Mál nr. 576/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 576/2025

Miðvikudaginn 4. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.      

Með kæru, dags. 11. september 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júlí 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 18. nóvember 2022 vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á C þann 29. september 2020. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 24. júlí 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. september 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 26. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 23. apríl 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Málsatvik séu með þeim hætti að kærandi hafi leitað á C D vegna mikilla bakverkja þann 29. september 2020. Kærandi hafi lýst sárum verk með leiðni fram í nára og niður í hægri ganglim og kvartað jafnframt undan doða. Þá hafi hún verið orðin ófær um að klæða sig án aðstoðar eða nota salernið. Tjónþoli leiti reglulega aftur á heilsugæsluna vegna framangreindra einkenna og hafi henni verið vísað áfram til sjúkraþjálfara. Þá hafi sjúkraþjálfari kæranda haft samband við C D þann 27. nóvember 2020 þar sem hann hafi sagt verki kæranda svo mikla að hún gæti varla stigið í fótinn. Honum hafi verði ráðlagt af heimilislækni kæranda að nota bylgjur og mýkri meðferð og sjá svo til.

Kærandi hafi leitað margsinnis á heilsugæsluna vegna framangreindra einkenna og verið flutt með sjúkrabíl frá D á C E þann 10. janúar 2021 vegna bakverkja. Þar hafi hún verið send í segulómskoðun m.t.t. brjóskloss en engar sjúklegar breytingar hafi greinst og hún hafi því verið útskrifuð heim þann 12. janúar 2021. Kærandi hafi leitað reglulega aftur á C D vegna áframhaldandi einkenna og hún hafi verið meðhöndluð eins og um brjósklos væri að ræða. Þann 3. nóvember 2021 hafi kærandi verið send á bráðamóttöku C E frá D vegna kviðverkja og slappleika. Tekin hafi verið tölvusneiðmynd sem hafi sýnt stóra nýrnasteina í hægra nýra og þvagleiðara og töluverða steina í safnkerfi nýrans. Kærandi hafi í kjölfarið verið send með sjúkrabíl á Landspítalann þar sem hún hafi verið tekin til bráðaaðgerðar í tvígang og sýktir nýrnasteinar fjarlægðir.

Vegna tafar á greiningu og vangreiningar á nýrnasteinum kveðist kærandi hafa þjáðst af verkjum í langan tíma og orðið óvinnufær í u.þ.b. eitt og hálft ár. Þá sé kærandi enn að glíma við andlegar afleiðingar vegna vangreiningarinnar. Að öðru leyti vísist til læknisfræðilegra gagna og umsóknar kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu varðandi afleiðingar meðferðarinnar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 24. júlí 2025 sé byggt á því að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með vísan til þess sé það mat Sjúkratrygginga að skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga séu ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga og byggi kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir varanlegu tjóni sem megi rekja til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar á C D og E á tímabilinu 29. september 2020 til 3. nóvember 2021. Að mati kæranda hafi meðferð hennar yfir framangreint tímabil ekki hagað eins vel og unnt hafi verið og því sé um að ræða bótaskylt atvik samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 sem eigi undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu og andlegu tjóni vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar á tímabilinu 29. september 2020 til 3. nóvember 2021. Byggi hún rétt sinn til bóta á 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt framangreindu ákvæði skuli greiða bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati kæranda sé skilyrðum framangreinds ákvæðis sjúklingatryggingalaga fullnægt í hennar tilviki og bótaskylda fyrir hendi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að einkenni kæranda og læknisskoðanir, auk niðurstöður segulómunar sem framkvæmd hafi verið í janúar 2021, hafi bent til vandamála í stoðkerfi fremur en vandamála í nýrum og þvagfærum. Kærandi geti ekki fallist á framangreint enda hafi hún undirgengist endurteknar myndrannsóknir sem hafi ekki sýnt neinar sjúklegar breytingar á umræddu tímabili. Niðurstöður sneiðmyndatöku þann 2. október 2020 hafi hvorki sýnt brjósklos né spinal stenosu en einkenni kæranda hafi engu að síður verið meðhöndluð eins og um brjósklos væri að ræða. Þá hafi tilvitnaðar niðurstöður rannsókna þann 11. janúar 2021 sýnt fram á annulus rupture í L3/L4 og L4/L5. Í sjúkraskrárnótu þann 14. janúar 2021 segi eftirfarandi um framangreindar niðurstöður:

„Er með prolaps L4-L5 og L5-sl með annular tear sem oftast gefur ekki mikil einkenni, en hjá henni virðist vera affectio oa L5 hægra megin. Ræði við sjúkraþjálfara sem mun taka hana í góða togmeðferð og sjáum hvort það skili ekki árangri.“

Einkenni kæranda hafi farið versnandi þrátt fyrir meðferðir sjúkraþjálfara og þann 9. mars 2021 hafi hún leitað á C D vegna verks yfir blöðrustað og þvagmissis. Þá kveðist kæranda ekki getað haldið lengi í sér sökum einkenna sinna. Í sjúkraskrárnótu, dags. 9. mars 2021, komi fram að einkenni kæranda væru ólíklega vegna brjóskloss og hafi kæranda verið vísað áfram til kvensjúkdómalæknis.

Kærandi telji framangreindar niðurstöður rannsókna og þróun einkenna hafa gefið fullt tilefni til að ætla að orsök verkja hennar væru að annað en stoðkerfisvandamál, sérstaklega í ljósi einkenna frá þvagfærum. Þrátt fyrir framangreint hafi ekki verið aðhafast frekar í málum kæranda fyrr en þann 3. nóvember 2021 þegar kærandi hafi lagst inn á C D með verulega kviðverki og sýkingareinkenni. Það sé það að mati kæranda með öllu fráleitt að byggja á því að einkenni hennar hafi ekki gefið annað til kynna en að um væri að ræða stoðkerfisvandamál.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til fræðsluefnis Landspítala um nýrnasteina en þar séu helstu einkenni nýrnasteina taldir slæmir verkir sem oftast séu í síðunni en leiði oft niður í nára. Þá sé aukin þvagþörf, sviði eða verkur við þvaglát, blóð í þvagi, hiti og ógleði eða uppköst jafnframt algeng einkenni. Ljóst sé af sjúkragögnum kæranda að hún hafi ítrekað lýst verk í baki með leiðni fram í nára og hægri ganglim. Enn fremur hafi hún lýst verk yfir blöðrusvæði, þvagmissi og uppköstum sem ekki samrýmist einkennum hefðbundins brjóskloss. Að mati kæranda hefðu framangreind einkenni átt að vekja grun um nýrnasteina og leiða til viðeigandi aðgerða, svo sem myndgreiningar á þvagfærum.

Ljóst sé að kærandi hafi verið að glíma við varanlegar líkamlegar og andlegar afleiðingar vegna vangreiningarinnar og hafi hún þurft að byrja á þunglyndis- og kvíðalyfjum ásamt því að sækja starfsendurhæfingu hjá VIRK.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir m.a. líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar sé að rekja til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar af hálfu starfsfólks á C D og E á tímabilinu 29. september 2020 til 3. nóvember 2021. Hún telji að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laganna. Ljóst sé af gögnum málsins að hún hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni sem hafi skert lífsgæði hennar og vinnugetu ásamt því að valda andlegum afleiðingum. Að ofangreindu virtu og fyrirliggjandi gögnum málsins telji kærandi að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt þágildandi lögum um sjúklingatryggingu. Telji hún að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af meðferð á C D og E á tímabilinu 29. september 2020 til 3. nóvember 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 18. nóvember 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafist þann 29. september 2020. Með ákvörðun, dags. 24. júlí 2025, hafi Sjúkratryggingar synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Í kæru sé því haldið fram að sjúkraskrárgögn bendi til þess að kærandi hafi ítrekað lýst verk í baki með leiðni fram í nára og hægri ganglim. Að mati stofnunarinnar sé ljóst að kærandi hafi leitað reglulega á C í D og E frá 29. september 2020 til 2. nóvember 2021 vegna bakverkja, þá einkum mjóbaksverkja sem hafi leitt niður í ganglimi. Af fyrirliggjandi gögnum málsins verði aðeins séð að kærandi hafi tvisvar lýst verk sem hafi náð fram í nára, annars vegar við skoðun á C þann 29. september 2020 og hins vegar við skoðun hjá taugalækni þann 27. október 2021. Þá hafi kærandi lýst verk á blöðrusvæði og þvagmissi við skoðun þann 8. mars 2021. Þá hafi verið fengin þvagprufa og þvag verið án sýkingarmerkja. Við skoðun þann 25. október 2021 hafi því verið lýst að þvaglát væri í lagi, ekki sviði við þvaglát og ekki tíð þvaglát. Þegar kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann 27. október 2021 hafi þvagstix sýnt blóð en hún hafi ekki verið með verk við þvaglát, hafi ekki átt erfitt með að losa þvag og hafi verið hitalaus, auk þess hafi verið tekið fram að hún væri á blæðingum. Eins og fram komi í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. júlí 2025, sé það mat Sjúkratrygginga, að einkenni umsækjanda og læknisskoðanir yfir framangreint tímabil hafi bent til vandamála í stoðkerfi fremur en vandamála í nýrum og þvagfærum. Í byrjun nóvember 2021 hafi kærandi síðan lýst nýjum einkennum og samkvæmt sjúkraskrárgögnum hafi verið um viku gamla verki að ræða sem hafi verið staðsettir hægra megin í mjóbaki og upp bak hægra megin að herðablöðum auk verkja fram í kvið hægra megin.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. júlí 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hafi byrjað á C þann 29. september 2020 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn og meðferð. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar á nýrnastreinum og ófullnægjandi meðferðar af hálfu starfsfólks C á tímabilinu 29. september 2020 til 3. nóvember 2021.

Í greinargerð meðferðaraðila, F læknis á C, dags. 28. febúar 2023, segir:

„Í greinagerð A tiltekur hún 29.09.2020 sérstaklega en þann dag leitaði hún til heilsugæslunar í D vegna slæmra bakverkja. Þá þegar var margra ára saga um slæma og þráláta bakverki. Þess utan var fyrri saga um endurteknar þvagfærasýkingar, allt aftur til ársins 2007. Þannig voru að minnsta kosti fjórir pyelonephritar skráðir árið 2008 og það sama ár var gerð ómskoðun af nýrum. Í framhaldi af komu til læknis 29.09.2020 vegna bakverkja var framkvæmt CT af baki en það reyndist eðlilegt og sérstaklega var ekki að finna brjósklos sem einkenni bentu þó helst til að væru orsök verkjanna. í byrjun árs 2021 leitaði A enn og aftur til heilsugæslulæknis í D vegna bakverkja og í framhaldi af því gekkst hún 13.01.2021 undir segulómun af baki og komu þá í ljós rupturur í annulus liðibila L3-L4 og L4-L5. Taugaskurðlæknir var konsulteraður og yfirfór myndir í apríl 2021 og ekki var talin nein aðgerðarástæða. Þann 06.09.2021 leitaði A til heilsugæslulæknis í G vegna bakverkja. Fram kom að hún hefði ákveðið að skrá sig á þeirri heilsugæslustöð i sambandi við þá heimsókn. Reyndist kreatinin eðlilegt og henni var vísað til taugasjúkdómalæknis til frekari greiningar. Mun hafa farið til þess læknis í október sama ár og var vísað til myndgreiningar rannsóknar í janúar 2022 en afboðaði sjálf. Þann 03.11.2022 leitaði hún endurtekið til heilbrigðisstarfsfólks vegna bakverkja og við komu á slysastofu C á E þann dag var hún send í TS af baki og kom þá í ljós að hún var með nýrnastein í hægra nýra. Fylgdi flæðishindrun og var henni vísað áfram á þvagfæraskurðdeild Landspítala til frekari meðferðar. Það vísast til gagna Lsh varðandi framgang þeirrar meðferðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin telur ljóst af gögnum málsins að kærandi var skoðuð af heimilislæknum, taugalæknum, send í myndrannsóknir og einnig í blóðrannsókn í samræmi við einkenni, sem bentu lengst af til stoðkerfismeina. Af gögnunum verður ráðið að rannsóknir og skoðanir hafi beinst að líklegustu meinum í hvert skipti. Ekkert bendir því til þess að ferlið hafi verið óeðlilegt.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að öll meðferð sem kærandi fékk hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir