Mál nr. 505/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 505/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Með viðbótarkæru, dags. 2. september 2025, var kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. 

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkubætur vegna slyss þann X með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. nóvember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með ákvörðun, dags. 26. ágúst 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. ágúst 2025. Viðbótarkæra og athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 2. september 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 3. september 2025. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. september 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 29. september 2025. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðað verði að hún eigi rétt á bótum frá Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt lögum nr. 45/2025 fyrir 12 stiga miska samkvæmt þeirri matsgerð sem hún hafi aflað samkvæmt lögum. Einnig er til vara gerð sú krafa að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru segir að slysið hafi verið tilkynnt af vinnuveitanda kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 30. ágúst 2024. Kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt sérstöku eyðublaði þann 8. nóvember 2024 til Sjúkratrygginga Íslands. Einnig hafi lögmaður kæranda skrifað stofnuninni og spurt um númerið á málinu og hvar það væri statt í kerfi en aldrei fengið svör.

Þann 18. nóvember 2025 hafi kærandi beðið um mat á afleiðingum slyssins, þ.e. að miski vegna líkamstjónsins, sem kærandi hafi orðið fyrir þann X, yrði metinn samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga og íslensku miskatöflunum. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið sent afrit af matsbeiðninni og boðað til matsfundar sem haldinn hafi verið 22. janúar 2025. Er matsbeiðni hafi verið kláruð hafi verið gerð krafa á E tryggingar þar sem kærandi hafi fallið undir launþegatryggingu vinnuveitanda síns. E hafi gert upp tjónið þann 10. febrúar 2025 miðað við 12 stiga miska vegna líkamstjónsins, sem hafi verið niðurstaða matsgerðarinnar.

Krafa hafi verið ítrekuð við Sjúkratryggingar Íslands þann 17. febrúar 2025, meðfylgjandi hafi verið matsgerð og öll læknisfræðileg gögn málsins. Ekkert svar hafi borist. Krafan hafi verið ítrekuð þann 19. maí 2025 með nokkrum rökstuðningi en ekkert svar hafi borist. Krafan hafi aftur verið ítrekuð þann 10. júní 2052 með nokkrum rökstuðning og ekkert svar hafi borist.

Kærandi byggi á að í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 segi svo:

„Ef slys veldur varanlegu líkamstjóni skal greiða hinum slasaða miskabætur skv. 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993.“

Kærandi byggi á að samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 beri samkvæmt framangreindu að meta miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga. Í greinargerð með 4. gr. skaðabótalaga sé tekið fram að um læknisfræðilegt mat sé að ræða. Fari slík læknisfræðileg möt samkvæmt skaðabótalögum fram, með þeim hætti að læknar skoði tjónþolann og lýsi ástandi hans í viðkomandi matsgerð og skoði sérstaklega þá áverka, sem orðið hafi í viðkomandi slysi og lýsi einkennum áverkanna og sannreyni þá.

Kærandi bendi á að það hafi þegar verið gert samkvæmt þeirri matsgerð sem hún byggi kröfu sína á. Bendi hún á að í greinargerð með 14. gr. laga nr. 108/2021 segi meðal annars: „Frumvarpið gerir ráð fyrir greiðslu miskabóta í samræmi við skaðabótalög…“ Einnig segi í greinargerð með 11. gr. laga nr. 108/2021, sem sé breyting á 12. gr. laga nr. 45/2015:

„verða miskabætur fyrir varanlegt líkamstjón samkvæmt lögunum greiddar samkvæmt skaðabótalögum, nr. 50/1993.“

Kærandi byggi á að skýra verði framangreind ákvæði laga nr. 45/2015, 12. og 15. gr. laganna í samræmi við 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 (samræmisskýring).

Kæranda hafi því verið heimilt að biðja einhliða um mat á afleiðingum vinnuslyssins. Matinu hafi ekki verið hnekkt með áliti örorkunefndar eða mati dómkvaddra matsmanna og því beri Sjúkratryggingum Íslands að greiða kæranda bætur samkvæmt matsgerðinni í samræmi við skaðabótalög.

Kærandi byggi á að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki á þessu stigi leitað til vildarlækna Sjúkratrygginga Íslands, til dæmis C eða D, og beðið þá um mat eða álit, sem yrði áreiðanlega lægra en 10 miskastig þannig að kærandi fengi engar bætur.

Kærandi byggi einnig á að E tryggingar hafi samþykkt matsgerðina og það eigi að vera til leiðbeiningar fyrir Sjúkratryggingar Íslands.

Kærandi byggi einnig á að hvergi í lögum nr. 45/2015 sé tekið fyrir að kærandi geti sjálfur aflað sér matsgerðar um líkamstjón sitt. Að slík leið sé farin sé auk þess venja í líkamstjónamálum, þar sem tjónþolinn beri sönnunarbyrðina.

Í 3. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 sé aðeins kveðið á um að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að leita eftir álita lækna á miskastigi vegna líkamstjóns, sem falli undir lögin, áður en bótaákvörðun sé tekin. Ekki segi að slíkt beri að gera.

Í 1. mgr. 15. gr. laganna segi svo:

„Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi þegar umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrði til bótanna.“

Kærandi byggi á að stjórnvaldsákvörðun í málinu hafi dregist úr hömlu hjá Sjúkratryggingum Íslands en læknisfræðileg gögn málsins hafi strax og þau hafi borist lögmanni stefnanda margsinnis verið send til trygginganna án nokkurra viðbragða. Í því efni vísi stefnandi til 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi byggi á að samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 beri að meta miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga. Í greinargerð með 4. gr. skaðabótalaga sé tekið fram að um læknisfræðilegt mat sé að ræða. Fari slík læknisfræðileg möt samkvæmt skaðabótalögum fram, með þeim hætti að læknar skoði tjónþolann og lýsi ástandi tjónþolans í viðkomandi matsgerð og skoði sérstaklega þá áverka sem orðið hafi í viðkomandi slysi og lýsi einkennum áverkanna og sannreyni þá.

Kærandi byggi varaúrskurðarkröfu sína á að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Vinnuveitandi kæranda hafi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands og kærandi sótt um bætur eins og rakið sé í atvikalýsingu. Síðan hafi lögmaður kæranda sent fjölmörg bréf til Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins, auk þeirra þriggja, sem rakin séu í atvikalýsingu. Engum af þessum bréfum hafi verið svarað.

Ekki þurfi að rökstyðja það nánar að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki farið að lögum í máli þessu, hvað þessi atriði málsins varði.

Þessi töf og svarleysi sé vitaskuld ekki í samræmi við reglu stjórnsýsluréttar um málshraða og regluna um svarskyldu stjórnvalda. Kærandi byggi á að afgreiðsla málsins geti með engum hætti verið í samræmi við meginreglu 9. gr. stjórnsýslulaga og svarreglu stjórnsýsluréttar.

Í viðbótarkæru og athugasemdum kæranda segir að eftir að mál kæranda hafi verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Sjúkratryggingar Íslands loks tekið stjórnvaldsákvörðun í málinu þann 26. ágúst 2025.

Kærandi byggi á að slíkt hafi verið óheimilt. Eftir að máli hafi verið skotið til æðra stjórnvalds geti lægra sett stjórnvald ekki tekið ákvörðun í sama máli, sem þá sé á æðra stjórnsýslustigi. Slík stjórnvaldsákvörðun sé ólögmæt.

Kærandi ítreki þær málsástæður sem fram komi í kæru hennar frá 15. ágúst 2025 til nefndarinnar á þann veg að fara beri eftir ákvæðum skaðabótalaga varðandi mat á miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga. Þannig hafi þeirri sérfræðimatsgerð, sem kærandi byggi kröfu sína á, ekki verið hnekkt með áliti örorkunefndar eða með mati dómkvadds matsmanns. Af þeirri ástæðu hafi því sérfræðimati sem kærandi byggi kröfur sínar á ekki verið hnekkt.

Kærandi byggi á að líkja megi framferði Sjúkratrygginga Íslands við að E hefðu, í málsmeðferð kæranda vegna launþegatryggingar hennar hjá E í þessu vinnuslysamáli, sem hafi byggt á lögum nr. 30/2004, látið C endurhæfingarlækni vinna slíkt álit og Sjúkratryggingar Íslands hafi gert í þessu máli og síðan greitt kæranda samkvæmt álitsgerðinni mun lægri bætur en ella.

Slíkt hefði aldrei getað staðist og slíkum vinnubrögðum beiti vátryggingafélögin ekki í þessum málum. Málsmeðferðin í málinu gegn Sjúkratryggingum Íslands megi því ekki vera eins og stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli sé útfærð. Kærandi byggi á að framferði Sjúkratrygginga Íslands brjóti gegn meginreglum stjórnsýsluréttar um málsmeðferð stjórnsýslumála og meginreglum laga nr. 37/1993, hlutleysisákvæðum laganna, ákvæðum andmælarétt og gegn rökstuðningsreglunni.

Þá komi ekki fram í stjórnvaldsákvörðuninni hvaða starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina, en aðeins af því sé stjórnvaldsákvörðunin ógild.

Umboðsmaður Alþingis hafi fundið að því í nýlegum álitum sínum. Þá geti það skipt máli varðandi hæfisreglur stjórnsýsluréttar hvaða starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina.

Þá byggi stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu aðallega á því að ákveðnar rannsóknir sýni að þeir sem verði fyrir áverkum á bátsbein lagist yfirleitt mestmegnis af slíkum áverkum. Þessar rannsóknir séu hins vegar ekki lagðar fram og hvergi birtar hér á landi. Þannig að C hefði allt eins getað vísað til þess að hann hafi komist í samband við framliðinn sérfræðing í bátsbeinsáverkum, sem hafi sagt honum að bátsbeinsáverkar kæranda væru þess eðlis að hún myndi lagast fljótt af þeim. Svona vinnubrögð séu örugglega ekki í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti.

Þá séu til fjölmargar læknisfræðilega rannsóknir sem bendi í mismunandi áttir. Ein rannsóknin geti ekki verið lagaheimild fram yfir aðrar rannsóknir. Stjórnvaldsákvarðanir megi ekki byggja á ágiskunum.

Kærandi bendi einnig á að í áliti C komi ekki fram á hvaða læknisfræðilegum gögnum álitsgerð hans byggi. Það sé hvergi tekið fram í álitsgerðinni. Bréfi Sjúkratrygginga Íslands til læknisins hafi ekki verið lagt fram. Skoðun á áverkum sé ekki lýst í álitinu.

Einnig sé ljóst sé álitsgerð C borin saman við sérfræðimat F bæklunarlæknis að sérfræðimatsgerð F sé mun vandaðra mat en álit C. F hafi farið yfir fyrra heilsufar með verulegri nákvæmni og tilgreini og telji upp þau læknisfræðilegu gögn sem sérfræðimatsgerð hans byggi á. Þá sé ljóst að F geri ítarlega rannsókn á áverkum kæranda með vandaðri skoðun. Hann hafi greint kæranda með bátsbeinsbrot, tognun á úlnlið og þumli og hafi fært áverkana undir ákveðinn lið í miskatöflunum með ákveðnum rökstuðningi.

Hins vegar megi álykta sem svo að álit C sé geðþóttaálit, sem eingöngu hafi verið sótt, til að með einhverjum hætti væri hægt að komast hjá greiðslu bóta til kæranda. Þá verði með engu móti hægt að meta C sem hlutlausan matsmann, þar sem hann sé í fastri vinnu hjá Sjúkratryggingum Íslands sem verktaki og þéni milljóna tugi á ári hverju fyrir slík álit. Það gefi því augaleið og C verði að vera hliðhollur þeim sem greiði honum fyrir vinnuna. Þetta geti vitaskuld ekki gengi og sé hrein spilling í opinberri starfsemi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi að þann 18. nóvember 2024 hafi stofnuninni borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi hafi verið boðuð í viðtal og skoðun til C læknis þann 1. apríl 2025 og hafi hann skilað áliti sínu til Sjúkratrygginga Íslands þann 11. apríl 2025. 

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2025, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 26. ágúst 2025, þar sem henni hafi verið tilkynnt um að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 2. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. 

Í kæru séu gerðar þær úrskurðarkröfur að úrskurðað verði að kærandi eigi rétt á bótum frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir 12 stiga miska samkvæmt matsgerð F læknis, dags. 4. janúar 2025. Sjúkratryggingar Íslands veki athygli á því að þegar kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála, þann 15. ágúst 2025, hafi stofnunin ekki tekið ákvörðun um varanlegan miska kæranda í fyrirliggjandi kærumáli. Sú ákvörðun liggi nú fyrir, dags. 26. ágúst 2025, og vísi stofnunin í þá ákvörðun varðandi mat á miska kæranda vegna umrædds máls. 

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að heimilt sé að láta áður fengna matsgerð fylgja með beiðni um örorkumat og taki stofnunin í öllum tilfellum afstöðu til slíkra fylgigagna umsóknar. Áður fengin matsgerð bindi þó ekki hendur Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á miska kæranda, enda sé stofnuninni heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um að gera tillögu að mati á varanlegum miska umsækjanda, sbr. 3. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Slíkar tillögur að mati á varanlegum miska sem unnar séu utan stofnunarinnar geti þó aldrei verið bindandi fyrir stofnunina enda ákvarðanir um varanlegt líkamstjón vegna bótaskyldra slysa stjórnvaldsákvörðun sem stofnuninni beri að taka.

Að endingu telji kærandi að stjórnvaldsákvörðun hafi dregist úr hömlu hjá stofnuninni, en læknisfræðileg gögn hafi strax og þau hafi borist lögmanni kæranda margsinnis verið send til stofnunarinnar, án nokkurra viðbragða. Í því efni vísi kærandi til 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á að mál kæranda hafi dregist óhóflega. Umsókn kæranda hafi verið tekin til vinnslu við fyrsta tækifæri eftir að hún hafi borist. Unnið hafi verið að því að finna hæfan matslækni og hafi tilkynning verið send kæranda þann 12. mars 2025, um val Sjúkratrygginga Íslands á matslækni og næstu skref í örorkumatsferlinu. Kærandi hafi fengið boð um matsfund og hafi hann farið fram innan mánaðar frá tilkynningu Sjúkratrygginga Íslands, þann 1. apríl 2025. Matslæknir hafi skilað áliti sínu til Sjúkratrygginga Íslands innan við tveimur vikum síðar, þann 11. apríl 2025. Tillögur að mati séu afgreiddar í þeirri röð sem þær berist til Sjúkratrygginga Íslands.  Ákvörðun hafi svo legið fyrir, sem fyrr segi, þann 26. ágúst 2025. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi mál kæranda því ekki dregist óhóflega hjá stofnuninni og sé í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála. Þó sé ljóst að málshraði mála hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi lengst á undanförnum árum. Það sé vegna þess að umsóknum hafi fjölgað án þess að stöðugildum hafi fjölgað samhliða fjölgun mála.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi byggi á því að stofnuninni hafi verið óheimilt að taka stjórnvaldsákvörðun í málinu eftir að það hafi verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála. Eftir að máli hafi verið skotið til æðra stjórnvalds, geti lægra sett stjórnvald ekki tekið ákvörðun í sama máli, sem þá sé á æðra stjórnsýslustigi. Slík stjórnvaldsákvörðun sé ólögmæt. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á framangreindan skilning kæranda enda ljóst að þegar máli sé skotið til æðra setts stjórnvalds á grundvelli þess að afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega liggi ekki fyrir efnisleg niðurstaða frá hinu lægra setta stjórnvaldi. Líti Sjúkratryggingar Íslands á að stofnuninni sé bæði rétt og skylt að taka stjórnvaldsákvörðun í málinu jafnvel þótt kæra til æðra setts stjórnvalds sé komin fram á grundvelli málshraða. Í þessu sambandi vísist meðal annars til niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar í málum nr. 515/2022 og 609/2026 [sic].

Þá komi fram í athugasemdum kæranda að sérfræðimatsgerð þeirri sem kærandi byggi kröfu sína á hafi ekki verið hnekkt með áliti örorkunefndar eða mati dómkvadds matsmanns. Byggi kærandi meðal annars á að framangreint brjóti gegn meginreglum stjórnsýsluréttar um málsmeðferð stjórnsýslumála og meginreglum laga nr. 37/1993, hlutleysisákvæðum laganna, ákvæðum um andmælarétt og gegn rökstuðningsreglunni. Sjúkratryggingar Íslands ítreki að heimilt sé að láta áður fengna matsgerð fylgja með beiðni um örorkumat og taki stofnunin í öllum tilfellum afstöðu til slíkra fylgigagna umsóknar. Áður fengin matsgerð bindi þó ekki hendur Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á miska kæranda enda sé stofnuninni heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um að gera tillögu að mati á varanlegum miska umsækjanda, sbr. 3. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Slíkar tillögur að mati á varanlegum miska sem unnar séu utan stofnunarinnar geti þó heldur aldrei verið bindandi fyrir stofnunina enda taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða stjórnvaldsákvörðun um varanlegt líkamstjón vegna bótaskyldra slysa á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem stofnunin telji nægjanleg.

Í athugasemdum kæranda sé gerð athugasemd við að það komi ekki fram í stjórnvaldsákvörðuninni hvaða starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið stjórnvaldsákvörðunina, en aðeins af því sé stjórnvaldsákvörðunin ógild. Stofnunin telji sjálfsagt að upplýsa um það hvaða starfsmaður hafi tekið framangreinda ákvörðun og hefði gert það á hvaða tíma sem er, hefði verið óskað eftir því. Sjúkratryggingar Íslands upplýsi því hér með að G verkefnastjóri hafi yfirfarið öll gögn málsins og hafi tekið framangreinda ákvörðun.

Þá sé tekið fram í athugasemdum kæranda að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi aðallega á því að ákveðnar rannsóknir sýni að þeir sem verði fyrir áverkum á bátsbeini lagist yfirleitt mestmegnis af sínum áverkum. Bent sé á að framangreindar rannsóknir hafi ekki verið lagðar fram og séu hvergi birtar hér á landi. Í þessu sambandi veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á að heimild sú er C læknir vísi í sé tilgreind í tillögu hans, dags. 8. apríl 2025. Vísi hann til greinarinnar The late consequences of scaphoid fractures REVIEW ARTICLE N.J. Barton From Nottingham University Hospital, Nottingham, England. Var sú grein birt í The Journal of Bone and Joint Surgery vol. 86-B, No.5 í júlí 2004.

Enn fremur bendi kærandi á í athugasemdum sínum að í áliti C komi ekki fram á hvaða læknisfræðilegum gögnum álitsgerð hans byggi. Það sé hvergi tekið fram í álitsgerðinni. Þá hafi bréf Sjúkratrygginga Íslands til læknisins ekki verið lagt fram auk þess sem skoðun á áverkum sé ekki lýst í álitinu. Í tillögu C að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé tiltekið: „Fyrir liggja eftirfarandi gögn: 1. Gögn í gagnagátt SÍ á matsdegi“. Til upplýsinga þá vísi matslæknir hér til þeirra fylgigagna sem hafi borist frá kæranda með beiðni um örorkumat, dags. 18. nóvember 2024. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands sjálfsagt að leggja fram bréf stofnunarinnar til læknis um beiðni um tillögu að mati. Að endingu veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á því að skoðun á áverkum sé skýrlega lýst í framangreindri tillögu að mati. Í tillögunni komi fram að matsfundur hafi verið haldinn þann 1. apríl 2025 og segi meðal annars: 

„Læknisskoðun: Um er að ræða […] konu […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Geðslag telst eðlilegt. Kveðst vera rétthent. Skoðun er bundin við vinstri hendi með þá hægri til samanburðar.  Það er ekki að sjá neina öxulskekkju eða bólgur. Það eru óþægindi í endastöðu allra hreyfinga en mest við hliðrun. Hreyfiferlar nokkuð svipaðir í báðum höndum. Væg supinations hreyfiskerðing vinstra megin. Gripið er nokkuð gott. Það eru eymsli milli 1. og 2. miðhandabeins. Taugaskoðun telst eðlileg.“

Að lokum beri kærandi saman álitsgerð C og matsgerð F. Telji kærandi mat F mun vandaðra en álit C auk þess sem tekið sé fram að álykta megi sem svo að álit C sé geðþóttaálit, sem eingöngu hafi verið sótt til að hægt væri að komast hjá greiðslu bóta til kæranda. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á framangreint en áður hafi verið rakið að það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að í tillögu C sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands því alfarið að það sé markmið stofnunarinnar að komast hjá því að greiða bætur, eins og ýjað sé að í athugasemdum kæranda. Þvert á móti sé af hálfu Sjúkratrygginga Íslands lögð alúð við að vinna mál í slysatryggingum, sem oft og tíðum séu viðkvæm, eins vel og unnt sé. Í því skyni megi nefna að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. ágúst 2025, hafi verið bent á að vilji svo illa til að niðurstaðan hjá kæranda verði sú í framtíðinni að framkvæmd verði stífunaraðgerð þá megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X og er afgreiðsla málsins einnig kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með ákvörðun, dags. 26. ágúst 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 skulu allar umsóknir ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á. Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. nóvember 2024. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda um val á matslækni og næstu skref í örorkumatsferlinu þann 12. mars 2025. Þann 1. apríl 2025 fór matsfundur fram. Þann 11. apríl 2025 skilaði matslæknir áliti sínu til Sjúkratrygginga Íslands. Þann 26. ágúst 2025 tóku Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun um varanlegan miska kæranda vegna slyssins. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að málshraði hafi verið í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála. Ljóst er að niðurstaða lá fyrir um níu mánuðum eftir að kærandi sótti um örorkumat til Sjúkratrygginga Íslands. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki talið, að mati úrskurðarnefndarinnar, að afgreiðsla máls kæranda hafi dregist óhæfilega, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi byggir á því að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að taka stjórnvaldsákvörðun í málinu þann 26. ágúst 2025, eftir að málið hafi verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála. Vísar kærandi til þess að eftir að máli hafi verið skotið til æðra stjórnvalds geti lægra sett stjórnvald ekki tekið ákvörðun í sama máli, sem þá sé á æðra stjórnsýslustigi. Þegar kæra barst úrskurðarnefndinni 15. ágúst 2025 höfðu Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið ákvörðun um miskabætur vegna slyss kæranda.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Þannig er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Um stjórnvaldsákvörðun er að ræða þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldur manna í skjóli stjórnsýsluvalds. Ljóst er að ekki lá fyrir ákvörðun frá Sjúkratryggingum Íslands um miskabætur þegar kæra barst úrskurðarnefnd og eðli máls samkvæmt hafði því málinu ekki verið skotið til æðra stjórnvalds. Með vísan til framangreinds verður ekki talið að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að taka ákvörðun um miskabætur vegna slyss kæranda.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við meginreglur stjórnsýsluréttar um málsmeðferð stjórnsýslumála og meginreglur laga nr. 37/1993, hlutleysisákvæðum laganna, ákvæðum um andmælarétt og rökstuðningsregluna. Kærandi bendir á að samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 beri að meta miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, sem sé læknisfræðilegt mat. Telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki á þessu stigi leitað til „vildarlækna“ stofnunarinnar og beðið þá um mat eða álit. Sérfræðimatsgerð, sem kærandi byggi kröfu sína á, hafi ekki verið hnekkt með áliti örorkunefndar eða með mati dómkvadds matsmanns.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlegan miska vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 12. gr.  skulu miskabætur greiðast samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Ekki er í lögunum tilgreint hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um miskabætur. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Í flestum tilvikum liggja fyrir ein eða fleiri örorkumatsgerðir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á varanlegum miska vegna slyss sem umsækjandi um miskabætur hefur lagt fram sjálfur eða stofnunin hefur aflað við meðferð málsins. Slíkar matsgerðir byggja á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að slík gögn liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Í 3.mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 er tekið fram að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um að gera tillögu að mati á varanlegum miska umsækjenda.

Í tilviki kæranda kemur fram í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin telji að í fyrirliggjandi tillögu C læknis að miskamati sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir enn fremur að stofnunin taki í öllum tilvikum afstöðu til fylgigagna umsóknar, líkt og áður fenginni matsgerð, en slíkt bindi þó ekki hendur stofnunarinnar varðandi mat á miska kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands við mat á varanlegum miska kæranda vegna slyss brjóti ekki í bága við meginreglur stjórnsýsluréttar.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ógild þar sem ekki kom fram í stjórnvaldsákvörðuninni hvaða starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ekki hafi verið óskað eftir upplýsingum um starfsmanninn fyrr, en stofnunin hefði veitt þær upplýsingar á hvaða tíma sem er. Í greinargerðinni er greint frá nafni viðkomandi starfsmanns. Úrskurðarnefndin telur því ekki vera til staðar ágreining vegna þessa og vísar frá þeim hluta kæru sem varðar beiðni um upplýsingar um nafn starfsmanns sem tók ákvörðun um miskabætur vegna slyss kæranda.

Þá gerir kærandi athugasemdir við tillögu að matsgerð C og telur vinnubrögð hans ekki í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti. Telur kærandi meðal annars að rannsóknir sem hann vísi til séu ekki lagðar fram og hvergi birtar hér á landi, ein rannsókn geti ekki verið lagaheimild fram yfir aðrar rannsóknir, ekki komi fram á hvaða læknisfræðilegu gögnum álitsgerðin byggi og að skoðun á áverkum sé ekki lýst í álitinu. Einnig telur kærandi ekki hægt að meta C sem hlutlausan matsmann þar sem hann sé í fastri vinnu hjá Sjúkratryggingum Íslands sem verktaki og verði að vera hliðhollur þeim sem greiði honum fyrir vinnuna.

Að mati úrskurðarnefndar verður ekki annað ráðið en að fram komi í áliti C tilvísun í þá rannsókn og þau gögn sem álitið byggi á ásamt lýsingu á læknisskoðun á matsfundi. Þá er ekkert fram komið í málinu sem bendir til annars en að C sé hlutlaus matsmaður þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir vinnu hans.

Með vísan til alls framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að hin kærða ákvörðun verði ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í bráðamóttökuskrá frá slysdegi segir um slysið:

„Saga

Verkur í vi. hendi. Fall

Fall X s.l. í […]þegar bar fyrir sig vi. hönd við að […]. Verkur yfir vi. bátsbeini.

RTG bátsbein, vinstri

Svar

RTG vinstri úlnliður:

Beináverkar greinast ekki.

RTG vinstra os scaphoideum:

Beináverkar greinast ekki.

Obs scaphoid brot vegna einkenna og sett í scaphoid gifs í 2v

Greiningar

FRACTURE OF NAVICULAR [SCAPHOID] BONE OF HAND [S62.0]“

Í matsgerð F læknis, dags. 23. janúar 2025, er læknisskoðun þann 22. janúar 2025 lýst svo:

„Þar sem hér er um að ræða áverka á vinstri hönd og úlnlið beinist skoðunin aðallega að því svæði og sama svæði hægra megin til samanburðar.

Við skoðun á vinstri úlnlið kemur í ljós að það eru þreifieymsli yfir vinstri úlnliðinn, sérstaklega radialt eða þumalfingursmegin og töluverð eymsli eru beint yfir anatomical snuffbox dorsalt og volart og allar hreyfingar í vinstri úlnlið eru sárar og skertar og eru sem hér segir:

                        Vi                    Hæ

DF                   45                    70

VF                   45                    70

UD                  35                    55

RD                  20                    40

Ummál vinstri úlnliðs mælist 16 cm en hægri 15 cm. Við skoðun á þumli kemur í ljós að allar hreyfingar í vinstri þumli eru skertar og sárar. Hún fær töluverða verki í þumalinn og upp í anatomical snuffbox þar sem þreifieymslin eru hvað mest.

Taugaskoðun handlima er innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta. Þess skal þó getið að kraftar í vinstri hönd eru skertir vegna sársauka í úlnliðnum og niður í þumalinn.“

Í ályktun matsgerðarinnar kemur fram:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína að detta á vinstri hlið, aðallega á vinstri hönd og hljóta við það bátsbeinsbrot sem er gróið en þrátt fyrir það eru áframhaldandi verkir og skert hreyfing í vinstri úlnlið og þumli. Það veldur því að hún á í erfiðleikum með flest störf. Afleiðingar slyssins hafa einnig haft áhrif á svefn hennar og frítímastörf.

Við mat á miska er stuðst við bátsbeinsbrot og tognun á vinstri úlnlið og vinstri þumli.

Við matið er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá janúar 2020. Stuðst er við kafla VII.A.c þar sem segir að stífun á úlnlið gefi 12 sig. Þetta er metið vegna þess að brot sem þetta getur valdið ótímabærri slitgigt og er miðað við það.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins, dags. 8. apríl 2025, segir svo um skoðun á kæranda 1. apríl 2025:

„Um er að ræða […]konu í […]. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Geðslag telst eðlilegt. Kveðst vera rétthent. Skoðun er bundin við vinstri hendi með þá hægri til samaburðar.

Það er ekki að sjá neina öxluskekkju eða bólgur. Það eru óþægindi í endastöðu allra hreyfinga en mest við hliðrun. Hreyfiferlar nokkuð svipaðir í báðum höndum. Væg supinations hreyfiskerðing vinstra megin. Gripið er nokkuð gott. Það eru eymsli milli 1. og 2. miðhandabeins. Taugaskoðun telst eðlileg.“

Í forsendum mats segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ofanritað hefur einhverja fyrri sögu um liðverki og hafði meðal annars árið fyrir slysið leitað til heimilislæknis vegna óþæginda í vinstri úlnlið en röntgenmyndataka var þá eðlileg. Við slysið nú fær hún áverka á vinstri úlnlið, var grunuð um bátsbeinsbrot en það kom ekki í ljós sprunga fyrr en eftir tvær eða þrjár vikur við tölvusneiðmyndarannsókn. Um var að ræða óhliðrað cortical rof. Hún var í gipsumbúðum í venjulegan tíma, var síðan í meðferð hjá kírópraktor og skoðuð af bæklunarlækni en kveðst aldrei hafa jafnað sig af óþgæindum því tengdu.

Við læknisskoðun tiltölulega góðar hreyfingar með óþægindum í endastöðu hreyfinga og viðkvæmni við þreifingu sérstaklega við fjærenda framhandleggs en einnig sveifarmegin fyrir liðbilum úlnliðar og milli 1. og 2. miðhandabeins.

Eru þessi atriði lögð til grundvallar við matið.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar. Um er að ræða eftirstöðvar brotaáverka í bátsbeini, um var að ræða ótilfært cortical rof sem var vel gróið við eftirlitsmyndatöku. Hún er með allnokkur óþægindi í dag við hreyfingu og þreifingu í úlnliðunum.

Samkvæmt rannsóknum gróa um það bil 90% af scaphoid brotum með hefðbundinni meðferð. Algengi slitgigtar er samkvæmt rannsóknum talin vera um 5% eftir 7 ár. Þannig telur matsmaður að ólíklegt sé að ofanrituð þrói með sér slitgigt í úlnliðnum og hafa verður við matið einnig hliðsjón af hennar fyrri sögu um óþægindi.

Til grundvallar eru lagðar miskatöflur Örorkunefndar, liður VII.A.c. og telst varanlegur miski (varanleg læknisfræðileg örorka) hæfilega metin 5 stig (%).“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X varð kærandi fyrir því að fá áverka á vinstri hendi og hlaut þar bátbeinsbrot. Hún hlaut hefðbundna meðferð við brotinu en var þrátt fyrir hana þó áfram með viðvarandi óþægindi við þreifingu, í endastöðu hreyfinga í úlnlið og með verkjum í milli I og II fingurs. Að mati úrskurðarnefndar voru skoðanir hjá matslæknum svipaðar í grunninn en fyrra matið lýsir meira ummáli á úlnlið en seinna matið segir ekki merki um bólgur. Þá er hreyfiskerðing ögn meiri miðað við lýsingu. Úrskurðarnefndin telur miðað við gögn málsins að óþægindi gagnvart þumli hljóti að tengjast bátsbeinsbrotinu. Grunnmunur á milli matsgerða er hins vegar fólginn í því að fyrra matið felur í sér stífun á úlnlið, sem er ekki orðin og alls óvíst að verði. Að mati úrskurðarnefndarinnar samræmist lýsing á ástandi kæranda þannig best lið VII.A.c.1. í töflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið er daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu metinn til 5%. Varanlegur miski kæranda vegna slyssins er því metinn 5 stig. Úrskurðarnefndin vill benda kæranda á að hún geti farið fram á endurupptöku málsins versni einkenni hennar í framtíðinni, slitgigt myndist í brotinu og þörf verði á stífun, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest. Þeim hluta kæru sem varðar beiðni um upplýsingar um nafn starfsmanns sem tók ákvörðun um miskabætur vegna slyss kæranda er vísað frá.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson