Mál nr. 705/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 705/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. október 2025, sem barst 28. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júlí 2025 um styrk til kaupa á hjálpartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á vinnustól. Með bréfi, dags. 23. júní 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt. Að beiðni kæranda var málið endurupptekið og með ákvörðun, dags. 24. júlí 2025, var umsókninni synjað á ný.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2025 og hin kærða ákvörðun barst 11. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 17. desember 2025 barst svar frá kæranda og viðbótargögn þann 22. desember 2025.

 

 

 

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að taka umsókn hans um vinnustól til nýrrar meðferðar, þar sem þörf fyrir hjálpartækinu verði metin með hliðsjón af markmiðum laganna, jafnræðisreglu og rannsóknarskyldu stjórnvalda.

Í kæru er meðal annars greint frá því að kærandi sé greindur með ME (Myalgic Encephalomyelitis). Hann hafi sótt um vinnustól hjá Sjúkratryggingum Íslands með umsókn, dags. 14. maí 2025, í samræmi við 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð og mat sjúkraþjálfara, sem hafi staðfest að kærandi hefði verulega skerðingu á úthaldi, færni og jafnvægi og að vinnustóll væri nauðsynlegur til að viðhalda og efla sjálfsbjargargetu og þátttöku í daglegu lífi.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 23. júní 2025, og skýringum, dags. 23. júní 2025, hvar eftirfarandi rökstuðningur hafi verið gefinn fyrir ákvörðuninni: „Samkvæmt upplýsingum í umsókn eru skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt.“ Engar frekari skýringar voru veittar hvaða efnislegu skilyrði væru ekki talin uppfyllt, né hvaða atriði í framlögðum gögnum hefðu verið metin ófullnægjandi.

Þá er gerð grein fyrir ME sjúkdómnum og lagagrundvelli kæru. Kærandi sé fatlaður og með líkamlega skerðingu, sem getur krafist þess að hann noti vinnustól heima við til að viðhalda virkni og efla sjálfsbjargargetu við athafnir daglegs lífs. Stóllinn þyki mikilvægur til að auka sjálfstæði og sem forvörn gegn auknu stoðkerfisálagi sem fylgi ME-sjúkdómnum, þ.e. nauðsynleg og viðeigandi ráðstöfun til verndar heilbrigði og árangursríkri þátttöku.

Hvorki lagaákvæðið um hjálpartæki né textinn úr fylgiskjali reglugerðar nr. 760/2021, sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til, hafi að geyma tæmandi afmörkuð skilyrði fyrir greiðslu styrkja til hjálpartækisins heldur sé um að ræða lýsandi dæmi um sjúkdóma sem geti komið til greina við mat á þörf á því. Afgreiðsla hjálpartækja sé eftir allt matskennd stjórnvaldsákvörðun, sbr. 26. gr. laganna og áðurnefnda reglugerð, sem beri að túlka í ljósi framangreindra lagamarkmiða. Fyrir henni séu ekki lögbundin hlutlæg skilyrði, líkt og stofnunin virðist gefa í skyn í svari sínu til kæranda. Eðli máls samkvæmt, að höfðu frekara tilliti til 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, hvíli því á stjórnvaldinu að sjá til þess að málið sé nægjanlega upplýst á grundvelli þeirra gagna sem liggi fyrir. Í þessu tilviki liggi fyrir læknisvottorð og mat sjúkraþjálfara sem staðfesti alvarlega og langvinna færniskerðingu vegna ME sjúkdómsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki aflað frekari upplýsinga né framkvæmt sjálfstætt mat á færni kæranda. Synjunin byggist eingöngu á almennri tilvísun í textabrot úr reglugerð, án þess að greint sé hvort og hvernig þau gögn sem hafi legið fyrir hafi verið metin í samræmi við markmið laganna. Þetta brjóti gegn rannsóknarreglu stjórnsýslulaga og skerði rétt kæranda til málefnalegrar meðferðar.

Þá er vísað er til álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11910/2022 og fjallað um lögmætis- og jafnræðissjónarmið auk skyldu til að veita efnislegan rökstuðning.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júlí 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Fram kemur í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 2. mgr. 36. laga nr. 112/2008 og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og þrír dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júlí 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. október 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 24. júlí 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu.

Með bréfi, sem barst 17. desember 2025, greinir kærandi frá því að bréf úrskurðarnefndar, þar sem fram kom að kærufrestur væri liðinn, hafi borist honum en því miður farið fram hjá honum á sínum tíma. Af þeim sökum óski hann eftir að málið verði tekið til áframhaldandi meðferðar. Niðurstaða málsins hafi veruleg áhrif á heilsu hans, lífsgæði og sjálfsvirðingu til framtíðar og telji hann því brýnt að það fái efnislega úrlausn.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson