Mál nr. 619/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 619/2025

Miðvikudaginn 11. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 26. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2025, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X 2017.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X 2017 og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu með bréfi, dags. 4. júní 2019. Með ódagsettri beiðni óskaði kærandi eftir endurgreiðslu kostnaðar vegna lyfja. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2025, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðarins þar sem meira en fimm ár væru liðin frá slysinu þegar kostnaður féll til.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2025. Með bréfi, dags. 30. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. október 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Þann 1. nóvember 2025 bárust athugasemdir og gögn frá kæranda. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2025. Frekari gögn bárust frá kæranda 8. desember 2025 og voru þau send Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 9. desember 2025. Þá bárust enn gögn frá kæranda 5. janúar 2026 sem voru send Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 6. janúar 2026. Engar athugasemdir bárust frá Sjúkratryggingum.

 

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi kæri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna ágreinings um þátttöku í lyfjakostnaði og kostnaði vegna sjúkrahjálpar í kjölfar slyss, sbr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands hafi á árinu 2019 viðurkennt bótaskyldu vegna slyss sem hafi átt sér stað X 2017. Frá þeim tíma hafi kærandi unnið ötullega að því að fá bót sinna mála og reynt að lifa verkjalausu lífi eftir slys. Kærandi hafi farið í tvær aðgerðir. Sú fyrri hafi verið gerð á árinu 2020 á Landspítalanum þar sem brotið rófubein hafi verið fjarlægt og sú síðari árið 2022 í Sviss þar sem æðagúlpur hafi verið fjarlægður í kringum spjaldbein í kviðsjáraðgerð. Kærandi hafi byrjað meðferð hjá verkjateymi Landspítala árið 2021 en flutt til Belgíu það haust og í kjölfarið byrjað í meðferð hjá verkjateymi þar í landi.

Í kjölfar viðurkenningar á bótaskyldu hafi kærandi fengið niðurgreiðslu lyfja sem hún þurfi nauðsynlega á að halda til að geta haldið áfram að vinna og haldið verkjum niðri eins og hægt sé. Í Bhafi þeirra sjúkratryggingakerfi tekið við og þar hafi kærandi fengið verkjalyf og meðferðir er tengdust slysinu niðurgreidd.

Í ágúst 2025 hafi kærandi flutt aftur til Íslands og sé nú komin í umsjón verkjateymis Landspítala. Fyrsti tíminn hjá verkjateyminu hafi verið 22. september 2025 og hafi kostað 22.761 kr. Hvorki tíminn hjá verkjateyminu né nauðsynleg verkjalyf séu niðurgreidd af Sjúkratryggingum og stofnunin hafi synjað þátttöku á þeim kostnaði.

Óskað sé eftir að úrskurðarnefndin taki málið til athugunar.

Í athugasemdum kæranda segir að Sjúkratryggingar Íslands telji kostnað vegna lyfja og sjúkrahjálpar í kjölfar slyss vera óverulegan í ljósi greiðsluþátttökukerfisins. Kærandi sé þeirri niðurstöðu ósammála. Ljóst sé að þegar kærandi þurfi reglulega að kaupa verkjalyf sem falli ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga, svo sem verkjalyfið Targin, auk þess sem þátttaka stofnunarinnar í reglulegum sjúkrakostnaði og öðrum lyfjum sé mjög takmörkuð, verði kostnaðurinn verulegur þegar litið sé til heildakostnaðar hvers árs.

Líta beri á árlegan heildarkostnað kæranda vegna sjúkrahjálpar, þ.e. heimsóknir til verkjateymis Landspítala að lágmarki á þriggja mánaða fresti, og lyfjakostnað í heild sinni. Óskað sé eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála taki til skoðunar áætlaðan árlegan heildarkostnað vegna lyfja og sjúkrahjálpar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 18. febrúar 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X 2017. Með bréfi, dags. 4. júní 2019, hafi Sjúkratryggingar tilkynnt að um bótaskylt slys væri að ræða. Sjúkratryggingum hafi borist umsókn um endurgreiðslu lyfjakostnaðar, dags. 15. september 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 15. september 2025, hafi verið synjað um endurgreiðslu vegna kostnaðarins í ljósi þess að fimm ár hafi verið liðin frá slysdegi, sbr. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu bætur vegna sjúkrahjálpar greiddar í formi endurgreiðslu útlagðs kostnaðar, meðal annars vegna læknishjálpar samkvæmt samningum Sjúkratrygginga Íslands, ávísaðra lyfja og sjúkraþjálfunar samkvæmt beiðni læknis, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar.

Í 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. sömu laga séu tímamörk sett fyrir greiðslu sjúkrahjálpar en í ákvæðinu komi fram að kostnaður sem falli til þegar meira en fimm ár séu liðin frá slysdegi, greiðist ekki. Undantekning frá framangreindu tímamarki megi finna í 2. málsl. sama ákvæðis, þar sem segi að ef sérstaklega standi á sé heimilt að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.

Kærandi taki réttilega fram í kæru sinni að heimilt sé ef sérstaklega standi á að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.

Kærandi vísi til læknisvottorðs C heimilislæknis, dags. 18. ágúst 2025 og telji með vísan til þess hafi verið sýnt fram á skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins, sbr. tilvitnun í kæru: „Læknisvottorð frá heimilislækni sem færir rök fyrir því að lyf tengist slysinu“.

Hvað varði kostnað kæranda vegna heilbrigðisþjónustu þá greiði Sjúkratryggingar hluta af kostnaði eða allan kostnað þeirra sem séu sjúkratryggðir. Markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars að tryggja aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Núverandi greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga fyrir heilbrigðisþjónustu tryggi að einstaklingar greiði ekki meira en ákveðna fjárhæð í hverjum mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu. Þessi beri að geta að ákvæði 2. málsl. 4. gr. 10. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga hafi tekið gildi á undan núgildandi greiðsluþátttökukerfi en samkvæmt eldri reglum um greiðsluþátttöku hafi einstaklingar getið setið uppi með hærri kostnað en nú sé. Að mati Sjúkratrygginga tryggi núverandi greiðsluþátttökukerfi að sjúkrakostnaður kæranda uppfylli ekki skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingu. Þá þyki Sjúkratryggingum rétt að benda á að framangreint ákvæði sé undantekningarregla og beri því að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Einnig vísi kærandi til vottorðs um meðferð verkjateymis Landspítala þar sem fram komi eftirfarandi:

„A glímir við erfiða langvarandi verki eftir fall á rófubeini 2017. Það leiddi til skurðaðgerðar þar sem rófubein var fjarlægt. Verkir voru óbreyttir þrátt fyrir það. Henni var vísað til Verkjamiðstöðvar Landspítala af heilsugæslulækni og þar til upp vinnslu og meðferðar nú.“

Líkt og að framan greini, greiðist kostnaður vegna sjúkrahjálpar í allt að fimm ár frá slysdegi, sbr. 4. mgr. 10. gr. fyrrgreindra laga. Þó sé heimilt, ef sérstaklega standi á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins. Við mat á því hvort sérstaklega standi á sé litið til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill.

Að mati Sjúkratrygginga sé með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum ekki dregið í efa að umræddur kostnaður kunni að tengjast slysinu, en hann sé að mati Sjúkratrygginga óverulegur í ljósi greiðsluþátttökukerfisins. Því verði ekki séð að sérstaklega standi á þannig að Sjúkratryggingum sé heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu lyfjakostnaðar vegna slyss, sem kærandi varð fyrir X 2017, þar sem meira en fimm ár voru liðin frá slysinu þegar kostnaðurinn féll til.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða valdi bótaskylt slys sjúkleika eða vinnutjóni í minnst 10 daga. Samkvæmt c-lið 1. tölul. 1. mgr. skal greiða að fullu fyrir lyf. Í 4. mgr. ákvæðisins segir um tímamörk fyrir greiðslu sjúkrahjálpar:

„Kostnaður vegna sjúkrahjálpar sem fellur til þegar liðin eru fimm ár eða meira frá slysdegi greiðist ekki. Þó er heimilt, ef alveg sérstaklega stendur á, að greiða kostnað sem fellur til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.“

Kærandi óskaði endurgreiðslu lyfjakostnaðar vegna afleiðinga slyss X 2017. Fyrir liggur að kostnaðurinn féll til þegar meira en fimm ár voru liðin frá slysinu, sbr. 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna. Því kemur til álita hvort skilyrði 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. séu uppfyllt þar sem undantekning er veitt frá fimm ára tímamarkinu þegar alveg sérstaklega stendur á.

Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að við mat á því hvort alveg sérstaklega standi á sé litið til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill. Sjúkratryggingar dragi ekki í efa að umræddur kostnaður kæranda kunni að tengjast slysinu en hann sé að mati Sjúkratrygginga óverulegur í ljósi greiðsluþátttökukerfisins. Því verði ekki sé að sérstaklega standi á þannig að Sjúkratryggingum sé heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár.

Samkvæmt framangreindu virðist vera óumdeilt að það séu orsakatengsl milli slyssins og þarfa kæranda fyrir þau lyf sem óskað er endurgreiðslu á. Sjúkratryggingar Íslands telja þó ekki að í tilviki kæranda „standi alveg sérstaklega á“ í skilningi 2. málsl. 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Úrskurðarnefndin telur málefnalegt að líta til alvarleika líkamstjóns, mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku og þess hvort útlagður kostnaður vegna slyss sé mjög mikill við mat á því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt. Í gögnum málsins liggja fyrir kvittanir vegna kaupa kæranda á lyfjum. Með hliðsjón af þeim upplýsingum sem koma fram í þeim gögnum er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að lyfjakostnaður kæranda sé ekki mjög mikill. Úrskurðarnefndin lítur til þess að um undantekningu sé að ræða sem skýra ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir