Mál nr. 502/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 502/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 18. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júlí 2025 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. apríl 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að ekki sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt sé um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 22. september 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. september 2025. Með tölvupóstum 12. nóvember 2025 og 2. desember 2025 óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir nánari upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands. Svör bárust frá stofnuninni 2. og 9. desember 2025 og voru þau send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 23. desember 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2025, um synjun greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Í kæru er greint frá því að kærandi og eiginmaður hennar hafi frá árinu X glímt við óútskýrðan frjósemisvanda. Á árunum X–X hafi þau farið í þrjár eggheimtur og smásjárfrjóvganir á Íslandi. Árið X hafi þau hafið meðferð á frjósemisklíník C í B, sem sé alþjóðlega viðurkenndur meðferðaraðili. Á árinu X hafi kærandi farið í fyrstu meðferð hjá C og X í aðra meðferð sem hafi borið árangur. Kærandi og eiginmaður hennar eigi nú von á barni í X.

Í X hafi kærandi farið í legspeglun hjá C þar sem fram hafi komið vísbendingar um sýkingu í legi. Bæði kærandi og eiginmaður hennar hafi verið sett á sýklalyfjakúr til að bregðast við þessu. Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku vegna legspeglunarinnar með umsókn, dags. 22. apríl 2025.

Þann 5. júní 2025 hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að ekki sé greiðsluþátttaka í sambærilegri þjónustu á Íslandi. Þann 6. júní 2025 hafi kærandi bent á að það væri rangt, þar sem greiðsluþátttaka hafi áður verið samþykkt vegna sams konar aðgerðar sem gerð hafi verið í X hjá C. Í svari Sjúkratrygginga Íslands sé gefin önnur synjunarheimild, þ.e. að um sé að ræða „sömu rannsókn með sömu niðurstöðum og áður.“ Þann 7. júní 2025 hafi læknir hjá C gefið út læknisvottorð þar sem hann útskýri nauðsyn legspeglunarinnar og hafni því að um endurtekningu hafi verið að ræða. Bréfið hafi verið sent Sjúkratryggingum Íslands ásamt beiðni um endurskoðun. Þann 19. júní 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið málið til endurskoðunar. Endanleg synjun hafi borist 15. júlí 2025. Þar komi fram að „engin ný gögn hafi borist sem hægt sé að rökstyðja endurupptöku með.“ Læknisvottorðið hafi hvorki verið metið né um það fjallað í rökstuðningi.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ólögmæta á eftirfarandi grundvelli. Í fyrsta lagi sé um að ræða brot á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvaldi að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Í máli þessu hafi legið fyrir læknabréf frá meðferðarlækni kæranda sem hafi útskýrt nauðsyn legspeglunarinnar. Þessu gagni hafi ekki verið sinnt og engin tilraun gerð til að afla frekari upplýsinga eða hafa samband við lækninn, þrátt fyrir boð hans um nánari útskýringar.

Í öðru lagi sé brotið gegn rökstuðningsskyldu. Samkvæmt 22. gr. stjórnsýslulaga beri að rökstyðja synjun þannig að aðili máls geti metið hvort tilefni sé til kæru. Í þessu máli hafi fyrst verið synjað með vísan til skorts á samsvarandi þjónustu innanlands, síðar á þeirri forsendu að um endurtekningu væri að ræða. Þær forsendur stangist á og sýni að rökstuðningur hafi ekki verið nægilega skýr eða lögmætur.

Í þriðja lagi sé um að ræða brot á meðalhófsreglu. Samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald velja vægasta úrræðið sem til greina komi. Í ljósi þess að kærandi hafi áður fengið greiðsluþátttöku vegna sams konar aðgerðar og lögð hafi verið fram ný gögn, hafi synjunin verið óhófleg í garð hennar.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki fylgt lögmætum reglum um málsmeðferð og stjórnsýslu né tekið tillit til læknisfræðilegra gagna sem sýni fram á nauðsyn legspeglunarinnar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi á mismunandi stigum byggt synjun sína á þremur ólíkum forsendum: fyrst að ekki sé veitt samsvarandi þjónusta á Íslandi, síðar að um endurtekna rannsókn væri að ræða og nú, í greinargerð til úrskurðarnefndar, að aðgerðin falli undir IVF-pakka samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024. Breytilegur og mótsagnakenndur rökstuðningur samrýmist hvorki lögmætum stjórnsýsluháttum né andmælarétti kæranda.

Umrædd aðgerð hafi verið framkvæmd til að greina og meðhöndla sýkingu í legi. Hún hafi ekki verið hluti af hefðbundinni glasafrjóvgunarmeðferð heldur forsenda þess að slíkt ferli gæti yfirhöfuð hafist síðar eða að til þungunar leiddi án þess að sækja frekari læknisfræðilega aðstoð. Aðgerðin sé viðurkennd og framkvæmd hér á landi og falli því undir 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016 um rétt sjúkratryggðra til að sækja þjónustu í öðru EES-ríki.

Samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024 hefst glasafrjóvgun eða smásjárfrjóvgun þegar kynfrumum er safnað. Legspeglun kæranda hafi farið fram í X, mánuðum áður en slíkt ferli hafi byrjað. Aðgerðin geti því ekki talist hluti af tiltekinni IVF-meðferð samkvæmt skýru orðalagi reglugerðarinnar.

Kærandi hafi árið X fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna sams konar legspeglunar. Sú samþykkt hafi ekki haft áhrif á endurgreiðslu vegna fjórðu tæknifrjóvgunar sama ár. Núverandi synjun sé því í ósamræmi við fyrri afgreiðslu.

Í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi borist kæranda árið 2024, segi:

„Ef óskað er sérstaklega eftir endurgreiðslu fyrir viðbótarmeðferð sem almennt er ekki hluti af tæknifrjóvgun, t.d. legspeglun (hysteroscopy), þarf Sjúkratryggingum að berast læknabréf þar sem ábending fyrir meðferðinni er skýrð.“

Þessar vinnureglur staðfesti að legspeglun teljist ekki hluti af IVF-meðferð. Núverandi afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki í samræmi við eigin verklagsreglur.

Legspeglun kæranda hafi verið sjálfstæð og nauðsynleg læknisaðgerð sem falli utan reglugerðar um IVF-pakka. Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi á mótsagnakenndum og breytilegum forsendum sem ekki eigi sér stoð í lögum, reglugerðum eða vinnureglum stofnunarinnar.

Í athugasemdum kæranda við svar Sjúkratrygginga Íslands segir að ágreiningur málsins lúti að því hvort legspeglun (e. hysteroscopy), sem kærandi hafi gengist undir í X hjá viðurkenndum heilbrigðisþjónustuaðila innan EES, teljist:

a) sjálfstæð heilbrigðisþjónusta sem falli undir 23. gr. a laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016, eða

b) hluti af tiltekinni IVF-meðferð samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024, þannig að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé útilokuð. Úrlausn þessa álitaefnis ráði úrslitum málsins.

Samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024 hefjist tæknifrjóvgun þegar kynfrumum sé safnað. Óumdeilt sé að legspeglunin hafi farið fram í janúar 2025, mánuðum áður en slíkt ferli hafi byrjað. Af þessu leiði, samkvæmt skýru orðalagi reglugerðarinnar, að aðgerðin geti ekki talist hluti af IVF-meðferð í skilningi reglugerðar nr. 1579/2024. Falli aðgerðin ekki undir IVF-meðferð beri að meta hana samkvæmt almennum reglum um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan EES, sbr. 23. gr. a laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016. Þar sem um íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun sé að ræða geti slík flokkun ekki byggst á rýmkandi eða óskýrri túlkun reglugerðar, heldur verði hún að eiga sér skýra stoð í settum rétti.

Fyrir liggi ítarlegt læknabréf frá meðferðarlækni kæranda, Dr. D, dags. 7. júní 2025, þar sem fram komi að:

• meira en tólf mánuðir hafi verið liðnir frá fyrri legspeglun,

• aðgerðin hafi verið framkvæmd til að kanna mögulegar nýjar eða þróaðar breytingar í legi,

• og hún hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg forsenda áframhaldandi frjósemismeðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki aflað gagna sem gangi gegn þessu mati né leitað frekari skýringa hjá meðferðarlækni, þrátt fyrir að slíkt hafi staðið til boða. Af þessu leiði að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst áður en ákvörðun hafi verið tekin, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Á meðan á málsmeðferð hafi staðið hafi Sjúkratryggingar Íslands byggt synjun sína á mismunandi og ósamræmanlegum forsendum:

• upphaflega að þjónustan væri ekki sambærileg þeirri sem veitt sé hér á landi,

• síðar að um endurtekna rannsókn með sömu niðurstöðum væri að ræða,

• og loks að aðgerðin félli undir IVF-meðferð.

Slíkur breytilegur rökstuðningur uppfylli ekki kröfur 22. gr. stjórnsýslulaga um skýran og samræmdan rökstuðning og geri aðila máls ókleift að átta sig á raunverulegum grundvelli ákvörðunarinnar.

Árið X hafi kærandi fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna sambærilegrar legspeglunar. Sú afgreiðsla hafi ekki haft áhrif á greiðsluþátttöku vegna IVF-meðferða sama ár. Engar efnislegar breytingar á lögum eða reglugerðum liggi fyrir sem réttlæti fráhvarf frá þeirri framkvæmd. Núverandi synjun feli því í sér frávik frá fyrri stjórnsýsluframkvæmd án fullnægjandi skýringa, sem brjóti gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Í þessu samhengi vakni jafnframt sú spurning hvort niðurstaðan hefði verið önnur hefði aðgerðin verið framkvæmd af íslenskum sérfræðingi innan íslensks kerfis, fremur en hjá viðurkenndum meðferðaraðila innan EES.

Í málatilbúnaði Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að ómskoðanir geti almennt komið í stað legspeglunar við mat á legi í tengslum við IVF. Þessi afstaða sé sett fram án tilvísunar í klínískar leiðbeiningar, rannsóknir eða önnur gagnreynd gögn. Þetta sé sérstaklega athyglisvert í ljósi þess að konur sem fara í IVF-meðferð gangist þegar undir fjölda ómskoðana sem hluta af ferlinu. Legspeglun sé engu að síður viðurkennd sem sjálfstæð greiningar- og meðferðaraðgerð þegar grunur sé um breytingar sem ómskoðun greini ekki með nægjanlegri nákvæmni, svo sem samvexti, smávægilegar breytingar í legslímu eða króníska legslímubólgu.  Afstaða Sjúkratrygginga Íslands virðist því byggð á almennum fullyrðingum fremur en gagnreyndri læknisfræði og geti ekki ein og sér réttlætt íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun. Þar sem þessi afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé sett fram án þess að aflað hafi verið sérfræðilegra gagna eða rökstuddra heimilda verði hún ekki lögð til grundvallar við töku íþyngjandi ákvörðunar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi telji rétt að taka skýrt fram að þetta mál snúist ekki fyrst og fremst um þá fjárhæð sem um ræði í umsókn um greiðsluþátttöku. Sú fjárhæð sé aðeins brotabrot af þeim verulega beina kostnaði sem kærandi og eiginmaður hennar hafi lagt út vegna margra ára frjósemismeðferða, bæði innanlands og erlendis. Ástæða þess að þau hafi engu að síður lagt í þá vinnu að fylgja þessu máli eftir sé að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands í málinu hafi, að þeirra mati, verið ófullnægjandi, illa rökstudd og byggð á breytilegum forsendum sem skapi óvissu um réttarstöðu sjúkratryggðra einstaklinga. Þau telji mikilvægt að fá skýra úrlausn um lögmæti þeirrar stjórnsýsluframkvæmdar sem hér sé viðhöfð, ekki aðeins fyrir þau sjálf heldur einnig fyrir önnur pör sem séu eða kunna að verða í sambærilegri stöðu og treysta á að réttur þeirra sé metinn á faglegum, málefnalegum og gagnsæjum grunni.

Við úrlausn þessa máls standi úrskurðarnefndin frammi fyrir eftirfarandi:

Sé lagt til grundvallar

• að legspeglunin hafi verið sjálfstæð aðgerð en ekki eiginlegur hluti af IVF-meðferð,

• að legspeglunin hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg og studd fullnægjandi gögnum,

• að rannsókn málsins hafi verið ábótavant,

• að rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ósamræmdur,

• og að jafnræðis hafi ekki verið gætt, þá leiði af því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu standist ekki þau lög og reglur sem séu í gildi.

Af þeim sökum sé þess farið á leit að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og vísi málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar, vandaðrar og lögmætrar meðferðar.

 

 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. júlí 2025, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í B.

Í ákvörðun stofnunarinnar segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 29.04.2025 varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Þjónustan var veitt þann X skv. fyrirliggjandi gögnum.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðiþjónustu innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri og njóta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Engin ný gögn hafa borist sem hægt er að rökstyðja endurupptöku.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. Ekki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í samsvarand þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt er um.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“ 

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1579/2024 sé kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Endurgreiðsluheimildir Sjúkratrygginga Íslands séu tæmandi taldar í 2. gr. reglugerðar nr. 1579/2024. Þar komi fram í 2. tölul. 2. mgr. að endurgreiðsla sjúkratrygginga sé allt að 150.000 kr. í fyrstu tæknifrjóvgunarmeðferð, þ.e. glasafrjóvgun (IVF), smásjárfrjóvgun (ICSI) eða tæknisæðingu og að endurgreiðsla sjúkratrygginga sé allt að 400.000 kr. í annarri til fjórðu meðferð. Þá sé kostnaður vegna nauðsynlegra rannsókna, viðtala við sérfræðinga og nauðsynleg lyf vegna meðferðarinnar innifalinn í meðferð samkvæmt 2. tölul. 2. gr. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé hér um að ræða rannsókn sem sé hluti af einstaklingsbundinni meðferð vegna ófrjósemi og IVF meðferðar. Ekki sé greitt sérstaklega fyrir rannsóknir í tengslum við IVF meðferðir þar sem þær falli undir þann styrk sem hægt sé að sækja um fyrir allt að fjórar IVF meðferðir samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024. Það liggi fyrir að kærandi hafi farið í fjórar meðferðir. Samkvæmt framangreindu sé því ljóst að ekki sé til staðar heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað samanber ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2025.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands við fyrirspurn úrskurðarnefndar um greiðsluþátttöku í legspeglun hér á landi komi fram að hysteroscopia, eða legspeglun, sé rannsókn sem sé í samningi sérgreinalækna og eigi alveg sínar ábendingar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ábendingarnar sem IVF stofurnar séu að nota fyrir þessa rannsókn vegna IVF ekki gagnreyndar. Verið sé að gera legspeglun sem fyrstu rannsókn til að skoða slímhúð legs þegar ómskoðun sé mun einfaldari rannsókn og minna inngrip fyrir konuna.

Ómskoðun gefi einnig sýn á það hvort einhver strúktúrgalli eða einhver fyrirferð sé í legi eða eitthvað meiriháttar sem gæti komið í veg fyrir þungun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands ætti ómun að vera forsenda fyrir því að legspeglun sé gerð. Verið sé að taka sýni úr legslímhúðinni og greina ofvöxt af bakteríum og setja konur á sýklalyf eftir legspeglanir. Þá sé einnig verið að rispa í legslímhúðina í legspeglun til að auka líkur á að fóstur taki sér þar bólfestu eftir frjóvgun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um gagnreynda meðferð að ræða þegar legspeglun sé beitt með framangreindum hætti í tengslum við IVF meðferðir.

Sjúkratryggingar Íslands telji rök fyrir því að gera legspeglun, í tengslum við IVF, einu sinni til að sannfæra sig um að legið sé eðlilega skapað, eggjaleiðarar opnir og til að kanna hvort mekanískar hindranir séu til staðar sem valdi ófrjósemi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu endurteknar legspeglanir fyrir hverja IVF meðferð óþarfar og þá orðnar hluti af meðferðinni og ekki greitt sérstaklega fyrir slíka rannsókn umfram það sem sé heimilt samkvæmt reglugerðinni og rannsóknir í tengslum við IVF meðferð, sbr. greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins leituðu kærandi og eiginmaður hennar til C í B árið X og með umsókn, dags. 12. desember 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í legspeglun til skoðunar og greiningar á vandamálum í legi vegna ófrjósemi. Með ákvörðun, dags. 4. janúar 2024, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í meðferðinni á grundvelli 2. gr. reglugerðar nr. 484/2026 og endurgreiddu útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða. Kærandi undirgekkst síðan tæknifrjóvgunarmeðferð á árinu X sem bar ekki árangur. Í X fór kærandi á ný í legspeglun hjá C til að lagfæra leg til þess að möguleiki væri á þungun. Með umsókn, dags. 22. apríl 2025, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í meðferðinni en með bréfi, dags. 5. júní 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni með þeim rökum að ekki væri greiðsluþátttaka í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt væri um. Í kjölfar legspeglunarinnar undirgekkst kærandi aðra tæknifrjóvgunarmeðferð á árinu X sem bar árangur.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er byggt á því að um sé að ræða rannsókn sem sé hluti af tæknifrjóvgunarmeðferð og vísað til reglugerðar nr. 1579/2024 þar sem kveðið sé á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tæknifrjóvgun sem veitt sé án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Tekið er fram að ekki sé greitt sérstaklega fyrir rannsóknir í tengslum við tæknifrjóvgunarmeðferðir þar sem þær falli undir þann styrk sem hægt sé að sækja um fyrir allt að fjórar tæknifrjóvgunarmeðferðir samkvæmt reglugerð nr. 1579/2024 en kærandi hafi fullnýtt þann styrk.

Í reglugerð nr. 1579/2024 segir í 1. mgr. 2. gr.:

„Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við tæknifrjóvgunarmeðferð tekur til þeirra meðferða og verka sem tilgreind eru í reglugerð þessari, sem kemur í stað gjaldskrár Sjúkratrygginga. Sjúkratryggingar taka ekki til annarra meðferða eða verka en þar eru tilgreind.“

Í 5. mgr. 2. gr. er síðan rakið hvað teljist innifalið í meðferð:

„Innifalið í meðferð skv. 1. tölul., og a- og e-lið 2. tölul. er kostnaður vegna nauðsynlegra rannsókna, viðtöl við sérfræðinga og nauðsynleg lyf vegna meðferðarinnar, önnur en örvunarlyf eggjastokka, en um greiðslu þeirra fer samkvæmt reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.“

Sambærileg ákvæði voru í eldri reglugerð nr. 1239/2018, sem var í gildi þegar Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í legspeglun kæranda sem fór fram í X. Þá var einnig í gildi Vinnuregla um endurgreiðslu Sjúkratrygginga á kostnaði við tæknifrjóvgun þegar einstaklingar velja að fá þjónustuna í aðildarríkjum EES, Sviss eða Bretlandi þar sem kveðið er nánar á um greiðsluþátttöku og segir meðal annars:

„Ef óskað er sérstaklega eftir endurgreiðslu fyrir viðbótarmeðferð sem almennt er ekki hluti af tæknifrjógvun, t.d. legspeglun (hysteroscopy), þarf Sjúkratryggingum að berast læknabréf þar sem ábending fyrir meðferðinni er skýrð.“

Framangreind vinnuregla hefur nú verið felld úr gildi og í staðinn gildir Verklagsregla um tæknifrjóvgunarmeðferðir erlendis, síðast endurskoðuð í mars 2025. Þar er hins vegar ekki að finna umfjöllun um endurgreiðslu fyrir viðbótarmeðferð. Að mati úrskurðarnefndar verður legspeglun almennt ekki talin hluti af tæknifrjóvgunarmeðferð. Því telur úrskurðarnefndin að sú legspeglun sem kærandi gekkst undir í janúar X hafi ekki verið hluti af tæknifrjóvgunarmeðferð hennar og því ekki skilyrði til að synja greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að kærandi hafi fullnýtt styrk á grundvelli reglugerðar nr. 1579/2024.

Kemur þá til skoðunar hvort greiðsluheimild sé til staðar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í legspeglun kæranda sem fór fram árið X. Fram kemur í gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands telji rök fyrir því að gera legspeglun í tengslum við tæknifrjóvgunarmeðferð einu sinni til að sannfæra sig um að legið sé eðlilega skapað, eggjaleiðarar opnir og til að kanna hvort mekanískar hindranir séu til staðar sem valdi ófrjósemi. Sjúkratryggingar Íslands synja hins vegar greiðsluþátttöku í endurteknum legspeglunum fyrir hverja meðferð þar sem talið sé að þær séu óþarfar og þá orðnar hluti af meðferðinni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki ráðið að nægileg læknisfræðileg rök mæli með því að nauðsynlegt hafi verið að framkvæma legspeglun á ný árið X í tilviki kæranda. Að mati nefndarinnar eru því skilyrði greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í B.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson