Mál nr. 521/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 521/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. september 2022, vegna afleiðinga meðferðar á C sem hafi byrjað þann XX. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 23. maí 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. september 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hún hafi orðið fyrir vegna rangrar meðferðar á C í kjölfar slyss þann X.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 13. september 2022. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 23. maí 2025, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 6. júní 20225, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Höfnunin byggi á því að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið á C í tengslum við brot sitt hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og að því sé ekki um bótaskyldu að ræða samkvæmt 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi mótmæli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og vilji í því sambandi koma eftirfarandi á framfæri.

Kærandi telji ljóst út frá fyrirliggjandi gögnum málsins að hún hafi ekki fengið rétta meðferð í kjölfar axlarbrots á vinstri öxl þegar hún hafi leitað á C í kjölfar slyss X og að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé því lýst að í endurkomu kæranda á C þann X hafi verið teknar röntgenmyndir sem hafi ekki sýnt merki um gróanda og versnandi legu á brotahlutum en fram að því hafi lega brotsins verið ásættanleg. Kærandi telji það orsakast af því að umbúðirnar sem hún hafi fengið hafi verið ófullnægjandi. Ekki hafi verið um hefðbundinn fatla að ræða sem hafi haldið brotinu stöðugu eða takmarkað hreyfingar heldur hálfgerðar umbúðir sem hafi gert lítið gagn. Kærandi telji að hefði hún fengið fatla sem héldi handleggnum alveg föstum þá hefði brotið eflaust gróið eðlilega og unnt hefði verið að koma í veg fyrir líkamstjón hennar.

Þrátt fyrir að röntgenrannsóknir þann X hafi sýnt fram á versnandi legu á brotinu hafi ekki verið talin þörf á aðgerð og ákveðið að kærandi yrði áfram í fatla sem hafi haldið illa við brotið og gert lítið sem ekkert gagn að sögn kæranda. Það hafi ekki verið fyrr en eftir myndatöku X sem metið hafi verið svo að kærandi þyrfti að gangast undir aðgerð. Hafi hún þá verið send í frekari rannsóknir á Landspítalann þar sem staðfest hafi verið að hún þyrfti nauðsynlega að gangast undir aðgerð á öxlinni og hafi hún gengist undir aðgerð þann X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að flest brot í nærenda upphandleggs séu meðhöndluð án aðgerðar (um 75%) en miklu máli skipti hvernig brotið líti út, fjöldi brotahluta og lega þeirra, auk annarra hluta sem snúi að sjúklingnum sjálfum. Því sé ljóst að það ráðist af mati hverju sinni hvort þörf sé á aðgerð þegar um slíkt brot sé að ræða. Kærandi telji að þegar í ljós hafi komið versnandi lega brotsins í X hafi borið að senda hana strax til frekara mats sem hefði leitt í ljós að hún þyrfti að gangast undir aðgerð á öxlinni.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands komi fram að vegna lélegs gróanda í broti hafi hún verið send til D bæklunarlæknis sem hafi gert aðgerð á henni. Kærandi hafi ekki verið send í aðgerð fyrr en þann X, um níu mánuðum eftir axlarbrotið. Hún telji þá meðferð sem hún hafi hlotið fram að því hafa valdið henni líkamstjóni og lengt bataferli hennar til muna. Þegar í ljós hafi komið í röntgenrannsóknum að versnandi lega væri á brotinu og ekki merki um gróanda hafi starfsfólki C borið að vísa henni strax til Landspítalans til frekari rannsókna.

Það sé staðfest í matsgerð E bæklunarlæknis vegna slyssins X að það hafi verið ljóst að ástand vinstri axlar kæranda væri óviðunandi og hafi hún verið send til mats hjá læknum á bæklunardeild Landspítala sökum þess.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðferðar á C í kjölfar axlarbrots og að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000.

Með vísan til framangreinds og gagna málsins sé kærð höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt þágildandi lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjón sem hún hafi orðið fyrir vegna rangrar meðferðar á C í kjölfar slyss X. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð í kjölfar slyssins hefði verið unnt að takmarka líkamstjón hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 13. september 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi byrjað þann XX. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið yfirfarið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2025, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru komi fram að kærandi telji ljóst út frá fyrirliggjandi gögnum málsins að hún hafi ekki fengið rétta meðferð í kjölfar axlarbrots á vinstri öxl þegar hún hafi leitað á X í kjölfar slyss þann X og að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000.

Með kæru hafi borist ný gögn, þ.e. matsgerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 1. febrúar 2021.

Í endurmati þann X sé skráð í samskiptaseðil C: „Fékk collar&coff + sjúkraþjálfun.“ Þá sé skráð í samskiptaseðil C þann X: „Var ráðlagt að vera með collar and cuff í 6 vikur.“ Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi fengið réttar umbúðir við broti sínu en það sé almennt viðurkennd meðferð að gefa einstaklingum með sambærileg brot og þau sem kærandi hafi hlotið svokallað collar and cuff. 

Hvað varði athugasemdir kæranda varðandi efnishlið málsins verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. maí 2025, og þyki því ekki efni til að svara þeim hluta kærunnar með frekari hætti. Vísi Sjúkratryggingar Íslands því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. 

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun stofnunarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að ljóst sé samkvæmt gögnum málsins að kærandi hafi hlotið brot á nærenda upphandleggsbeins. Brotinu hafi verið lýst sem tveggja brotahluta og innkýlt. Flest brot í nærenda upphandleggs séu meðhöndluð án aðgerðar (um 75%) en miklu máli skipti hvernig brotið lítið út, fjöldi brotahluta og lega þeirra með tilliti til skafts beinsins og liðskálar herðablaðs, auk annarra hluta sem snúi að sjúklingi sjálfum, svo sem aldur hans, fyrri sjúkdómar og getukröfur sjúklings. Samkvæmt tiltækri heimild hafi engin munur reynst á útkomu fyrir sjúklinga, með brot sambærileg þeim sem kærandi hafi hlotið, hvort sem þau hafi verið meðhöndluð með eða án aðgerðar. Vangróandi (e. nonunion) sé helsti fylgikvilli þeirra brota sem meðhöndluð séu án aðgerðar. Vangróandi sé skilgreindur sem vangeta brots í beini til að gróa á níu mánuðum án merkja um gróanda á þriggja mánaða tímabili. Talið hafi verið að í kringum 7% af sjúklingum sem meðhöndlaðir séu án aðgerðar fái vangróanda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið á C í tengslum við brot sitt hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi hlotið brot sem falli undir þau skilmerki að vera meðhöndluð án aðgerðar. Þeirri meðferð hafi verið fylgt eftir með endurteknum röntgenrannsóknum til að meta gróanda auk sjúkraþjálfunarmeðferðar. Eftir sex mánaða meðferð hafi verið metið sem svo að um vangróanda væri að ræða og því ákveðið að taka kæranda til aðgerðar sem hafi verið framkvæmd þremur mánuðum síðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði þau einkenni sem kærandi búi við í dag að öllu leyti rakin til grunnástands hennar, þ.e. áverka á vinstri öxl, en ekki til meðferðar eðs skorts á meðferð. Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þessa séu skilyrði þágildandi 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C sem hafi byrjað þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að þegar í ljós hafi komið vernsandi lega brotsins í X hafi borið að senda hana strax til frekara mats sem hefði leitt í ljós að hún þyrfti að gangast undir aðgerð á öxlinni en hún hafi hins vegar ekki verið send í aðgerð fyrr en um níu mánuðum eftir axlarbrotið sem hún telur að hafi valdið henni líkamstjóni og lengt batraferlið til muna.

Í greinargerð meðferðaraðila, F, læknis á C, dags. 24. apríl 2023, segir:

„A hlaut upphandleggsbrot heima við. Leitaði síðan á Bráðamóttöku G þar sem hún var greind með brot.

Fengið var álit bæklunarlæknis, henni var ráðlögð sjúkraþjálfun, fatli og einkennameðferð. Einkennameðferð og eftirlitið fóru fram á C.

Vegna lélegs gróanda var hún send til D bæklunarlæknis LSH sem setti inn gervikúlu (=liðskiptaaðgerð) vegna þess brots X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að í slysinu X hlaut kærandi brot á nærenda vinstri upphandleggs með tveimur brothlutum og innkýlingu. Hún var metin á G og var sett í fatla og fékk verkjalyf. Þann X var legu brots lýst ásættanlegri, en við endurmat þann X var ekki merki um gróanda. Hún hélt áfram meðferð í fatla og með sjúkraþjálfun og var endurmetin X. Þá var því lýst að verkir væru minni og röntgenmynd sýndi gróanda í broti. Þann X leið henni betur. Hún varð fyrir byltu X og fann þá meira til í vinstri öxl og bólgnaði og fékk aukna hreyfiskerðingu. Röntgenmynd sýndi gróandi ástand en ekki ferska áverka. Þann X varð kærandi fyrir því að detta í snjó og sýndi röntgenmynd þá glufu á brotsvæði við öxl. Hún var meðhöndluð áfram í tíu daga og þá tekin mynd Xsem sýndi merki um vangróanda. Var kæranda þá vísað í aðgerð á öxl sem var síðan framkvæmd X.

Að framangreindu virtu verður ekki annað séð að mati úrskurðarnefndar en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og að þau einkenni sem hún búi við nú verði rakin til slyssins og m.a. annarra bylta en þeirrar meðferðar sem hún fékk á C vegna afleiðinga slyssins.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt þágildandi 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson