Mál nr. 556/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 556/2025

Miðvikudaginn 11. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 3. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2025, um að synja umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 5. júní 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2025, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að ekki yrði séð að laun hefðu fallið niður síðustu tvo mánuði fyrir upphaf óvinnufærni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. september 2025. Með bréfi, dags. 15. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. nóvember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að óskað sé eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðslu sjúkradagpeninga verði tekin til endurskoðunar. Umsókninni hafi verið hafnað á þeim grundvelli að ekki væru upplýsingar um tekjur tvo mánuði fyrir sjúkravottorð. Kærandi upplýsi um að hún hafi verið óvinnufær og ekki haft neinar tekjur frá 31. október 2024 þegar hún hafi hætt á atvinnuleysisbótum.

 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. september 2025, um synjun greiðslu sjúkradagpeninga.

Þann 5. júní 2025 hafi Sjúkratryggingum borist umsókn um sjúkradagpeninga. Að baki ákvörðun Sjúkratrygginga hafi legið umsókn kæranda og sjúkradagpeningavottorð ritað af B lækni, dags. 15. maí 2025. Í sjúkradagpeningavottorðinu komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 15. maí 2025 til 15. nóvember 2025.

Um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008. Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna sé það skilyrði réttar til sjúkradagpeninga að umsækjandi hafi lagt niður vinnu og að launatekjur falli niður, sé um þær að ræða, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga skuli að jafnaði miða við stöðu umsækjanda síðustu tvo mánuði áður en hann hafi orðið óvinnufær, sbr. 8. mgr. lagaákvæðisins, sjá einnig 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Í þessu felist að miða skuli við að umsækjandi hafi verið í launaðri vinnu síðustu tvo mánuði áður en veikindi samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorði hafi byrjað.

Við ákvörðun í máli kæranda hafi verið litið til þess að óvinnufærni samkvæmt vottorði læknis hafi staðið frá 15. maí 2025 til 15. nóvember 2025. Samkvæmt upplýsingum frá Vinnumálastofnun hafi tekjur kæranda fyrir skráð veikindatímabil ekki verið neinar. Kærandi hafi ekki haft launagreiðslur frá ágúst 2024, samkvæmt fyrrgreindu skjali frá Vinnumálastofnun. Vinnumálastofnun hafi staðfest með staðfestingarbréfi sínu, dags. 14. ágúst 2025, að kærandi hafi fullnýtt bótarétt sinn þann 1. nóvember 2024.

Í ljósi þessa hafi þótt ljóst að framangreind skilyrði laga til greiðslu sjúkradagpeninga væru ekki uppfyllt og því hafi Sjúkratryggingar ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga í máli þessu, enda bersýnilegt að laun/atvinnutekjur kæranda hafi ekki fallið niður tveimur mánuðum fyrir upphaf óvinnufærni hennar.

Því sé farið fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Samkvæmt 8. mgr. 32. gr. laganna skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga á þeim grundvelli að hún væri launþegi. Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar er það skilyrði greiðslu sjúkradagpeninga að launþegar leggi niður vinnu vegna óvinnufærni. Þá leiðir af 8. mgr. 32. gr. að miðað skuli við að umsækjandi hafi verið í launaðri vinnu síðustu tvo mánuði fyrir óvinnufærni. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði B, dags. 15. maí 2025, varð kærandi óvinnufær 15. maí 2025. Kærandi virðist aftur á móti ekki hafa haft tekjur síðan í ágúst 2024 samkvæmt gögnum frá Vinnumálastofnun. Kærandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um sjúkradagpeninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir