28 janúar 2026

Mál nr. 534/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 534/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 27. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. ágúst 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelku.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. ágúst 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hnéspelku fyrir kæranda. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir læknisvottorði vegna umsóknarinnar áður en unnt væri að taka ákvörðun. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. ágúst 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um hnéspelku.

Í kæru segir að kærandi hafi leitað til B vegna þess að liðskipti á hné hafi ekki tekist sem skyldi fyrir X árum síðan. Hann hafi alltaf verið verkjaður síðan og það sé ástæða umsóknarinnar. Í svari Sjúkratrygginga Íslands komi fram að ekki sé greitt fyrir spelku til að minnka verki eða lina óþægindi. Kærandi spyr til hvers fólk ætti að fá sér spelku af öðrum ástæðum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn, dags. 18. ágúst 2025, um hnéspelku. Með ákvörðun, dags. 26. ágúst 2025, hafi umsókninni verið synjað með þeim skýringum að greiðsluþátttaka væri ekki heimil til að lina óþægindi eða minnka verki. Þá sé tiltekið að verði aftur verður sótt um styrk vegna hnéspelku sé óskað eftir vottorði/greinargerð frá heilbrigðisstarfsmanni sem beri ábyrgð á meðferð. Í umsókninni skuli ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinni að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. laganna sé hjálpartæki skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Reglugerðin kveði á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja þegar það eigi við.

Í 9. gr. reglugerðarinnar, sem fjalli um umsóknir um hjálpartæki segi:

„Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum umsóknum til stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæð hans, greiðslu og endurskoðun. […] Við mat á umsókn skal meta heildarástand einstaklingsins. Í umsókninni skal ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinnur að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Enn fremur skal koma fram lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki. Þegar um er að ræða fyrstu umsókn er umsögn og/eða færnimat heilbrigðisstarfsmanns nauðsynleg. Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/fötlun getur þurft nýja umsögn hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanns. Ætíð er krafist nýrrar umsagnar með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra hjálpartækja sem um er sótt og þeirra upplýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar Íslands geta áskilið að lagt sé fram læknisvottorð með umsókn.“

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki til hjálpartækja, í kafla 0612 sem fjalli um spelkur fyrir neðri útlimi, sé nánar kveðið á um hvaða reglur gildi um styrki til spelkukaupa. Þar segi:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og við aflögun liða vegna liðagigtar (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum. […]

Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur þegar um er að ræða: Chondromalasia patellae, OsgoodSchlatter, Jumpers knee, bursitis, hallux valgus, tognanir (stig 1), calcaneal epiphysitis (beindrep/bólgur í vaxtarlínum) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 70% fyrir spelkur þegar um er að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur (börn geta þó fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar) eða annað sambærilegt sjúkdómsástand.

Greitt er 100% fyrir spelkur þegar um er að ræða: slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Börn geta fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Við krónískar aflaganir sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).“

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat hafi verið framkvæmt.

Í tilviki kæranda sé um að ræða fyrstu umsókn um hnéspelku og hafi umsóknin verið send inn af seljanda hjálpartækis, C (áður B). Samkvæmt ákvæðum reglugerðar skuli í umsókninni koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinni að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Í umsókn komi ekki fram neinar læknisfræðilegar upplýsingar um ástand hnéliðar og umsóknin berst frá fyrirtæki sem sé með samning við Sjúkratryggingar Íslands um sölu á spelkum og hafi því fjárhagslega hagsmuni tengda umsókn.

Vegna þess að engar læknisfræðilegar upplýsingar hafi legið fyrir hafi afgreiðslu umsóknar verið frestað þann 20. ágúst 2025 og óskað eftir læknisvottorði með nánari lýsingu á sjúkdómsástandi vinstra hné og afriti af niðurstöðum myndgreininga áður en ákvörðun sé tekin um greiðsluþátttöku í hnéspelku.

Þann 22. ágúst hafi borist bréf frá kæranda þar sem hann hafi greint frá því að hann hefði farið í liðskipti árið X en ekki með ásættanlegum árangri og hvað hefði gerst í kjölfarið. Ekki komi fram þær nauðsynlegu upplýsingar sem þurfi að liggja fyrir til að sérfræðingar Sjúkratrygginga Íslands, sem séu sjúkraþjálfarar, geti metið umsóknina, sbr. ákvæði reglugerðar og fylgiskjals.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild fyrir greiðsluþátttöku og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hnéspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á hnéspelku samkvæmt lið 06 12 09 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 06 í fylgiskjalinu fjallar um stoðtæki (spelkur, gervilimi og bæklunarskó) og gervihluta aðra en gervilimi. Í kafla 06 12 um spelkur fyrir neðri útlimi er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í hnéspelkum. Eftirfarandi segir meðal annars í skýringum við flokk 06 12:

Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar að fullu en síðari viðgerðir 70%. Virkur einstaklingur sem notar fótleggjarspelkur (061212 háar fótspelkur) á rétt á einni slíkri auka spelku til skiptanna.

Í umsókn kæranda um hnéspelku, dags. 18. ágúst 2025, útfylltri af C, söluaðila spelkunnar, er ekki að finna sjúkdómsgreiningar kæranda né lýsingu á sjúkrasögu hans. Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir í umsókninni

„Hitti viðkomandi í bókaðri heimsókn. Liðskipti í vinstra hné fyrir X árum. Miklir verkir í vinstra hné við göngu. Verið með stuðningshlíf sem gefur smá létti í hné. Prófum 7030 spelku til að gefa meiri stöðugleika. Er viljugur að prófa það. Finnur að hann er öruggari með spelkuna og óskum við því eftir umsóttri spelku til að minnka verki og auka stöðugleika.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á skóinnleggjum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021 eru ákvæði um umsóknir um hjálpartæki. Þar segir í 1. mgr.: annars:

Enn fremur kemur fram í 3. mgr. ákvæðisins:

„Við mat á umsókn skal meta heildarástand einstaklingsins. Í umsókninni skal ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinnur að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Enn fremur skal koma fram lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki. Þegar um er að ræða fyrstu umsókn er umsögn og/eða færnimat heilbrigðisstarfsmanns nauðsynleg. Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/fötlun getur þurft nýja umsögn hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanns. Ætíð er krafist nýrrar umsagnar með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra hjálpartækja sem um er sótt og þeirra upplýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar Íslands geta áskilið að lagt sé fram læknisvottorð með umsókn.“

Í tilviki kæranda liggur fyrir að umsókn um hnéspelku barst frá söluaðila spelkunnar án þess að nauðsynlegar læknisfræðilegar upplýsingar hafi fylgt. Til að geta afgreitt umsókn kæranda óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir læknisvottorði með nánari lýsingu á sjúkdómsástandi vinstra hnés og afriti af niðurstöðum myndgreininga. Þessar upplýsingar eru Sjúkratryggingum Íslands nauðsynlegar svo unnt sé að taka ákvörðun um rétt kæranda til styrks, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar 760/2021. Þar sem læknisfræðilegar upplýsingar í samræmi við 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021 hafa ekki borist er Sjúkratryggingum Íslands ekki unnt að leggja mat á þörf kæranda fyrir hjálpartæki.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hnéspelku staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um styrk til kaupa á hnéspelku er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka