Mál nr. 535/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 535/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. ágúst 2025 um synjun bóta til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. október 2024, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítala Háskólasjúkrahúsi þann 29. júní 2017. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. ágúst 2025, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 2 september 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. september 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. september 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega þá kröfu að felld verði úr gildi ákvörðun sjúkratrygginga frá 25. ágúst 2025 í máli nr. X og að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka mál kæranda til efnislegrar meðferðar.

Tildrög málsins séu rakin til umsóknar um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 sem lögð hafi verið fram til Sjúkratrygginga Íslands þann 18. október 2024 vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítala Háskólasjúkrahúsi þann 29. júní 2017. Þann 25. ágúst 2025 barst kæranda bréf frá sjúkratryggingum, þar sem fram kom að ekki væri heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli þess að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þess beri að geta að kærandi hafi verið í stöðugri meðferð allt fram til loka desember 2019 og hafði hann ekki haft fulla vitneskju um umfang tjónsins og tengsl við mistök fyrr en á þeim tíma eftir að meðferð lauk og tjón og orsakatengsl lágu fyrir í kjölfar eftir skoðunar í kjölfar lyfjameðferðar. Af þeim ástæðum telji kærandi að fyrningarfrestur hafi ekki byrjað að líða fyrr en í lok árs 2019. Jafnvel þótt Sjúkratryggingar telji 4 ára frestinn liðinn sé krafan engu að síður innan 10 ára hámarksfrests skv. 2. mgr. 19. gr. laganna.

Á þeim tíma sem umrætt atvik hafi átt sér stað, árið 2017, hafi það verið skylda heilbrigðisstofnunar, samkvæmt þágildandi 10. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu, að tilkynna alvarleg atvik til embættis landlæknis en Landspítalinn hafi ekki sinnt þeirri lögbundnu tilkynningarskyldu, þrátt fyrir að um væri að ræða mjög alvarlegt atvik sem hafi orðið til þess að kærandi hafi orðið lífshættulega veikur vegna rangrar meðferðar og mögulegrar lyfjaeitrunar sem haf næstu dregið kæranda til dauða. Með þessu sé í raun verið að láta kæranda bera ábyrgð á vanrækslu Landspítalans, sem sé hvorki réttlátt né í samræmi við markmið laga um heilbrigðisþjónustu og öryggi sjúklinga. Kærandi telji að slíkt verklag gangi gegn meginreglum stjórnsýsluréttar, einkum meðalhófsreglu og jafnræðisreglu, auk þess sem það brjóti í bága við þá réttmætu væntingu að alvarleg mistök í meðferð sjúklinga verði tekin til skoðunar óháð því hverjum ber lagaskylda til að vekja máls á því og jafnframt að upplýsa kæranda um stöðu sína og réttindi, sem hafi ekki verið gert, þrátt fyrir alvarleika málsins.

Umrætt atvik, hafi falið í sér rangt staðsettan lyfjabrunn sem hafi leitt til þess að krabbameinslyfið methotrexate hafi lekið í blóðrás og mjúkvefi í stað viðeigandi bláæðar sem hafi haft mjög alvarlegar afleiðingar fyrir kæranda. Kærandi hafi orðið lífshættulega veikur með sýkingu og með hita yfir 40°C í rúmar tvær vikur. Hjartastarfsemi hans hafi stöðvast tímabundið og læknateymi neðst til að grípa til aðgerða til að bjarga lífi hans. Um hafi verið að ræða skyndilegt, ófyrirséð atvik við veitingu heilbrigðisþjónustu sem hafi fullkomlega fallið að lagaskilgreiningunni á alvarlegu atviki. Kærandi telji það óskiljanlegt og óafsakanlegt að heilbrigðisstarfsfólk skuli ekki hafa leiðbeint um næstu skref vegna meintra mistaka og afleiðinga þess fyrr en mörgum árum síðar.

Kærandi telji að í þessu máli séu fyrir hendi augljósar og veigamiklar sérstakar aðstæður sem réttlæti að mál hans verði tekið til meðferðar þrátt fyrir að meira en fjögur ár séu liðin frá atvikinu:

1. Kærandi hafi verið barn þegar atvikið hafi átt sér stað og verið háður mati heilbrigðisstarfsfólks.

2. Atvikið hafi haft alvarleg og bráð lífshættuleg áhrif á heilsu hans.

3. Um hafi verið að ræða þögult kerfislegt mistak, vanrækslu heilbrigðisstofnunar á lögboðinni tilkynningarskyldu og upplýsingaskyldu sem kærandi hafi ekki getað sjálfur áttað sig á fyrr en síðar.

Það að vísa málinu frá á grundvelli tímamarka þrátt fyrir alvarleika málsins og þá staðreynd að kærandi hafi ekki haft raunhæfa möguleika á að koma því fram fyrr gangi gegn markmiðum laganna um vernd sjúklinga, öryggi og aðhald með heilbrigðiskerfinu.

Kærandi telji því að sjúkratryggingum hafi borið að meta málið út frá þessum sérstöku aðstæðum og taka það til efnislegrar meðferðar í samræmi við meðalhófs- og réttlætissjónarmið stjórnsýsluréttar. Með hliðsjón af öllu sem að framan hafi verið rakið, sé ljóst að ákvörðun sjúkratrygginga sé haldin annmökum sem eigi að leiða til þess að þeim verði gert að taka málið til efnislegrar meðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000. Óundirrituð umsókn hafi borist Sjúkratryggingum þann 18. október 2024 ásamt umboði lögmanns. Þann 30. desember 2024 hafi svo borist afrit af sjúkraskrá LSH fyrir tímabilið 1. janúar 2017-23. desember 2024. Með bréfi, dags. 28. janúar 2025 hafi Sjúkratryggingar óskað eftir undirritun kæranda á umsókn og hafi beiðnin verið ítrekuð þann 20. maí 2025. Þann 20. júní 2025 hafi Sjúkratryggingum borist undirrituð umsókn kæranda.

Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Barnaspítala Hringsins og hafist í júlímánuði árið 2017. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 25. ágúst 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar frá 25. ágúst 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Sjúkratryggingar telji þó rétt að benda á varðandi athugasemd í kæranda um fyrningu, að í 1. mgr. 19. gr. kemur fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi hafi mátt vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Í því sambandi sé jafnframt rétt að benda á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 338/2017, 603/2022 og 3/2024.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað hvert tjón sitt væri, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Hvað varðar kvartanir kæranda um að starfsmenn Landspítalans hafi ekki tilkynnt atvikið til Embættis landlæknis þá beri að beina slíkum kvörtunum til umrædds embættis. Það sama eigi við um kvartanir er varði skort á leiðbeiningum frá heilbrigðisstarfsmönnum til kæranda um næstu skref vegna meints sjúklingatryggingaratviks.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 18.10.2024 greindist umsækjandi með bráðahvítblæði í júlí árið 2017. Við upphaf krabbameinsmeðferðar var settur upp lyfjabrunnur. Í meðferðinni átti umsækjandi að gangast undir fjögurra tíma lyfjagjöf með methotrexate, sem eru sterk bráðadrepandi frumulyf sem er ætlað að drepa krabbameinsfrumur. Þegar meðferðin hófst var lyfjagjöfin alltaf að stoppa og í stað þess að taka fjóra tíma þá tók fyrsta lyfjagjöfin átta til níu tíma. Læknar töldu þó að lyfjabrunnurinn hefði legið rétt þegar hann var settur inn. Nokkrum dögum síðar gerðist það sama og reynt var að skipta um nálar til þess að fá betra rennsli, án árangurs. Umsækjandi átti síðan að gangast undir stóra methotrexate lyfjagjöf þar sem dæla átti lyfinu jafnt og þétt í 23 klst. Sú lyfjagjöf var einnig alltaf að stoppa eins og þær fyrri og var því ákveðið að auka streymið til fulls og var innstreymi lyfjanna þrefalt til fjórfalt hærra en það sem byrjað hafði verið með. Leiddi það til þess að umsækjandi fékk 60% af lyfjaskammtinum á síðustu fjórum til fimm klukkustundum. Vegna þessa náði umsækjandi ekki að skila af sér lyfjunum og varð fárveikur í þrjár til fjórar vikur sökum methotrexate-eitrunar sem hann hafði fengið úr fá ofskömmtuninni. Umsækjandi var þá sendur í myndatöku til þess að athuga hvort að það væri bilun í lyfjabrunni eins og faðir umsækjanda hafði áður ítrekað við lækna. Í ljós kom að brunnurinn hafði legið út í litla bláæð í handlegg umsækjanda í stað þess að tengjast við stóru bláæðina við hjartað, eins og aðrir lyfjabrunnar. Litla æðin í handleggnum bar ekki lyfjagjöfina eða hafði ekki getu til að taka á móti lyfjunum. Umsækjandi var í kjölfarið settur í aðgerð til að laga lyfjabrunninn og var ákveðið að skilja þann part í brunninum sem var í lagi og skipta eingöngu um hluta af brunninum sem leiddi til verulegrar sýkingar af völdum parts sem hafði verið skilinn eftir. Umsækjandi varð mjög veikur vegna þessa. Vegna þessa veikinda tók sig upp brisbólga sem var mjög sársaukafull fyrir umsækjanda og var hann í 3 - 4 vikur að jafna sig. Í kjölfarið var hann sendur í aðgerð til þess að losa bólguna í kringum brisið. Þegar á aðgerðarstað var komið og hann beið eftir því að vera stunginn stoppaði hjúkrunarfræðingur, af barnadeild, ferlið þar sem umsækjandi var enn á blóðþynningu og mátti því ekki fara í aðgerðina. Þessi mistök reyndust hrina áfalla fyrir umsækjanda og er hann vegna þeirra með ljót og teygð ör víða um líkamann vegna vökva sem þurfti að dæla í hann til þess að halda kerfinu gangandi.

Með umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu fylgdi sjúkraskrá umsækjanda frá LSH. Í aðgerðarlýsingu, dags. 3.8.2017 kom fram að deginum áður hefði verið meðferðardagur 36 og því væri hann í háskammta Methotrexate meðferð. Þann 10.8.2017 var svo ritað að hann hafi fengið methotrexateeitrun á nýru. Þann 16.8.2017 var svo eftirfarandi ritað: „ [umsækjandi] var með lyfjabrunn og f. um viku síðan kom í ljós að endinn hafði migrerað frá VCS til baka í v. subclavia sennilega. Endinn lá þá út til hægri, langleiðina út í hæ. axillu. Leggurinn var leiðréttur og skipt um dós 10.8 en síðan sýkist brunnurinn og ræktast s.aureus og hann var fjarlægður 14.8. Hann kemur í hjartaómun m.t.t. merki um endocardit.“

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 19. gr. laganna er að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrjar að líða um leið og sjúklingi má vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi er nákvæmlega ljóst um umfang tjóns hefur ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Að mati Sjúkratrygginga er ljóst að umsækjandi hafi haft vitneskju um tjón sitt um leið og það átti sér stað, í ágúst 2017, þegar ljóst var að hann hafði fengið methotrexate-eitrun á nýru og að lyfjabrunnurinn hefði sýkst. Í ljósi þess að umsækjandi var barn þegar meintur sjúklingatryggingaratburður átti sér stað byrjar fyrningarfrestur ekki að líða fyrr en umsækjandi náði átján ára aldri eða þann X. Umsókn barst Sjúkratryggingum þann 18.10.2024 en þá voru rúm sjö ár frá atvikinu og rúm fimm ár frá því að fyrningarfrestur byrjaði að líða. Er því ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynning barst Sjúkratryggingum. Þar sem krafan er fyrnd samkvæmt lögum úr sjúklingatryggingu verður málið ekki skoðað frekar efnislega.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á Landspítala sem hófst 29. júní 2017. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 18. október 2024. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi í júlímánuði 2017.

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála er byggt á því að taka beri málið til meðferðar þrátt fyrir að meira en fjögur ár séu liðin frá atvikinu. Í fyrsta lagi þar sem kærandi var barn þegar atvikið átti sér stað og hann háður mati heilbrigðisstarfsfólks. Í öðru lagi atvikið hafði mikil og bráð lífshættuleg áhrif á heilsu kæranda og í þriðja lagi að atvikið hafi ekki verið tilkynnt til Landlæknis.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi fékk Methotrexate-eitun á nýru við háskammtameðferðar með lyfinu þann 10. ágúst 2017 og fékk í kjölfarið sýkingu í lyfjabrunninn. Kærandi varð svo mikið og alvarlega veikur í desember 2017. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala sem hófst þann 29. júní 2017 við desember 2017 þegar kærandi varð mikið og alvarlega veikur og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni. Kærandi var barn á þessum tíma og miðast fyrningarfrestur því við þann dag er hann varð átján ára eða X. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 18. október 2024 þegar liðin voru fimm ár og rúmlega níu mánuðir frá því hann varð átján ára.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson