Mál nr. 482/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 482/2025

Þriðjudaginn 27. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 8. ágúst 2025, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 27. maí 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 8. apríl 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2025, var synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð þegar ekki væri í gildi samþykkt vegna undangenginnar tannréttingameðferðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. ágúst 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hennar verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um endurgreiðslu vegna fyrirhugaðrar kjálkaskurðaðgerðar í B. Aðgerðin sé seinni hluti langtímameðferðar sem feli í sér bæði tannréttingar og skurðaðgerð. Allt ferlið hafi byrjað í B árið 2021, en síðan hafi kærandi flutt til Íslands og hafi hún greitt skatta og sjúkratryggingar hérlendis í meira en tvö ár. Hún hafi ekki í hyggju að flytja héðan.

Aðgerðin hafi verið áætluð í maí 2025, en þar sem kærandi hefði ekki fengið svar frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þann tíma hafi hún frestað henni. Helsta ástæða synjunarinnar, eins og kærandi skilji rökstuðninginn, sé sú að þar sem kærandi hafi verið tryggð í B þegar tannréttingameðferðin hafi byrjað og Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt í tannréttingameðferðinni (sem sé ekki niðurgreidd í B), þá hafi stofnunin ekki getað metið nauðsyn skurðaðgerðarinnar, sem sé skilyrði fyrir þátttöku í kostnaði.

Kærandi bendir á að hún eigi alla sögu meðferðarinnar frá tannréttingalækninum, meðferðaráætlunina og greininguna en henni hafi aldrei verið sagt af Sjúkratryggingum Íslands að leggja þau fram. Henni hafi verið sagt (á netinu) að fylla út ákveðið eyðublað, sem hún hafi gert, og það hafi verið fyllt út af skurðlækni sem áætli að framkvæma aðgerðina. Henni hafi aldrei verið sagt að koma með gögn frá tannréttingalækninum. Hún hafi oft reynt að hafa samband við Sjúkratryggingar Íslands í síma til að fylgjast með framgangi umsóknarinnar og hafi vonast til að fá frekari upplýsingar, en henni hafi alltaf verið sagt að einhver myndi hringja til baka, einhver sem hefði meiri upplýsingar, en það hefði aldrei gerst. Samskiptin við stofnunina hafi verið mjög erfið, það hafi enginn hæfur verið í símanum til að ráðleggja um næstu skref og verklag.

Hefði kærandi vitað að nauðsynlegt væri að leggja fram öll skjöl, sérstaklega frá tannréttingalækninum, hefði hún afhent þau. Hefði verið óskað eftir áliti íslensks tannréttingalæknis hefði hún einnig útvegað þau. Slíkar upplýsingar ættu að vera veittar.

Kærandi leggi fram með kæru sögu tannréttingameðferðarinnar (á B) og þýðingu á aðalatriðunum, sem sé greiningin og meðferðaráætlunin, auk lýsingar á fyrstu heimsóknum (bls. 15–18). Sé þörf á, geti hún útvegað þýðingu á öllu skjalinu og geti einnig lagt fram allar myndir af kjálkum og höfuðkúpu sem teknar hafi verið í gegnum meðferðina, en það sé ekki hægt að senda þær rafrænt.

Meginatriðið sé að henni hafi aldrei verið sagt hvaða skjöl væru lykilatriði fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að taka ákvörðun. Hefðu skjöl frá tannréttingalækninum verið nauðsynleg, hefði átt að segja henni frá því. Sé það úrslitaatriði að kærandi hafi ekki verið tryggð á Íslandi þegar meðferðin hafi byrjað skilji hún það en geti lagt fram sönnun þess að aðgerðin, sem sé hluti af meðferðinni, sé nauðsynleg, og sé hún einnig tilbúin að fá álit íslensks tannréttingalæknis ef það gæti breytt stöðunni.

Þá sé kærandi aðeins að sækja um endurgreiðslu vegna kjálkaskurðaðgerðarinnar, ekki vegna tannréttingameðferðarinnar. Hana langi eingöngu að fá að vita hvaða möguleikar séu í boði, þar sem hún vilji ekki þurfa að yfirgefa Ísland til að fá aðgerðina greidda. Taki íslenska heilbrigðiskerfið ekki þátt í kostnaðinum, þurfi kærandi að fá tryggingu í B, sem myndi þýða að hún flytti frá Íslandi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. apríl 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands móttekið umsókn kæranda í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð sem framkvæma átti í B þann 27. maí 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. maí 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2025, segir meðal annars að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Líkt og fram hafi komið sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands heimild til að taka aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Sem dæmi megi nefna klofinn góm, meðfædda tannvöntun einnar eða fleiri framtanna í efri gómi, vöntun tveggja samliggjandi fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefjist kjálkafærsluaðgerðar.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt III. kafla, að undangenginni umsókn. Þá sé talið upp hvaða gögn skuli fylgja umsókn svo unnt sé að leggja mat á alvarleika og nauðsyn meðferðar; stutt sjúkrasaga, auk fullnægjandi myndgreiningar með upplýsingum um auðkenni og tökudag, aðgerðaráætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími. Í undantekningartilvikum sé heimilt að víkja frá því skilyrði að sótt sé um fyrir fram, séu málsatvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti.

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi hún byrjað tannréttingameðferð í B þann 5. mars 2021. Hún hafi verið sjúkratryggð á Íslandi frá 29. nóvember 2023. Því sé ljóst að hún hafi ekki verið sjúkratryggð hér á landi þegar hún hafi byrjað tannréttingameðferð í B. Því sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki heimilt að beita undanþáguákvæðinu í máli hennar varðandi tannréttingameðferðina þar sem skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands sé að kærandi sé sjúkratryggður hér á landi þegar meðferð hefst.

Í 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá vegna tímabærra tannlækninga og tannréttinga vegna þeirra tilvika sem tilgreind séu í fjórum töluliðum í greininni. Í 4. tölul. sé kveðið á um að það sé forsenda greiðsluþátttöku í meðferð á grundvelli 4. tölul. að kjálkafærsluaðgerð sé þáttur í meðferðaráætluninni. Umsóknir sem samþykktar séu á grundvelli 4. tölul. séu því alltaf samþykktar með þeim fyrirvara að kjálkafærsluaðgerð fari fram. Það þýði að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði við tannréttingameðferð nema kjálkafærsluaðgerð fari fram. Fari kjálkafærsluaðgerð ekki fram í kjölfar tannréttingameðferðar, taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í kostnaði tannréttingameðferðina.

Að mati Sjúkratrygginga sé því, eðli málsins samkvæmt, ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð sé ekki í gildi samþykkt vegna tannréttingameðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Skýrist þetta af eðli þeirrar meðferðar sem 4. tölul. 12. gr. feli í sér, þ.e. að ekki sé unnt að fara eingöngu í kjálkafærsluaðgerð án undangenginnar tannréttingameðferðar. Líti Sjúkratryggingar Íslands því svo á að heimild til greiðsluþátttöku í meðferð á grundvelli 4. tölul. felist í samþykki á heildarmeðferðinni, þ.e. tannréttingameðferðinni og síðar kjálkafærsluaðgerð.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt í tannréttingameðferð kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki getað lagt mat á alvarleika og nauðsyn, líkt og skilyrði sé í 3. kafla reglugerðarinnar. Því sé ljóst, að mati stofnunarinnar, að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð þegar ekki sé í gildi samþykkt vegna undangenginnar tannréttingameðferðar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 12. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna nauðsynlegra og tímabærra tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. mgr. 10. gr. skal sækja um áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst en í undantekningartilvikum er þó heimilt að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Í 3. mgr. 10. gr. segir að umsókn skuli fylgja stutt sjúkrasaga, auk fullnægjandi myndgreiningar með upplýsingum um auðkenni og tökudag, aðgerðaáætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt fyrir fram um greiðsluþátttöku vegna kjálkafærsluaðgerðar í B. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í tannréttingameðferð í B frá 5. mars 2021 en ekki er óskað greiðsluþátttöku vegna þeirrar meðferðar, einungis fyrirhugaðrar kjálkafærsluaðgerðar.

Samkvæmt 4. tölul. 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 greiða Sjúkratryggingar Íslands 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá vegna misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálkum sem hefur valdið tannvanda sambærilegum við alvarleg tilvik sem falla undir aðra töluliði 12. gr. Það er forsenda greiðsluþátttöku að kjálkafærsluaðgerð sé þáttur í meðferðaráætluninni og að aðgerðin feli í sér að bein séu tekin sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku byggir á því að ekki sé tekinn þáttur í kostnaði við tannréttingameðferð nema kjálkafærsluaðgerð fari fram og því telji stofnunin að ekki sé heimilt að taka þátt í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð sé ekki í gildi samþykkt vegna tannréttingameðferðar hjá stofnuninni. Fram kemur í ákvörðuninni að þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið þátt í tannréttingameðferð kæranda hafi stofnunin ekki getað lagt mat á alvarleika og nauðsyn líkt og skilyrði sé samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að hún hefur verið í tannréttingameðferð í B frá árinu 2021. Í kæru kemur fram að kærandi eigi alla sögu tannréttingameðferðarinnar frá tannréttingalækni hennar, þ.m.t. meðferðaráætlunina og greiningu, og lagði hún fram með kæru hluta þeirra gagna. Einnig tekur hún fram að hún geti afhent öll nauðsynleg skjöl, myndir af kjálkum og höfuðkúpu, geti útvegað þýðingu og álit íslensks tannréttingalæknis. Kærandi hafi hins vegar ekki verið upplýst um hvaða skjöl væru nauðsynleg og ekki verið svarað þegar hún reyndi að fá frekari upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands símleiðis.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af orðalagi 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 að forsenda greiðsluþátttöku í kjálkafærsluaðgerð sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði við tannréttingameðferð. Telur nefndin að Sjúkratryggingum Íslands sé unnt að meta alvarleika og nauðsyn umræddrar aðgerðar á grundvelli gagna sem stofnunin aflar, sbr. 10. gr. reglugerðarinnar, óháð greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð. Hvorki verður ráðið af gögnum málsins að kæranda hafi verið bent á að gögn vantaði með umsókn né að stofnunin hafi reynt að afla þeirra sjálf. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Þá verður ekki séð að nokkurt mat hafi farið fram á því hvort skilyrði ákvæðisins hafi verið uppfyllt.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands öfluðu ekki nauðsynlegra gagna, sbr. 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024, og leiðbeindu ekki kæranda um hverjar afleiðingarnar væru, bærust gögnin ekki, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi í máli kæranda ekki fullnægt þeim kröfum sem leiða af 7. gr. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að leiðbeiningarskyldu 7. gr. og rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A erlendis er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_

Kári Gunndórsson