28 janúar 2026
/
Mál nr. 564/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 564/2025
Miðvikudaginn 28. janúar 2026
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 5. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2025 á umsókn hans um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 8. júlí 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2025, var endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað með þeim rökum að læknismeðferð hafi ekki talist nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar erlendis.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2025. Með bréfi, dags. 9. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2025. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi áfrýjar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um endurgreiðslu vegna nýlegrar hnéaðgerðar sem framkvæmd var erlendis.
Aðgerðin hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg vegna versnandi ástands í hné kæranda, sem hafði verulega skert hreyfigetu hans og daglega virkni. Að loknu samráði við lækna hafi verið ljóst að aðgerð erlendis var eina raunhæfa leiðin til að endurheimta heilsu kæranda og koma í veg fyrir frekari fylgikvilla.
Synjun um endurgreiðslu hafi valdið kæranda verulegu fjárhagslegu álagi, þrátt fyrir að meðferðin hafi verið óhjákvæmileg og í beinum tengslum við heilsufar hans. Kærandi telji staðfastlega að aðgengi að tímabærri og árangursríkri heilbrigðisþjónustu eigi að vera viðurkennt og stutt, óháð því hvar meðferð fer fram, sérstaklega þegar innlendir valkostir séu ekki tiltækir eða fullnægjandi.
Af þessum ástæðum fari kærandi fram á að nefndin endurskoði mál hans og samþykki greiðsluþátttöku vegna kostnaðar við aðgerðina. Kærandi kveðst reiðubúinn að leggja fram öll viðeigandi læknisfræðileg gögn, álit sérfræðinga og sundurliðaða reikninga til staðfestingar á nauðsyn og lögmæti meðferðarinnar.
Kærandi kveðst treysta því að nefndin taki tillit til brýnnar þarfar og nauðsynjar vegna aðstæðna hans við endurskoðun málsins.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 29. júlí 2025 vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Um sé að ræða umsókn um endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis í B.
Ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 29. júlí 2025
„Vísað er í umsókn þína um greiðsluþátttöku vegna sjúkrakostnaðar erlendis.
Dvalarlandi: B.
Grundvöllur fyrir því að Sjúkratryggingar geti veitt greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði er að meðferð sé nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar.
Á grundvelli þeirra upplýsinga sem koma fram í innsendum gögnum er greiðsluþátttöku í umræddri læknismeðferð synjað þar sem hún telst ekki nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar erlendis.“
Samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008 greiði sjúkratryggingar kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.
Í fyrirliggjandi gögnum hafi komið fram að kærandi hafi verið inniliggjandi dagana 26. júní 2025 til 27. júní 2025 þegar hann hafi farið í aðgerð vegna áverka á fremra krossbandi. Að mati Sjúkratrygginga hafi verið um valaðgerð að ræða sem hægt hefði verið að tímasetja við hentugleika við heimkomu í kjölfar dvalarinnar þar ytra. Að mati Sjúkratrygginga hafi því hvorki verið ástæða til að framkvæma aðgerðina akút né innan skamms tíma miðað við tímalengd dvalar þótt vissulega hafi verið ábending fyrir aðgerð.
Þá liggi fyrir að kærandi hafi ekki sótt fyrir fram um samþykki líkt og áskilið sé í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þegar um innlögn sé að ræða. Jafnframt sé ekki heimild til greiðsluþátttöku skv. 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 þar sem ekki hafi verið um að ræða, að mati Sjúkratrygginga, heilbrigðisþjónustu sem hafi verið nauðsynleg m.v. tímalengd dvalar.
Með vísan til alls þess er að framan greinir sé þess óskað að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði staðfest.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.
Í 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna veikinda og slysa erlendis. Þar segir í 1. mgr.:
„Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.“
Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.
Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.
Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Með umsókn, dags. 8. júlí 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til C í B vegna áverka á fremra krossbandi. Aðgerð var framkvæmd 27. júní 2025 og var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 26. júní 2025 til 27. júní 2025.
Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2025, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem meðferð taldist ekki nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar erlendis.
Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 26. júní til 27. júní 2025. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.
Hvað varðar heimild til greiðsluþátttöku á grundvelli 33. gr. er það skilyrði samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins að sjúkratryggðum hafi verið nauðsyn að leita sér lækninga erlendis vegna veikinda eða slysa. Að mati úrskurðarnefndarinnar, sem meðal annars er skipuð lækni, verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar nauðsyn er fyrir sjúkratryggðan að fá læknishjálp erlendis með skömmum fyrirvara vegna veikinda sem koma upp eða slyss sem hann verður fyrir. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að nauðsyn hafi verið að aðgerð á fremra krossbandi yrði framkvæmd án tafar í tilviki kæranda. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson