Mál nr. 707/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 707/2025

Miðvikudaginn 11. febrúar 2026
                                                                                                                                                                     A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. október 2025 á umsókn kæranda um sjúkra- endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2014 til 1. maí 2017 og frá 1. júní 2021 til 31. október 2025. Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 15. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. október 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nám sem kærandi stundaði samhliða endurhæfingu væri of mikið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2025. Með bréfi, dags. 6. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 4. desember 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi beðið Tryggingastofnun um að endurskoða synjun á umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri út árið þar sem hún sé á miðri önn og hafi verið í fullu námi án athugasemda frá stofnuninni fram að þessu. Umsóknafrestur fyrir námslán sé liðinn, ef hún ætti á annað borð rétt á þeim. Það sé rétt rúmur mánuður eftir af önninni þannig að hún geti ekki minnkað námið (einingarnar) á þessum tímapunkti og hún sjái sé ekki hvað annað hún geti gert en að hætta. Kærandi hafi þegar rætt við félagsþjónustuna sem segist ekkert geta gert. Þess sé óskað að það verði athugað hvort hægt sé að endurskoða þessa ákvörðun svo hún geti klárað önnina.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. desember 2025 komi fram að hún skilji að ný reglugerð nr. 933/2025 setji breytt viðmið um hámarkseiningar í námi samhliða endurhæfingarlífeyri. Hins vegar sé bent á að hún hafi fengið samþykkta endurhæfingu með sama einingafjölda fram í október 2025, án athugasemda frá Tryggingastofnun. Engin viðvörun eða tilkynning hafi borist um að breytingar í kerfinu myndu hafa áhrif á rétt hennar við næstu endurnýjun umsóknar. Þegar kæranda hafi borist synjunin í október hafi önnin verið langt komin og því ekki raunhæft að minnka einingafjölda eða hætta námi, auk þess að það hefði haft í för með sér alvarlegar afleiðingar fyrir námsframvindu hennar. Kærandi hafi athugað hjá félagsþjónustunni og námslánasjóði til að kanna hvaða möguleika hún hefði hjá þeim, en hafi fengið þau svör að hvorugur aðili gæti brugðist við.

Synjunin hafi jafnframt sett kæranda í mjög slæma fjárhagslega stöðu. Kærandi hafi þurft að fá lán fyrir húsaleigu og öðrum reikningum sem hún þurfi að greiða til baka. Auk þess hafi synjunin leitt til vanda varðandi daglega framfærslu, þar á meðal mat og aðrar nauðsynjar. Þetta hefði verið hægt að koma í veg fyrir ef einhver viðvörun eða svigrúm hefði verið veitt.

Farið sé fram á að nefndin skoði hvort rétt sé að endurskoða málið með það í huga að veita kæranda endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið nóvember og desember 2025, þar sem hún hafi hvorki fengið tækifæri til að laga sig að nýjum reglum né viðvörun um að breytingin myndi hafa áhrif á rétt hennar. Það sé mat kæranda að endurskoðun málsins sé sanngjörn og í samræmi við meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar, þar sem um sé að ræða stutt tímabil og sérstakar aðstæður sem kærandi hafi ekki haft neina stjórn á.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, dags. 16. október 2025, þar sem að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslum.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Markmið greiðslnanna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlunar. Í 6. gr. sé fjallað um endurhæfinguna sjálfa, þar segi að með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklings og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem sé byggð á gagnreyndri þekkingu. Í 7. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um viðurkennda meðferð. Í 8. gr. sé fjallað um bið eftir viðurkenndri meðferð og í 9. gr. sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þá segi 10. gr. til um heimild til að framlengja greiðslutímabil vegna fjölþætts vanda og skilyrði.

Í 9. gr. reglugerðarinnar komi eftirfarandi fram:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.“

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið samtals 47 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, en hún hafi verið með samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun til 31. október 2025. Samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris hafi breyst í sjúkra- og endurhæfingagreiðslur með nýju kerfi þann 1. september 2025.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 15. september 2025, ásamt því að skila inn vottorði frá Háskóla Íslands, dags. 15. september 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 26. september 2025, og læknisvottorði, dags. 11. september 2025. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. október 2025, á þeim grundvelli að námshlutfall kæranda væri meira en 12 einingar og af þeim sökum hafi hún ekki uppfyllt öll skilyrði fyrir sjúkra og endurhæfingargreiðslum. Sú ákvörðun hafi verið kærð 29. október 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í endurhæfingaráætlun, dags. 26. september 2025.

Í vottorði frá Háskóla Íslands komi fram að kærandi sé skráður nemandi við Háskóla Íslands háskólaárið 2025-2026, n.t.t. í 30 ECTS-einingar á haustmisseri 2025 og sé skráð í 26 ETCS-einingar á vormisseri 2026.

Afgreiðsla umsókna um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur sé byggð á 27. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Almenna reglan sé sú að við mat á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum skuli miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Samkvæmt upplýsingum úr skólavottorði Háskóla Íslands sé kærandi skráð í 30 einingar á haustönn 2025 sem sé umfram þá heimild sem komi fram reglugerðinni. Í 3. mgr. 9. gr. segi að heimilt sé að meta þegar sérstaklega standi á hvort sá sem stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðarinnar, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Þar sem einingafjöldi kæranda sé meiri en kveðið sá á um í umræddri grein eigi hún ekki við í málinu.

Í kæru sé vísað til þess að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í eldra kerfi á meðan hún hafi sótt nám og sé staðfesting þess eðlis í gögnum málsins. Í brottfallinni reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð komi fram í 2. mgr. 5. gr.:

„Nám og vinnuprófun sem stuðlar að starfshæfni umsækjanda og þátttöku á vinnumarkaði getur talist vera liður í endurhæfingu. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða vinnuprófunin séu ekki það umfangsmikil að ekki sé svigrúm til að ástunda þau endurhæfingarúrræði sem taka á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni umsækjanda ef slíkt telst nauðsynlegt.“

Í núgildandi reglugerð um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur nr. 933/2025 komi fram í 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndri meðferð sem auka eigi starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verði námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað. Þar að auki séu settar reglur um einingafjölda svo ljóst sé hversu mikið nám teljist falla að markmiðum laganna. Verði ekki talið að fullt nám falli að þeim markmiðum. 

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að skilyrði sjúkra- og endurhæfingagreiðslna hafi ekki verið til staðar 1. nóvember 2025 þar sem námshlutfall kæranda sé yfir viðmið reglugerðarinnar.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, dags. 16. október 2025. Stofnunin fari því fram á að sú ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og tók hún gildi 1. september 2025. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir um starf og nám samhliða greiðslum:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hún væri skráð í of mikið nám. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í námi við Háskóla Íslands og er skráð í 30 ECTS-einingar á haustönn 2025.

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Þá er ráðherra veitt heimild í 31. gr. laganna til að setja reglugerð um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Ráðherra hefur sett slík viðmið í 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Tekið er fram í 3. máls. 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horfa til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Þá er umsækjanda samkvæmt 2. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar heimilt að stunda nám á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn og allt að 20 ECTS-einungum á námsönn ef sérstaklega stendur á samkvæmt 3. mgr. 9. gr., enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi skráð í 30 ECTS-einingar á haustönn 2025. Það jafngildir fullu námi á háskólastigi sem benda verður á að er lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á það mat Tryggingastofnunar ríkisins að kærandi sé í of miklu námi til þess að eiga rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir