Mál nr. 579/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 579/2025

Miðvikudaginn 4. febrúar 2026

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 23. janúar 2025, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 20. október 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2025, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Sjúkrahúsinu á Akureyri.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn 2. maí 2022. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 181 dagur veikur án þess að vera rúmfastur. Varanlegur miski var metinn 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2025. Með bréfi, dags. 17. september 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. september 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. september 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda 5. október 2025 og voru þær sendar Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 7. október 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að málið hafi verið búið að vera í vinnslu hjá Sjúkratryggingum Íslands í nærri fimm ár þegar það hafi loksins komið niðurstaða. Landlæknir hafi þá verið búinn að staðfesta bótaskyldu stofnunarinnar vegna slæmrar meðferðar á Sjúkrahúsinu á Akureyri.

Kærandi hafi komið inn á sjúkrahúsið með loftbrjóst en í stuttu máli þá hafi hann legið á bráðadeild og læknirinn hafi staðið yfir honum og sagt að það þyrfti ekki að deyfa hann áður en hann yrði skorin á milli rifja. Það hafi þurft að koma röri að lunga og læknirinn hafi byrjað að skera og sársaukinn sem hafi fylgt því hafi verið gífurlegur, enda engin deyfing komin. Læknirinn hafi beðið þrjá karlmenn að halda kæranda. Þeir hafi lagst ofan á kæranda og læknirinn hafi haldið áfram að skera hann. Á þessum tímapunkti hafi kærandi öskrað af kvölum og beðið lækninn að hætta. Þá hafi svæfingalæknir komið inn en starfsmenn, sem hefðu verið með leyfi til að fylgjast með, hefðu kallað á hann. Svæfingalæknirinn hafi gefið kæranda kæruleysislyfs sem hafi slegið á verkinn og læknirinn hafi klárað skurðinn.

Læknirinn hafi virkað óörugg og óviss með hvað hún væri að gera samkvæmt starfsfólki sem hafi verið viðstatt framkvæmdina. Þegar kærandi hafi síðan vaknað með mikla verki hafi hann fyrst verið á morfíni og síðan enn sterkari lyfjum. Slíkir hafi verkirnir verið þessa viku. Þegar umbúðir og annað hafi verið fjarlægt hafi komið í ljós að rörið hafi aldrei verið fest. Rörið hafi alltaf verið að strjúkast við lungað sem hafi valdið þessum óbærilegu verkjum. Verkir sem hefði verið hægt að koma í veg fyrir með betri vinnubrögðum. Að þessu sögðu vilji kærandi láta endurskoða niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands.

Þessir atburðir hafi valdið kæranda miklum vandræðum, andlega og líkamlega. Kærandi sé öryrki og það breytist ekki, en þetta hafi samt haft áhrif á hans líf. Ósk um bætur snúist ekki um vinnumarkaðinn, heldur tjón sem þetta hafi valdið kæranda sem öryrkja. Kærandi sé enn í dag með verki í síðunni og eigi erfitt með hugsa til þessa atburðar. Kærandi vilji að skýrsla frá Landlækni verði tekin til skoðunar í málinu en Sjúkratryggingar virtust ekki hafa litið til hennar.

Í athugasemdum kærandi kemur fram að hann vilji leiðrétta ákveðnar rangfærslur í bréfi Sjúkratrygginga. Kærandi vilji árétta að læknir á skurðstofu hafi ekki beðið um svæfingalækni. Læknirinn hafi farið að skera kæranda án þess að deyfingin hafi virkað. Þessi sami læknir hafi beðið þrjá einstaklinga að halda kæranda niðri og hafi haldið áfram að skera þrátt fyrir augljósar kvalir. Starfsfólk bráðadeildar, sem hafi verið viðstatt framkvæmdina, hafi óskað eftir svæfingalækni.

Læknirinn hafi ekki vitað hvað hún væri að gera samkvæmt skýrslu frá bráðadeild og hafi verið í erfiðleikum með að þræða rörið upp. Hún hafi einnig ekki vitað hvort rörið mætti vera í þegar kærandi yrði myndaður aftur eða hvort það væri á réttum stað. Þegar kærandi hafi vaknað á gjörgæslu hafi sársauki og verkir verið óbærilegir og hann hafi fengið sterkustu verkjalyf sem séu gefin til að halda honum gangandi. Þetta hafi viðhafst í heila viku en þá hafi komið í ljós mistök hjá umræddum lækni. Læknir hafi ekki fest rörið og það hafi strokist við lunga í heila viku með umræddum sársauka. Þessi vinnubrögð séu ekki í lagi. Það hefði verið hæglega hægt að koma í veg fyrir þann sársauka og þjáningu sem hafi komið í kjölfarið með réttum vinnubrögðum læknis. Lækni hafi skort þekkingu og hafi greinilega ekki leitað sér þeirrar þekkingar sem þurfi við svona aðgerð.

Kærandi finni enn í dag fyrir verk í síðu sem sé tengt við mistök við aðgerðina. Ef kærandi hnerri eða hósti fái hann verki, jafnvel þegar hann dragi djúpt andann.  Þessi atburðarás komi fram í skýrslu frá Sjúkrahúsinu á Akureyri og honum sjálfum.  Sjúkratryggingar hafi sagt að læknir innan stofnunarinnar hafi metið þetta svona, kærandi hafi hvorki hitt lækni til að meta sig innan þessarar stofnunar né fengið nafn á þessum lækni sem eigi að hafa metið hann. Kærandi vilji ítreka rétta atburðarrás. Hann hvetji alla aðila sem séu að meta þetta mál að lesa gögn sem komi frá sjúkrahúsinu og honum.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum þann 23. janúar 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 20. október 2021. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga. Málið hafi verið talið að fullu upplýst.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. júlí 2025, hafi bótaskylda verið samþykkt og niðurstaða stofnunarinnar að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar, samkvæmt 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu, á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 20. október 2021 þegar hann hafi fengið ker í brjósthol vegna loftbrjósts. Að mati Sjúkratrygginga hafi verið gerð mistök við ísetningu kera í brjósthol kæranda þegar það hafi legið fyrir að deyfing millirifjatauga hafi í tvígang ekki haft tilætluð áhrif. Tímabil þjáningabóta hafi verið ákveðið 181 dagur, án rúmlegu en ekki hafi komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón þar sem ekki hafi verið að sjá að kærandi hafði orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni á tímabilinu. Þá hafi varanlegur miski verið ákveðinn 5 stig en varanleg örorka engin.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 17. júlí 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi Sjúkratryggingar til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.  Sjúkratryggingar telji þó rétt að benda á að umsókn kæranda hafi borist stofnuninni þann 23. janúar 2023 og málið hafi því verið hjá stofnuninni í tvö og hálft ár en ekki fimm ár eins og kærandi haldi fram. Umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið á bilinu 200 til 250 talsins ár hvert. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Því miður sé það svo að málsmeðferðartími sé almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Bið eftir ákvörðun um bótaskyldu sé að jafnaði 12 til 18 mánuðir frá því gagnaöflun sé lokið. Sérstaklega umfangsmikil mál getu dregist lengur. Þá sé bið eftir mati á örorku að jafnaði 12 til 18 mánuðir frá ákvörðun bótaskyldu. Þessar upplýsingar komi fram á heimasíðu Sjúkratrygginga og ljóst að afgreiðsla þessa máls falli innan þess tíma. Þá hafi engin ný gögn verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til, en Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um bætur vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann 20. október 2021. Í kæru segir að ósk hans um bætur lúti að því tjóni sem atvikið hafi valdið honum sem öryrkja. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindu að kærandi sé ósáttur við mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku

Samkvæmt 5. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2025, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess að deyfing millirifjatauga hafði ekki tilætluð áhrif við ísetningu kera í brjósthol tjónþola. Samkvæmt sjúkraskárgögnum málsins er tjónþoli með verki sem koma vegna samvaxta og áhrifa á millirifjataugagrein. Að mati Sjúkratrygginga er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 5 stig, sbr. kafli E. 2.1. í dönsku miskatöflunni (mentabel).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi er með verki sem taldir eru vera vegna samvaxta og áhrifa á millirifjataugagrein. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á einkennum kæranda best að lið C.1.1. í dönsku miskatöflunum þar sem „følger efter brud på et eller flere ribben med daglige smerter, uden nedsat lungefunktion“ leiðir til 5-8% örorku. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 7 stig vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska er því felld úr gildi og varanlegur miski ákvarðaður 7 stig.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og svörum tjónþola við spurningalista þá hefur hann verið óvinnufær vegna annarra heilsufarsvandamála síðan árið 2018. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar ríkisins hefur tjónþoli verið úrskurðaður til hæsta örorkustigs frá 1.7.2018 og er matið varanlegt. Grundvöllur matsins er sykursýki II, Hyperlipidemia, HTN, GERD, kæfisvefn, kransæðasjúkdómur og slitgigt í hné. Með hliðsjón af heilsufari tjónþola fyrir sjúklingatryggingaratburð, fyrri örorkumötum, tekjuupplýsingum og svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga er það mat Sjúkratrygginga að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að hann hafi verið á leið aftur á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Af öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Samkvæmt gögnum málsins hafði kærandi verið metinn til 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins áður en sjúklingatryggingaratburður átti sér stað og þáði örorkulífeyri fram að ellilífeyrisaldri, en hefur síðan fengið greiddan ellilífeyri. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að kærandi hafi verið á leið aftur á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið skerðingu á aflahæfi kæranda. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2025 um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest um annað en varanlegan miska. Varanlegur miski er ákvarðaður 7 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir