Mál nr. 510/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 510/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 4. júlí 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 28. júní 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 1 stig. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og ákváðu Sjúkratryggingar Íslands þá að endurupptaka málið. Með endurákvörðun, dags. 23. maí 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 15 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að miski hennar sé 20 stig.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn á C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 29. júní 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 1%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Þann 12. júlí 2024 hafi kærandi kært framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þann 13. ágúst 2024 hafi borist tölvupóstur frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem tilkynnt hafi verið um endurupptöku málsins og óskað eftir því að kæra yrði afturkölluð. Niðurstaða endurupptöku Sjúkratrygginga Íslands í málinu hafi borist þann 23. maí 2025 og hafi varanlegur miski vegna slyssins þá talinn réttilega metinn 15 stig. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E.

Kærandi telji að þrátt fyrir endurskoðun málsins séu afleiðingar slyssins þann X enn of lágt metnar af hálfu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi áður verið metin til 20% varanlegs miska af F lækni með matsgerð, dags. 5. febrúar 2024. Kærandi telji þá matsgerð betur rökstudda en matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og telji rétt að leggja þá matsgerð til grundvallar við uppgjör bóta.

Við skoðun á matsfundi greini F frá því að kærandi geti aðeins með takmörkuðum hætti opnað munninn auk þess sem hún sé ofurnæm fyrir allri snertingu vinstra megin í andlitinu. Það sé mat F að kærandi hafi þróað með sér verkjaheilkennið complex regional pain syndrome í kjölfar slyssins, sem skýri núverandi einkenni hennar. Niðurstaða matsgerðar F sé því tvíþætt, þ.e. annars vegar að um sé að ræða kjálkaliði með verulega skertri hreyfigetu og jafnframt verkjaástand og ofurnæmi á svæði tveggja greina þrenndartaugar. Með hliðsjón af framangreindu sé vísað til kafla I.C.iv., I.E.x. í miskatöflum örorkunefndar og liðs A.1.4.2. í dönsku miskatöflunum. Heildarmiski hafi því talist hæfilega metinn 20%, þ.e. 10% fyrir hvorn þátt.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé einungis litið til þess að um sé að ræða einkenni Trigeminial neuralgiu á öllum þremur taugagreinum. Með hliðsjón af framangreindu séu dönsku miskatöflurnar lagðar til grundvallar og vísað til liðar A.1.4.2. og varanleg læknisfræðileg örorka talin hæfilega metin 15%. Ekki sé litið til þeirrar verulegu hreyfiskerðingar sem kærandi búi við í vinstri kjálkalið. Að mati kæranda hefði verið eðlilegt að leggja mat á öll þau atriði sem metin hafi verið í matsgerð F læknis, þ.e. hreyfiskerðing annars vegar og taugaskemmdar hins vegar.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi á því að niðurstaða örorkumatsgerðar Sjúkratrygginga Íslands vanmeti þær varanlegu afleiðingar sem hún hafi hlotið í umræddu slysi og muni glíma við til framtíðar. Frekar skuli taka mið af matsgerð F læknis, þ.e. 20%, enda endurspegli matsgerð hans betur núverandi ástand kæranda vegna afleiðinga slyssins.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. júlí 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 17. febrúar 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 28. júní 2024, hafi varanlegur miski verið talinn hæfilega ákveðinn 1%. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu læknis að miskamati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. mál nr. 348/2024. Með kærunni hafi fylgt matsgerð F læknis, dags. 5. febrúar 2024, þar sem kærandi hafi verið metin til 20% miska. Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið að endurupptaka ákvörðun frá 28. júní 2024 og taka málið aftur til meðferðar. Kæra í máli nr. 348/2024 hafi verið afturkölluð af kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent málið í mat til E læknis sem hafi skilað tillögu að mati, dags. 19. september 2024. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2025, hafi miski vegna slyssins verið talinn rétt metinn 15%.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss, sem átti sér stað X.

E, læknir, vann nýja tillögu að mati að beiðni Sjúkratrygginga vegna endurmats. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Sjúkratryggingar Íslands fallast á tillögu E og ákvarða að varanlegur miski vegna slyssins teljist rétt metinn 15 stig.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 15% miska, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. maí 2025. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á tillögu E læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum mats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarrita. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski vegna slyssins sé ákveðinn 15%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 15% miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 23. maí 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 15 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í áverkavottorði G tannlæknis, dags. X, segir um slysið:

„Hún var […] við vinnu í […].

Sjúklingurinn var með mikinn verk í kjálkalið sem leiddi niður í kjálka. Verkur versnar við opnun og þegar hún borðar.

Hún fór í myndatöku. Fékk tilvísun í sjúkraþjálfun og bráðabirgðapartar smíðaðir til að fá stuðning fyrir kjálkalið. Fékk bólgueyðandi lyf.

Hún er enn með verki og fer til taugasérfræðings í skoðun.“

Í ódagsettri tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X segir svo um skoðun á kæranda:

„Viðtal fer fram […]. Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur allgóða sögu. Hún er ekki verkjaþjáð að sjá. Við skoðun á munni er að sjá viðgerðar tennur en engar bólgubreytingar í tannholdi. Það er ákveðinn trismus til staðar. Væg eymsli eru við þreifingu yfir vinstri kjálkalið.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á kjálka.

Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á vinstri kjálka. Út frá gögnum, sögu og skoðun verður að telja líklegt að um einhvers konar maráverka á vinstri kjálkalið hafi verið að ræða.

Meðferð hefur verið fólgin í töku lyfja og sjúkraþjálfurn.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru þau sem að ofan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum  einkennum í framtíðinni svo heitið geti.  Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu. 

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola hafa enga tilvísun í töflurnar. Varanleg læknisfræðileg örorka er því metin að álitum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 1%.“

Í matsgerð F læknis, dags. 5. febrúar 20245, er læknisskoðun þann 17. nóvember 2023 lýst svo:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega […]. Hún er kvíðin og kvartar um minnisleysi og lýsingar eru á köflum misvísandi.

Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins bendir A á vinstri hluta andlits þar sem verkir séu verstir um kjálkalið.

A er X cm og hún kveðst vega tæp X kg sem getur vel staðist. Skoðun beinist að andliti. Andlit er samhverft. Skoðun eyrnaganga og hljóðhimna er eðlileg beggja vega. Opnun munns er mjög takmörkuð, 2.5 cm á milli framtanna. Tjónþoli kvartar um óþægindi við minnstu snertinu vinstra megin í andliti, minna á enni en umhverfis kjálkalið, fram á kinn og niður á kjálka tárast hún af sársauka við létta snertingu. Engri þreifingu verður við komið vegna eymslanna. Hún kvartar um eymsli niður á hálsvöðva og stirðleika gætir í hálsi einkum við snúningshreyfingar sem eru um 45° til hvorrar hliðar. Einnig eru þreifieymsli í hálsvöðvum einkum vinstra megin.

Skoðun munnhols verður ekki við komið vegna sársauka við að opna munn.“

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar kemur fram:

„A átti sögu um sníkjudýrasmit, toxoplasmosis, með miklum áhrifum á sjón fyrir slys það sem hér er til umfjöllunar. Hún var þó vinnufær með öllu á slysdegi. Vinnuslysið X varð með þeim hætti að […]. Tjónþoli leitaði fljótlega til tannlæknis og var vísað í sjúkraþjálfun. vegna viðvarandi verkja var henni vísað í segulómrannsókn af kjálkaliðum X, bólgur sáust við kjálkalið en ekki er getið um annað markvert í rannsóknum.

Tjónþoli lýsir áfram svipuðum einkennum og skoðanir lækna X staðfesta það. Þegar matsfundur fer fram kveðst tjónþoli hafa gengist undir skoðun hjá sérfræðingi og hefur veri óskað upplýsinga þar að lútandi, en ekki hefur fengist fram um hvaða sérfræðing var að ræða. Á matsfundir lýsir tjónþoli stöðugum verkjum vinstra megin í andliti með upptök við kjálkalið. Við skoðun er skert hreyfing í kjálkaliðum og mikil eymsli og ofurnæmi í vinstri andlitshelmingi.

Það er álit undirritaðs að í slysinu X hafi A hlotið áverka á kjálkalið og sem valdi núverandi einkennum og að hún hafi þróað með sér verkjaheilkenni, complex regional pain syndrome, sem skýri núverandi einkenni. Nær X ár eru liðin frá slysinu og fara horfur því versnandi.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er vísað til töflu örorkunefndar um miskastig. Um er að ræða kjálkaliði með verulega skertri hreyfigetu og jafnframt verkjaástand og ofurnæmi á svæði tveggja greina þrenndartaugar. Með vísan til liða I.C.iv., I.E.c. í miskatöflu örorkunefndar og liðs A.1.4.2. í dönskum miskatöflum er varanleg læknisfræðileg örorka metin 20%, 10% fyrir hvorn þátt.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins, dags. 19. september 2024, segir svo um skoðun á kæranda þann 19. september 2024:

„Um er að ræða […]konu í […]. Situr ókyrr í viðtali, viðtalið fer fram með aðstoð túlks.

Við skoðun á andliti er ekki að sjá neinar vöðvarýrnanir eða bólgur. Skoðun á eyrnagangi eðlilegar. Opnun munns er skert og kvartar hún um óþægindi í vinstra kjálkasvæði mest yfir kjálkalið. Hún er töluvert viðkvæm við þreifingu og snertingu vinstra megin í andliti aðallega yfir kjálkalið en einnig niður kjálkann vinstra megin og upp á pariatal svæði upp á enni og út á efri kjálka.

Hálshreyfingar eru ágætar. Þreifieymsli hliðlægt í hálsi og vöðvabólga í herðum.“

Í forsendum örorkumatstillögunnar segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ekki kemur fram að ofanrituð hafi fyrri sögu um einkenni frá vinstri kjálkalið eða vinstri hluta andlits og teljast því öll óþægindi þaðan og færnisskerðing vera rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um. Um er að ræða töluvert verkjaástand á vinstri hlið andlits og svarar útbreiðsla verkja og einkenna í raun til útbreiðslu Trigeminal taugar þannig að líklegasta greiningin getur verið Trigeminal neuralgia og er það lagt til grundvallar við matið. Miskatöflur Örorkunefndar eru ekki tæmandi og er því stuðst við danskar miskatöflur ASK.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar.

Um er að ræða einkenni Trigeminal euralgiu á öllum 3 taugagreinum. Til grundvallar eru lagðar danskar misktöflur ASK, liður A.1.4.2. og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 15%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X hlaut kærandi áverka á vinstri kjálka og þróaði hún í kjölfarið með sér svæsið verkjaheilkenni á útbreiðslusvæði þriðju heilataugar. Lýst er mjög hamlandi verkjum á útbreiðslusvæði taugarinnar þeim megin og þar með talið erfiðleikum við að opna munn. Slík einkenni eru þekktar afleiðingar af þrenndartaugaráverka sem leiða til vöðvaspasma. Miðað  við það sem fram kemur í upphaflegu mati D læknis og síðari framvindu verður að flokka einkenni kæranda undir afleiðingar þrenndartaugarheilkennis. Að mati úrskurðarnefndar er slíkum einkennum best lýst í lið A.1.4.2. í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, en þar kemur fram að verulegar skyntruflanir í kjálkum, tönnum, vörum og tungu, með fleiri taugagreinum öðrum megin (d. Væsentlige føleforstyrrelser i kæber, tænder, læber og tunge, Flere nervegrene i én side) leiði til 10-15% örorku. Með hliðsjón af framangreindu og í ljósi slæmra einkenna kæranda telur úrskurðarnefndin að varanlegur miski kæranda teljist hæfilega metinn 15 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 15 stig er því staðfest.

 

                                                                           

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson