sé hún í miklum erfiðleikum með að taka þátt í íþróttum sem krefjist þess að hitta í mark (t.d. boltaíþróttir og kasta í mark), sem skerði frekar líkamlegan og félagslegan þroska. Sjón hennar hafi versnað frá fyrra mati og krefjist áframhaldandi sértæks stuðnings. C læknir hafi sent Tryggingastofnun vottorð sem staðfesti vandamál stúlkunnar og versnandi sjón. Með vísan til framangreinds sé það mat kæranda að stúlkan þurfi meiri aðstoð og umönnun í daglegu lífi en núverandi flokkun endurspegli. Óskað sé eftir hærra umönnunarmati.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 15. október 2025, kemur fram sú ósk að endurskoðuð verði ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 1. september 2025, þar sem dóttir hennar hafi verið metin í 3. flokk, 25% greiðslur. Það sé mat kæranda að ákvörðunin endurspegli ekki raunverulegar þarfir stúlkunnar og farið sé fram á að hún verði metin í 2. flokk, 43% greiðslur, samkvæmt reglugerð nr. 504/1997.

Læknisvottorð, dags. 17. september 2025, staðfesti að dóttir kæranda sé með blindu á X auga (H54.1) og verulega skerta sjóna á því X. Þetta þýði að stúlkan sé í raun eineygð og með áframhaldandi versnandi sjón og falli það undir skilgreiningu 2. flokks samkvæmt reglugerð nr. 504/1997, þar sem tilgreind séu börn með blindu sem þurfi nær stöðuga gæslu og umönnun.

Dóttir kæranda glími einnig við CVI (Cerebral Visual Impairment) sem valdi miklum erfiðleikum við sjónúrvinnslu. Hún geti ekki verið ein úti, hún rekst á hindranir og þurfi stöðugt eftirlit.

Auk þess hafi sveitarfélagið D mælt með mati samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslum, vegna samsettra þarfa og mikils álags á fjölskyldu sem styðji beiðni kæranda um endurmat.

Með vísan til framangreinds sé óskað eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð og að stúlkan verði metin í 2. flokk, 43% greiðslur í stað 3. flokks, 25% greiðslur.

Í athugasemdum kæranda, dags 13. nóvember 2025, kemur fram lýsing á daglegum aðstæðum dóttur hennar og þeirri miklu aðstoð sem hún þurfi vegna sjónskerðingar, skynúrvinnsluvanda og skerts jafnvægis.

Stúlkan eigi erfitt með að hefja daginn, hún þurfi aðstoð við að klæða sig og fylgja einföldum skrefum. Smávægilegar breytingar valdi kvíða og ringulreið. Á leið í skólann sjái hún illa hindranir, tröppur og bíla. Kærandi þurfi að leiða hana og tryggja öryggi hennar allan tímann. Í skólanum missi hún fljótt einbeitinguna, hún lesi illa texta og þurfi stöðuga leiðsögn, bæði í kennslustundum og frímínútum. Hún eigi í erfiðleikum með jafnvægi og dýptarskyn og rekist oft í hluti eða börn. Eftir skóla sé stúlkan mjög þreytt, viðkvæm fyrir áreiti og þurfi rólegt umhverfi og mikla hjálp með heimanám.

Varðandi daglegt líf þá þurfi stúlkan hjálp við að matast sturtu, þrif, að finna hluti og við öll verkefni sem krefjist sjónar, skipulags eða fínhreyfinga.

Varðandi félagslegar aðstæður þá sé stúlkan í erfiðleikum með leikreglur, hún skynji illa hreyfingar annarra og verði hrædd þegar eitthvað birtist skyndilega.

Það sé mat kæranda að daglegar þarfir dóttir hennar falli augljóslega undir 3. flokk, hún þurfi stöðuga nærveru, leiðsögn og eftirlit allan daginn.

Í athugasemdum kæranda frá 9. desember 2025, kemur fram að kæra varði hlutfall umönnunargreiðslna, þ.e. 25% greiðslur, en ekki flokkun í 2. flokk.

Það sé mat kæranda að 25% greiðslur endurspegli ekki raunverulega umönnunarbyrði, umfang þjónustu, eða þann kostnað og tekjumissi sem falli á kæranda sem einstætt umönnunarforeldri.

Staða stúlkunnar sé sú að hún sé blind á öðru auga og með verulega skerta sjón á hinu. Hún sé með staðfesta sjónúrvinnsluerfiðleika (CVI), sé án þrívíddarsjónar sem valdi jafnvægisvanda og mikilli slysahættu. Hún sé í reglulegu eftirliti hjá augnlækni, sjúkraþjálfara og talmeinafræðingi, hún noti augnlepp daglega, detti auðveldlega, geti ekki verið ein úti og þurfi stöðugt eftirlit. Allt þetta takmarki sjálfstæði hennar verulega og krefjist daglegrar virkrar aðstoðar fullorðins einstaklings.

Varðandi raunverulega umönnunarbyrði og áhrif á atvinnu kæranda þá vinni hún í vaktavinnu, hún þurfi reglulega að taka frí vegna læknisheimsókna, sjúkraþjálfunar, talþjálfunar og augneftirlits.

Kærandi beri ein meginábyrgð á öllu skipulagi, ferðum, meðferðum og stuðningi, hún hafi engin virk fjölskyldutengsl […] sem geti létt undir með henni. Þetta valdi beinu tekjutapi, miklu andlegu og líkamlegu álagi, stöðugum fjárútlátum vegna hjálpartækja, gleraugna, þjálfunargagna og ferða.

Stúlkan hafi í mörg ár samfellt verið metin í 2. flokk, 43% greiðslur. Auk þess liggi fyrir formleg tillaga D um að vegna mikils álags á foreldri og umfangs þjónustu eigi stúlkan að falla undir 2. flokk, 43% greiðslur, með gildistíma til 2030.

Engin raunveruleg rök liggi fyrir því að þörf hafi minnkað, þvert á móti hafi sjónvandamál versnað.

Að auki liggi fyrir tillaga D þar sem mælt sé með umönnunarmati í 2. flokk, 43% greiðslur, vegna mikillar umönnunarbyrði, tekjutaps og hættu á röskun atvinnuöryggis kæranda vegna […] og tíðra veikindatengdra fjarvista frá vinnu.

Með vísan til framangreinds sé þess krafist að hlutfall umönnunargreiðslna verði hækkað úr 25% greiðslum í 43% greiðslur innan 2. flokks, afturvirkt frá 1. október 2025. Ekki séu gerðar athugasemdir við flokkun stúlkunnar í 2. flokk, eingöngu hlutfallið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2025, kemur fram að kært sé umönnunarmat dóttur kæranda.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem sé byggð á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

• fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Kærandi hafi áður verið með samþykkt umönnunarmat, n.t.t. samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2019 til 3. janúar 2020, samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. febrúar 2020 til 30. september 2020, samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2020 til 30. september 2022 og samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2022 til 30. september 2025.

Kærandi hafi sótt um umönnunarmat að nýju með umsókn, dags. 26. júní 2025. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 25. júní 2025, sjónmat frá E, dags. 3. júlí 2025, og tillaga sveitarfélags, dags. 14. júlí 2025.

Með ákvörðun, dags. 1. september 2025, hafi umönnunarmat verið samþykkt samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2025 til 30. september 2028.

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð hafi borist nýtt læknisvottorð frá kæranda, dags. 17. september 2025.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukin þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 3. flokk falli börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna verulegrar sjónskerðingar.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði F, dags. 25. júní 2025, séu tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar almennir námserfiðleikar (F81.9), málþroskaröskun (F80.2), sjónskerðing/ROP (H54.2/H35.1), hreyfiþroskaröskun (F82) og fyrirburi (P07.0/P07.2). Fram komi að stúlkan hafi í byrjun verið með alvarlegan [sjúkdóm] sem hái henni lítið í dag en hún sé með augnsjúkdóm vegna fyrirburafæðingar og sé í reglulegu eftirliti hjá augnlækni og sé auk þess í tengslum við E. Stúlkan hafi hlotið snemmtæka íhlutun hjá Ráðgjafar- og greiningarstöð ríkisins og verið í sjúkraþjálfun og tekið gífurlega miklum framförum. Fram komi að stúlkan sé félagslynd, jákvæð og glöð og hafi sýnt jafnar og mjög góðar framfarir í þroska. Þá hafi einnig eftirfarandi komið fram:

„Nýleg athugun á E kom vel út en vísbendingar eru um sjónúrvinnsluvanda […] og til stendur að athuga það nánar. Samantekið þá uppfyllir B greiningarviðmið fyrir almenna námserfiðleika og málþroskaröskun. Ákveðin kvíðaeinkenni komu einnig fram sem fylgjast þarf áfram með og skoða nánar ef þau verða meira hamlandi.“

Í umsókn foreldris, dags. 26. júní 2025, komi fram að stúlkan hafi lengi vel verið með víðtæka þroskaseinkun en hafi tekið góðum framförum en sé nú með greiningu um almenna námsörðugleika. Stúlkan sé með töluverða sjónskerðingu og noti gleraugu, hún fari vikulega í sjúkraþjálfun auk talþjálfunar. Sjónin hafi áhrif á hreyfingu stúlkunnar, hún sé ekki með þvívíddarsjón og geti dottið á flötu og auðu yfirborði. 

Í greinargerð frá E, dags. 3. júlí 2025, komi fram að stúlkan sé með talsverða sjónskerðingu á X auga en sé að þroska góða sjón á X auga. Fram komi að gróf sjónsviðsmæling hafi komið ágætlega út en erfitt sé að meta vegna aldurs og verði það skoðað betur á komandi árum.

Í tillögu frá sveitarfélagi, dags. 14. júlí 2025, komi fram að vegna sjónskerðingar þurfi sérstaka aðlögun í umhverfi stúlkunnar bæði heima og í skóla. Hún sé í reglulegu eftirliti hjá augnlækni og hafi sýnt framfarir með markvissri aðlögun og stuðningi. Hún hafi átt erfitt með tjáningu en sé farin að sýna miklar framfarir. Hún sýni mikla félagslega færni, sé glöð, áhugasöm og viljug til að taka þátt í leik og námi með stuðningi. Stúlkan hafi tekið miklum framförum í þróuðu stuðningsumhverfi en þurfi áframhaldandi og þéttan stuðning til að halda þeim framförum áfram.

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð hafi borist nýtt læknisvottorð, dags. 17. september 2025. Þar séu tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar sjónukvilli fyrirbura (H35.1), Amblyopia (H53.0), Blinda annað auga, döpur sjón á hinu (H54,1), Sjónskerðingarflokkur 9, óákvarðað sjóntap (CAT9). Þá segi að stúlkan hafi verið í nýlegri sjónskerpumælingu hjá augnlækni og þar hafi komið fram versnun á sjónskerpu á hennar góða auga frá fyrri mælingum. Eftir að nýtt læknisvottorð hafi borist hafi málið verið skoðað að nýju, en ekki hafi þótt ástæða til að breyta ákvörðun Tryggingastofnunar.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Það hafi þótt rétt að fella mat undir III. greiðslustig en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun en séu að nokkru sjálfbjarga. Talið hafi verið að vandi barnsins hafi ekki uppfyllt mat samkvæmt 2. flokki eins og tillaga sveitarfélagsins hljóði upp á en þar undir falli börn sem þurfi nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna blindu, en ekki liggi fyrir staðfesting hjá Tryggingastofnun frá lækni um að vandi barnsins sé þess eðlis í dag. Auk greiðslna fylgi umönnunarkort sem veiti afslátt af heilbrigðisþjónustu.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af fötlun barnsins.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar um vanda barns eða aðstæður breytast þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati. Þá sé nauðsynlegt að senda inn nýtt læknisvottorð með umsókn sem lýsi núverandi vanda barns, færni og umönnunarþyngd.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar frá 1. september 2025 um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2025 til 30. september 2025.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. október 2025, komi fram að borist hafi nýtt læknisvottorð og í kjölfarið hafi verið ákveðið að breyta umönnunarmati og samþykkja mat samkvæmt 2. flokki, 25% greiðslur.

Þar sem ný ákvörðun hafi verið tekin í málinu telji Tryggingastofnun að ekki sé til staðar ágreiningur vegna fyrri ákvörðunar. Farið sé því fram á að málinu verði vísað frá. Ef ekki sé fallist á það óski Tryggingastofnun eftir tækifæri til að skila inn frekari greinargerð í málið.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. desember 2025, kemur fram að eftir að Tryggingastofnun hafi sent inn fyrri greinargerð hafi borist athugasemdir kæranda. Í kjölfarið hafi verið ákveðið að líta til þeirra og nýs læknisvottorðs, dags. 17. september 2025, og breyta fyrri ákvörðun um umönnunarmat. Í læknisvottorði komi fram að stúlkan sé greind með sjónukvilla fyrirbura (H35.1), Amblyopia (H53.0), blinda annað auga, döpur sjón á hinu (H54.1) og sjónskerðingarflokkur 9, óákvarðað sjóntap (CAT9). Í upplýsingum um núverandi fötlun/sjúkdóm komi fram að nýleg sjónskerpumæling hafi farið fram og versnun hafi komið fram á sjónskerpu á hennar betra auga, frá fyrri mælingum. Í umönnunarþörf komi fram að stúlkan sé með blindu á X auga og dapra sjón á því X. Einnig sé grunur um sjónúrvinnsluvanda. Hún sé einnig í uppvinnslu hjá RGR.

Ný ákvörðun hafi verið tekin af Tryggingastofnun, dags. 30. október 2025, og hafi verið ákveðið að færa umönnunarmat stúlkunnar upp í 2. flokk, en samkvæmt reglugerð nr. 504/1997 falli blinda þar undir. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Hafi það verið gert þrátt fyrir að stúlkan væri ekki með greinda lögblindu skv. læknisvottorði, stúlku og kæranda í hag. Þar að auki hafi stúlkan verið með mat samkvæmt 2. flokki síðustu ár og hafi verið ákveðið að draga til baka lækkun í 3. flokk, þar sem hún sé greind með blindu á öðru auga og sjón fari aftur á hinu. Rétt hafi þótt að fella mat undir III. greiðslustig en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun en séu að nokkru sjálfbjarga. Við það mat hafi verið litið til umönnunarþarfar hennar, lýsingar á getu og styrk og aldurs stúlkunnar. Stúlkan hafi verið með 43% greiðslur frá 1. október 2020. Samkvæmt upplýsingum úr tillögu sveitarfélags segi að sérstaka aðlögum þurfi í umhverfi stúlkunnar bæði heima og í skóla. Hún sé í reglulegu eftirliti hjá augnlækni og hafi sýnt framfarir með markvissri aðlögun og stuðningi. Hún hafi átt erfitt með tjáningu en sé farin að sýna miklar framfarir. Hún sýni mikla félagslega færni, sé glöð, áhugasöm og viljug til að taka þátt í leik og námi með stuðningi. Stúlkan hafi tekið miklum framförum í þróuðu stuðningsumhverfi en þurfi áframhaldandi og þéttan stuðning til að halda þeim framförum áfram. Þá komi eftirfarandi fram í læknisvottorði, dags. 25. júní 2025:

„Hún hlaut snemmtæka íhlutun á RGR og hefur verið í reglulegri þjálfun hjá sjúkraþjálfara og tekið gífurlega miklum framförum. Fyrri athugun smábarnateymis RGR frá haustinu 2022 gáfu til kynna að vitsmunaþroski B lægi verulega undir jafnaldraviðmiðum. B er félagslynd, jákvæð, glöð og lærdómsfús stúlka sem hefur sýnt jafnar og mjög góðar framfarir í þroska. Móðir hefur hins vegar haft áhyggjur af því að hún eigi erfitt með að fara á nýja staði og getur fests í hræðsluhugsunum sem eru ekki rökrétta“

Þá hafi verið tekið fram að þverfagleg athugun staðfesti að stúlkan væri með frávik í málþroska sem endurspeglist í þroskamati. Á verklegum hlutum prófsins væri getan talsvert betri en þó rétt neðan jafnaldraviðmiða. Foreldrar lýsi aðlögunarhæfni sem sé innan jafnaldraviðmiða. Í samantekt segi:

„Samantekið þá uppfyllir B greiningarviðmið fyrir almenna námserfiðleika og málþroskaröskun. Ákveðin kvíðaeinkenni komu einnig fram sem fylgjast þarf áfram með og skoða nánar ef þau verða meira hamlandi. Mikilvægt er að öll þjónustuúrræði við B og fjölskylduna taki mið af ofangreindu“

Í sérstakri umönnun segi að stúlkan þurfi aðlögun á umhverfi og stuðning við nám, hegðun og líðan. Með tilliti til framangreinds hafi verið talið að stúlkunni hefði farið fram og að umönnun fælist í miklum stuðningi og eftirliti, sem falli undir III. greiðslustig.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af fötlun barnsins.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar berist um vanda barns eða aðstæður breytat þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati. Þá sé nauðsynlegt að senda inn nýtt læknisvottorð með umsókn sem lýsi núverandi vanda barns, færni og umönnunarþyngd.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 30. október 2025 um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt [2.] flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. [október] 2025 til 30. september 2028.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins þar sem umönnun vegna dóttur kæranda var metin til 2. flokks, 25% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og börn eru að nokkru sjálfbjarga.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði C, dags. 17. september 2025, læknisvottorði F, dags. 25. júní 2025, tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 14. júlí 2025, og bréfi G félagsráðgjafa hjá E, dags. 3. júlí 2025.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan sé með seinkaðan hreyfiþroska og hafi verið í mikilli sjúkraþjálfun frá því að hún var ungabarn. Auk þess sé hún í vikulegri talþjálfun. Stúlkan sé með ákveðin kvíðaeinkenni og eigi erfitt með breytingar með litlum fyrirvara og eigi það til að missa stjórn á hegðun ef hún sé ekki undirbúin fyrir aðstæður. Hún sé vandfýsin á mat og viðkvæm fyrir hávaða og lykt og missi auðveldlega athygli. Stúlkan noti leppa á hverjum degi til að þjálfa veikara augað sem sé einungis með X% sjón og hún sé ekki með þrívíddarsjón. Á þriggja mánaða fresti fari hún til augnlæknis og í hvert skipti þurfi að kaupa ný gleraugu vegna breytinga. Sjónin hafi mikil áhrif á hreyfingu stúlkunnar og auk þess sé hún með veikari neðri búk og vanti styrk til að ná jafnvægi aftur þegar hún hrasi. Það þurfi alltaf að passa upp á stúlkuna og hún geti ekki verið ein úti.

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá kostnaði vegna kaupa á gleraugum fjórum til sex sinnum á ári, bæði vegna breytinga á styrk og svo þess á milli brotni gleraugun.

Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 25. júní 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Almennir námsörðugleikar

Málrþoskaröskun

Sjónskerðin/ROP

Hreyfiþroskaröskun

Fyrirburi“

Um almennt heilsufar og sjúkrasögu segir:

„B var vísað á Ráðgjafar- og greiningarstöð við eins árs aldurs þar sem að hún er fædd eftir einungis X vikna meðgöngu og var með alhliða seinkun í þroska. Hún […] er með augnsjúkdóm vegna fyrirburafæðingar og verið í reglulegu eftirliti hjá augnlæknis og tengst E. Hún hlaut snemmtæka íhlutun á RGR og hefur verið í reglulegri þjálfun hjá sjúkraþjálfara og tekið gífurlega miklum framförum. Fyrri athugun smábarnateymis RGR frá haustinu 2022 gáfu til kynna að vitsmunaþroski B lægi verulega undir jafnaldraviðmiðum. B er félagslynd, jákvæð, glöð og lærdómsfús stúlka sem hefur sýnt jafnar og mjög góðar framfarir í þroska. Móðir hefur hins vegar haft áhyggjur af því að hún eigi erfitt með að fara á nýja staði og getur fests í hræðsluhugsunum sem eru ekki rökrétta.“

Um læknisskoðun segir:

„Þverfagleg athugun staðfestir frávik í málþroska B sem endurspeglast líka í þroskamati. Á verklegum hlutum prófsins er geta talsvert betri en þó rétt neðan jafnaldraviðmiða. Foreldrar lýsa aðlögunarhæfni sem er innan jafnaldraviðmiða. Nýleg athugun á E kom vel út en vísbendingar eru um sjónúrvinnsluvanda […] og til stendur að athuga það nánar. Samantekið þá uppfyllir B greiningarviðmið fyrir almenna námserfiðleika og málþroskaröskun. Ákveðin kvíðaeinkenni komu einnig fram sem fylgjast þarf áfram með og skoða nánar ef þau verða meira hamlandi. Mikilvægt er að öll þjónustuúrræði við B og fjölskylduna taki mið af ofangreindu“

Um umönnunarþörf segir að stúlkan þurfi aðlögun á umhverfi og stuðning við nám, hegðun og líðan.

Í bréfi G félagsráðgjafa hjá E, segir um niðurstöðu sjónmats:

„B er búin að tengjast E frá júní 2020 og er í reglulegu augnlæknaeftirliti […]. Hún er fyrirburi og fæddist eftir rúmlega X vikna meðgöngu. B fékk fyrirbura- augnsjúkdóm […]. Hún er með seinkaðan sjónþroska. B notar lepp á X auga til að örva sjón á X auga og hefur það gengið vel. X augað er hinsvegar ríkjandi í daglegu lífi. Gert var endurmat á sjón og sjónúrvinnslu vorið 2025. Er með talsverða sjónskerðingu á X auga en er að þroska góða sjón á X auga. B hefur ekki þrívíddarsjón (3D) sem hefur áhrif á dýptar- og fjarlægðarskynjun. B er nærsýn og með sjónskekkju og notar gleraugu dagsdaglega. B er einnig með staðfesta sjónúrvinnsluerfiðleika (CVI) sem hefur áhrif á sjónnýtingu hennar. Gróf sjónsviðsmæling hefur komið ágætlega út en erfitt að meta vegna aldurs og verður skoða betur á komandi árum.“

Í tillögu að umönnunarmati frá fjölskyldu- og barnamálasviði D, dags. 14. júlí 2025, kemur fram að dóttir kæranda sé að byrja í skóla og að mikið álag hafi verið vegna umönnunar, reglulegra læknisheimsókna, þjálfunar og teymisfunda í skóla. Stúlkan hafi frá upphafi verið með alhliða seinkun í þroska og hafa greiningar hennar haft víðtæk áhrif á daglegt líf hennar og geri hana háða miklum stuðningi. Sjónin sé mjög skert sem krefjist sérstakra aðlögunar. Hún sé í reglulegu eftirliti hjá augnlækni og E og hafi sýnt framfarir. Hún hafi fengið þjónustu talmeinafræðinga, sé í sjúkraþjálfun tvisvar í viku og í eftirfylgd hjá iðjuþjálfa og noti akstursþjónustu til að komast til og frá þjónustu. Stúlkan sýni mikla félagslega færni og hafi tekið miklum framförum í þróuðu stuðningsumhverfi, en þurfi áframhaldandi og þéttan stuðning til að halda þeim framförum áfram. Í þroskamati komi fram að þó að aðlögunarhæfni sé innan viðmiða og málþroski undir eðlilegum mörkum, kalli það á sértækt inngrip. Stúlkan sé á biðlista eftir einstaklingsstuðningi og stuðningsfjölskyldu til að minnka álag á foreldra. Foreldrar hafa sótt ýmis námskeið eins og uppeldisráðgjöf og foreldrafræðslu sem og önnur námskeið hjá Ráðgjafar- og greiningarstöðinni. Móðirin beri meginábyrgð á umönnun stúlkunnar, hún vinni vaktavinnu og ferðir til sérfræðinga séu tíðar sem valdi bæði álagi og tekjumissi. Þar að auki fylgi kostnaður við sértæk hjálpartæki, þroska og kennslugögn, sjónræna aðlögun og tómstundir sem nýtist stúlkunni best. Að lokum er í tillögunni mælt með 2. flokki, 43% greiðslum.

Af kæru fær úrskurðarnefndin ráðið að ágreiningur varði greiðslustig. Í umönnunarmati frá 30. október 2025, var umönnun stúlkunnar felld undir 2. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.

Kærandi fer fram á að umönnun vegna dóttur hennar verði felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags hljóðar upp á. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli til þess að umönnun barna falli undir 2. greiðslustig. Þá falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkra sjálfbjarga undir 3. greiðslustig. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur stúlkan verið greind með almenna námsörðugleika, málþroskaröskun, sjónskerðingu/ROP, hreyfiþroskaröskun og sé fyrirburi. Vegna þessa er hún í reglulegu eftirliti hjá augnlækni og E, hún hefur fengið þjónustu talmeinafræðings, fer í sjúkraþjálfun tvisvar í viku og er í eftirfylgd hjá iðjuþjálfa. Þá þarf hún aðstoð og sérstaka aðlögun á umhverfi vegna sjónskerðingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindum gögnum að umönnunarþörf stúlkunnar sé umtalsverð. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að gögn málsins gefi til kynna að stúlkan sé að nokkru sjálfbjarga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg, tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi greinir frá kostnaði vegna gleraugnakaupa en engar kvittanir liggja fyrir um kostnað vegna þess. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að telji hún að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur geti hún óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun dóttur kæranda undir 2. flokk, 25% greiðslur. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna dóttur hennar, B, undir 2. flokk, 25% greiðslur, er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir