Mál nr. 512/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 512/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 14. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. júlí 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna sjúkraþjálfunar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2025, var umsóknin samþykkt þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, að upphæð 25.682 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. september 2025, ásamt nýrri ákvörðun, dags. 17. september 2025, þar sem Sjúkratryggingar Íslands samþykktu að endurgreiða 15 skipti hjá sjúkraþjálfara, samtals 75.007 kr. Greinargerðin og fylgigögn voru send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu kostnaðar vegna erlends sjúkrakostnaðar.

Kæru fylgdi ekki rökstuðningur annar en að kærandi hafi ekki verið með neina tilvísun og því sé aðeins greitt fyrir sex skipti af 37.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. ágúst 2025, segi:

„Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka til hér á landi. Greiðsluþátttaka kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði. Vakin er athygli á því að Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Meðfylgjandi er greiðslukvittun fyrir endurgreiðslu að upphæð kr. 25.682- vegna læknismeðferðar erlendis.“

Þann 6. ágúst 2025 hafi stofnuninni borist umsókn, dags. 31. júlí 2025, um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar. Um sé að ræða umsókn um endurgreiðslu 37 tíma hjá sjúkraþjálfara.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Þá segi í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Samkvæmt 21. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taki Sjúkratryggingar Íslands til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Stofnunin geti áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar. Skilyrði fyrir endurgreiðslu, sé nauðsyn  talin vera fyrir viðbótarþjálfun umfram 15 skipti, sé að sótt sé um viðbótarþjálfun fyrir fram, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 1364/2019. Umsókn með vottorði, dags. 9. ágúst 2024, hafi borist stofnuninni þann 18. ágúst 2025. Framlagðir reikningar vegna sjúkraþjálfunar varði tímabilið 2. ágúst 2024-27. mars 2025. Ekki hafi legið fyrir samþykki stofnunarinnar á því tímabili fyrir viðbótarþjálfun.

Við vinnslu greinargerðar þessarar hafi orðið ljóst að kærandi hafi átt rétt á endurgreiðslu 15 skipta hjá sjúkraþjálfara og hafi sá hluti ákvörðunarinnar því verið endurupptekinn og afgreiddur til samræmis við ítrasta rétt kæranda með hliðsjón af 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. ákvörðun dags. 17. september 2025.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað umfram það sem gert hafi verið, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2025, og endurákvörðun, dags. 17. september 2025, enda stofnunin búin að endurgreiða kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. framangreint og 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 17. september 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna sjúkraþjálfunar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis þannig að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, þ.e. 15 skipti hjá sjúkraþjálfara, samtals 75.007 kr. Ákvörðunin byggði á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í sjúkraþjálfun er á grundvelli 21. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segir:

„Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Sjúkratryggingastofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.“

Á grundvelli 2. mgr. 21. gr. laganna hefur verið sett reglugerð nr. 1364/2019 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Þar kemur fram í 2. mgr. 4. gr. að sjúkratryggður sem þurfi á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, eigi rétt á allt að 15 nauðsynlegum meðferðarskiptum á 12 mánaða tímabili, talið frá fyrsta meðferðarskipti, sbr. þó 4. og 5. mgr. reglugerðarinnar. Í ákveðnum tilvikum er heimilt að ákvarða endurgreiðslur vegna viðbótarþjálfunar í fleiri en 15 skipti, sbr. 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar en samkvæmt 5. mgr. 4. gr. skal sækja um viðbótarþjálfun fyrir fram.

Samkvæmt gögnum málsins barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn kæranda þann 18. ágúst 2025 og voru framlagðir reikningar vegna sjúkraþjálfunar fyrir tímabilið 2. ágúst 2024 - 27. mars 2025. Á því tímabili lá ekki fyrir samþykki stofnunarinnar fyrir viðbótarþjálfun.Var það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað umfram það sem gert hefði verið, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2025, og endurákvörðun, dags. 17. september 2025, enda stofnunin búin að endurgreiða kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. framangreint og 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Úrskurðarnefndin fær ekki annað ráðið en að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda kostnað vegna sjúkraþjálfunar til samræmis við 21. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 1364/2019. Það er því mat nefndarinnar að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson