Mál nr. 744/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 744/2025

Miðvikudaginn 4. febrúar 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 27. júní 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. október 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar 30. október 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 4. nóvember 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 18. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. desember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. desember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. desember 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar, dags. 12. september 2025, um örorkulífeyri. Ákvörðunin sé byggð á röngum forsendum um að endurhæfing sé ekki fullreynd. Vísað sé í að mögulega sé hægt að ná einhverjum bata varðandi kvíðann. Hins vegar standi skýrt í vottorði frá […] lækni að engin von sé um bata með sáraristilbólguna, að búið sé að prófa allar meðferðir og að kærandi sé óvinnufær nú og til framtíðar vegna sáraristilbólgu, sem hún hafi glímt við frá X ára aldri. Það sé ekki hægt að endurhæfa ristilinn. Í […] læknisvottorðinu komi tvisvar fram að kærandi sé óvinnufær vegna sáraristilbólgunnar. Í vottorðinu segi: „Her condition is severe. She is not capable of working due to the severity of the condition. All treatments have been tried. There is no hope that the condition gets any better. Due to her severe colitis, without any potential for better prognosis, she is unable to work now or in the future.“ Einnig komi fram í sjúkraskrá hjá Barnaspítala Hringsins að frá X-X ára aldurs að hún hafi verið kvíðin, vegna þess að þetta sé mjög kvíðavaldandi sjúkdómur að lifa með.

Í athugasemdum kæranda, dags. 19. desember 2025, kemur fram að þar sem hún hafi verið nýflutt til B, hafi ekki verið nokkur leið að hafa samband við heilbrigðiskerfið á Íslandi. Kærandi hafi sent gögn til D, þar sem að hún hafi verið í lyfjagjöfum frá 18 ára aldri til flutnings hennar til B, sem hafi áframsent þau til heimilislæknis í C.

Kærandi hafi aldrei hitt þann lækni en hann hafi tekið málið að sér og skrifað vottorð og hafi sent það til Tryggingastofnunar 28. ágúst 2025. Í tölvupósti Tryggingastofnunar 14. október 2025, til kæranda segi ,,Læknadeildin óskar eftir nýju læknisvottorði frá þér sem byggir á læknisheimsókn. Vottorð sem er móttekið af TR byggir ekki á læknisheimsókn og því þarf nýtt að berst.“

Tryggingastofnun hafi tiltekið í tölvupóstinum að læknisvottorð þyrfti að vera byggt á heimsókn til læknis og megi ekki vera meira en sex mánaða gamalt. Það sem þurfi að koma fram sé núverandi heilsufar og greiningar, hvaða endurhæfing, ef einhver, hafi verið prófaðar (lyfjameðferð, skurðaðgerð, o.s.frv.) og hvaða meðferðir, ef einhverjar, séu í gangi og framtíðarhorfur og mat á óvinnufærni.

Samt sem áður hafi Tryggingastofnun stutt synjunina með vísan til íslenska læknisvottorðsins sem sé eldra. Kærandi hafi hvorki talað við lækninn í síma, né hitt hana svo læknirinn hafi ekki getað framkvæmt læknisfræðilegt mat, heldur aðeins tekið saman gögn og sagt að það sé ekki útilokað að starfshæfni geti aukist eftir endurhæfingu. Slíkt álit sé ekki fullnægjandi læknisvottorð samkvæmt 10. og 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem ákvörðun stjórnvalds verði að vera byggð á traustum og viðeigandi gögnum. Tryggingastofnun hafi byggt ákvörðunina á íslenska læknisvottorðinu, þrátt fyrir að hafa nýrra og ítarlegra læknisvottorð frá […] heimilislækni kæranda, vegna þess að í íslenska læknisvottorðinu hafi verið merkt við að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð eða endurhæfingu. Tryggingstofnun hafi áður beðið kæranda um að fá annað læknisvottorð sem gæti uppfyllt allt sem þau hafi verið að biðja um, sem kærandi hafi gert. Hún hafi farið til síns […] heimilislæknis sem hafi framkvæmt læknisfræðilegt mat og uppfyllt öll skilyrði sem Tryggingastofnun hafi beðið um. Hins vegar hafi Tryggingastofnun ekki stuðst við vottorð […] læknisins sem sé hennar heimilislæknir, þar sem segi skýrt, varðandi sáraristilbólguna (K51,9), að „Regarding K51,9...Her condition is severe. She is not capable of working due to the severity of the condition. All treatments have been tried. There is no hope that the condition gets any better. […] Due to the severe colitis, without any potential for better prognosis, she is unable to work now or in the future.“

Þrátt fyrir þessar yfirlýsingar læknisins sem hafi skoðað kæranda, þá hafi Tryggingastofnun hunsað það og hafi aðeins einblínt á kvíðann, sem komi frá því að lifa með þennan sjúkdóm á hverjum degi, og að íslenski læknirinn, sem hafi aldrei hitta hana, hafi strikað í boxin tvö að það mætti búast við að færni myndi aukast eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Hér sé hluti af rökstuðningi Tryggingastofnunar í greinargerð: ,,Samkvæmt […] vottorði virtist meðferð vegna kvíðans ekki lokið og samkvæmt íslensku vottorði var ekki útilokað að færni gæti aukist eftir geðendurhæfingu. Með vísan í fyrir liggjandi gögn er það mat Tryggingastofnunar að endurhæfing/viðurkennd meðferð sé ekki fullreynd og telst því samþætt sérfræðimat ekki tímabært.“

Tryggingastofnun einblíni aðeins á kvíðann og hafi algjörlega hunsað að það komi tvisvar fram að kærandi sé óvinnufær vegna sáraristilbólgunnar og muni alltaf vera það. Mikilvægt sé að átta sig á að kvíðinn komi vegna þess að hún lifi með sáraristilbólgu, sáraristilbólgan hafi áhrif á bókstaflega allt. Auk þess sé mjög mikilvægt að átta sig á því að þó svo að kvíðinn myndi verða skárri, þá sé ekki hægt að endurhæfa ristilinn.

Kærandi telji því að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti gegn meginreglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rannsóknarskyldu, sbr. 10. gr, rökstuðning, sbr. 22. gr. og efnislegt mat á nýjustu gögnum, sbr. 24.gr. Að auki sé það mat kæranda að stofnunin hafi ekki tekið fullt tillit til megin sjúkdómsins, sáraristilbólgu, sem einn og sér valdi varanlegri örorku, óháð geðrænum fylgikvillum.

Að auki hafi kærandi sent eftirfarandi beiðni til Tryggingastofnunar, en henni hafi ekki verið svarað:

,,Með vísan til framangreinds óska ég eftir því að TR taki málið til endurskoðunar á grundvelli nýjustu og traustustu gagna í málinu, þ.e. læknisvottorðs […] læknisins þar sem fram komi að öll viðeigandi meðferð hafi verið reynd og engin von sé um bata. Jafnframt óski kærandi eftir fullum og rökstuddum rökstuðningi þar sem Tryggingastofnun útskýri hvernig ákvörðunin um að endurhæfing sé ekki fullreynd samræmist 26. gr. laga um almannatryggingar þegar fyrir liggi læknisvottorð um varanlega óvinnufærni vegna líkamlegs sjúkdóms sem ekki sé hægt að endurhæfa.“

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 29. október 2025, um að synja umsókn um örorkulífeyri þar sem að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. júní 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 29. október 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með tölvupósti 30. október 2025 sem hafi verið birtur kæranda 4. nóvember 2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorkulífeyri hafi verið kærð 17. nóvember 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við eftirfarandi gögn: umsókn um örorkulífeyri, dags. 25. júní 2025, læknisvottorð, dags. 22. ágúst 2025, læknisvottorð frá B, dags. 22. október 2025, greinargerð frá kæranda, dags. 17. júlí 2025, greinargerð frá móður kæranda, dags. 17. júlí 2025, og göngudeildarnótur frá D, LSH og læknastöðinni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 22. ágúst 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við því að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Þá komi fram í athugasemd að læknir telji út frá fyrirliggjandi gögnum að ekki sé útilokað að færni geti aukist með geðendurhæfingu. Umsækjandi sé stödd erlendis og vottorðið sé ritað út frá fyrirliggjandi gögnum í sjúkraskrá, ásamt skriflegum upplýsingum frá umsækjanda og móður hennar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði frá B, dags. 22. október 2025, varðandi sjúkdómsgreiningarnar K51.9 og F41.1.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 4. nóvember 2025, komi fram að skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris sé að fram fari samþætt sérfræðimat samkvæmt 26. gr. laga um almannatryggingar. Í lagaákvæðinu segi einnig að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð, sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta, vera fullreynd. Í máli kæranda komi fram upplýsingar um sáraristilbólgu og kvíða. Samkvæmt […] vottorði virtist meðferð vegna kvíðans ekki lokið og samkvæmt íslensku vottorði hafi ekki verið útilokað að færni gæti aukist eftir geðendurhæfingu. Með vísan í fyrirliggjandi gögn sé það mat Tryggingastofnunar að endurhæfing/viðurkennd meðferð sé ekki fullreynd og því teljist samþætt sérfræðimat ekki tímabært.

Í greinargerðum kæranda og móður hennar, dags. 17. júlí 2025, sé ítarlega gerð grein fyrir veikindum kæranda og hvernig þau birtist í hennar daglega lífi.

Það sé ítrekað að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi við sáraristilbólgu, kvíða og þunglyndi. Í íslensku læknisvottorði komi fram að ekki sé útilokað að færni geti aukist með geðendurhæfingu. Þá komi fram í […] læknisvottorði að endurhæfing vegna kvíða sé ekki fullreynd. Í ljósi þess að kærandi hafi ekki verið í virkri endurhæfingu og ekki verið á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og séu greiðslurnar sambærilegur örorkulífeyri. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs í tilviki kæranda.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hennar til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem geti mögulega endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd umsókn kæranda um örorkumat verið synjað. Niðurstaðan sé byggð á málefnalegum og faglegum sjónarmiðum og í samræmi við fyrirliggjandi gögn. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 22. ágúst 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ULCERATIVE COLITIS, UNSPECIFIED

ALMENN KVÍÐARÖSKUN

ÞUNGLYNDI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„X ára kona sem greindist X ára gömul með sáraristilbólgu. Meðhöndluð með Prednisolon til að byrja með, svo Asacol og Imurel. Svaraði Imurel illa og fékk því Remicade fra 2015. Fékk líftæknilyf í 8-9 ár, svaraði þeim vel til að byrja með. Fékk miklar aukaverkanir af Flixabi: slappleika, höfuðverki, bein- og vöðvaverki og hita. Því var skipt út fyrir Remsina 2021. Fór svo að finna fyrir meltingareinkennum sem hún tengdi lyfjagjöfunum. Lengi á eftir með mikla uppþembu, ónot og engar hægðir nema stopult. Versnun við að borða og fór að megrast úr um 60kg niður í u.þ.b. 50kg. Tíðarblæðingastopp á þeim tíma í um 1,5 ár. Upplifði verulega lífsgæðaskerðingu. Skv. sjúkraskrám er saga um hamlandi kvíða frá amk 12 ára aldri. Kvíðinn verið sérstaklega tengdur klósettferðum og fæði, enda þurft að eiga við sveiflukenndar og blóðugar hægðir og hægðaleka frá 9 ára aldri. Er háð strangri fæðu- og mataræðisinntöku, stíflast mjög auðveldlega og er háð því að vera alltaf nálægt salerni. Reglulegir kviðverkir eða ónot í kvið og getur átt erfitt með að kyngja fæðu, sérstaklega í kvíðvænlegum aðstæðum. Glímir við svefnerfiðleika, síþreytu, hamlandi þunglyndiseinkenni, kvíðvænlegar endurupplifanir og einkenni áfallastreitu. Fær regluleg ofsakvíðaköst með líkamlegum einkennum. Átti erfitt með sinna námi í framhaldsskóla þrátt fyrir frjálsa mætingu eða fjarnám. Hefur ekki getað sinnt hlutastörfum þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir. Ástandið hefur ekki farið batnandi undanfarin ár á meðan búsett í B og hún hefur verið óvinnufær að öllu leiti.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Í frekara álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Tel út frá fyrirliggjandi gögnum að ekki sé útilokað að færni gæti aukist með geðendurhæfingu.“

Í læknisvottorði F, dags. 22. október 2025, segir meðal annars:

„Diagnosis:

K51.9 Ulceros colitis

F41.1 Generalized anxiety disorder

Regarding K51.9, debute 12 years ago. She has tried several biological medication. Due to side effects, can not use it biological treatment. Now she uses Asacol/pentasa, prednisolon, laxoberal and magnesia. Her conditon is severe. She is not capable of working due to the severity of the condition. All treatments have been tried. There is no hope that the condition gets any better.

Regarding F41.1: Diagnosed by psychiatrist in B 18-08-2025. We recommend therapy, if not effect, I recommend SSRI / SNRI treatment.

The patient is worried that her somatic condition (ulceros colitis) will get worse on SSRI treatment.

All treatments is yet to be tried out.

Due to her severe colitis, without any potential for better prognosis, she is unable to work now or in the future.

The co-morbitity with anxiety disorder makes her incapacity the work life long.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing og eða viðurkennd meðferð hafi ekki verið talin fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur fengið ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í fyrrgreindu læknisvottorði EE, dags. 22. ágúst 2025, kemur fram að hún sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki sé útilokað að færni geti aukist með geðendurhæfingu. Í læknisvottorði F, dags. 22. október 2025, er mælt með að kærandi fari á SRRI/ SNRI meðferð vegna kvíðaröskunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri og heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt núgildandi 5. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Kærandi gerir margvíslegar athugasemdir við ákvörðun Tryggingastofnunar. Kærandi byggir á því að Tryggingastofnunar hafi brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, reglu um efni rökstuðnings í 22. gr. stjórnsýslulaga og 24. gr. stjórnsýslulaga er varðar endurupptöku máls. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki séð að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi brotið gegn framangreindum reglum stjórnsýslulaga. Tryggingastofnun virðist hafa litið til allra þeirra læknisfræðilegu gagna sem lágu fyrir í málinu og ekkert bendir til þess að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst. Þá var í rökstuðningi greint frá þeim meginsjónarmiðum sem voru ráðandi við matið.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. október 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir