Mál nr. 643/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 643/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.      

Með kæru, dags. 6. október 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júlí 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 21. nóvember 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 24. júlí 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2025. Með bréfi, dags. 8. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. október 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að líkamstjón kæranda sé bótaskylt úr sjúklingatryggingu vegna rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits af hálfu starfsfólks á C og Landspítala frá og með X. Til vara byggi kærandi á því að um hafi verið að ræða sjaldgæfan fylgikvilla samkvæmt 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sem sé meira en sanngjarnt að kærandi þoli bótalaust.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. nóvember 2022. Með bréfi, dags. 24. júlí 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti rétt á bótum úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Málsatvik séu með þeim hætti að kærandi hafi lent í slysi þann X þegar hún hafi verið […]. Hún hafi runnið í hálku […]og fallið illa á hægri upphandlegg. Kærandi hafi leitað á D daginn eftir þar sem hún hafi verið heltekin af verk í hægri upphandlegg og jafnframt kvartað undan dofa. Við þreifingu á upphandlegg kæranda hafi vaknað grunur um tvo lausa brotaenda en sökum þess að engin þjónusta sé í boði eftir miðnætti á E hafi brotið verið meðhöndlað með spelku. Hún hafi leitað á C næsta dag þar sem niðurstöður röntgenmyndgreiningar hafi sýnt fram á skálæg brot með lausum beinfragmentum. Í samráði við bæklunarskurðlækna á Landspítala hafi verið ákveðið að framkvæma ekki aðgerð heldur meðhöndla brotið með svokallaðri Sarmiento spelku en þar sem hún hafi ekki verið fáanleg á  hafi kærandi verið flutt á Landspítalann. Hún hafi leitað margsinnis aftur á C þar sem spelkan hafi reglulega verið hert en meðferðin hafi ekki tekist sem skyldi og sitji kærandi nú uppi með frosna öxl.

Kærandi byggi á því að hún hafi orðið fyrir tjóni sökum þess hve lengi hún hafi verið með spelku en að hennar mati hefði átt að framkvæma aðgerð í ljósi þess hvers eðlis brotið hafi verið. Hún telji að rekja megi beint til meðferðarinnar og þeirrar staðreyndar hversu lengi hún hafi verið með spelku, tjón sem felist í skertri hreyfigetu, frosinni öxl og viðvarandi verkjum. Kærandi kveðjist finna fyrir verkjum á hverjum degi og telji að tjón hennar væri minna nú hefði meðferð hennar verið hagað eins vel og unnt hefði verið, t.d. með aðgerð eða fullnægjandi eftirliti á framgangi spelkumeðferðar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að ekki verði annað séð en að meðferð kæranda á C sem hafi byrjað þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem hún kenni nú séu að rekja til þess axlaráverka er hún hafi hlotið en ekki vali á spelkumeðferð umfram skurðaðgerð. Með vísan til þess sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga séu ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi kröfu sína um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir varanlegu tjóni sem megi rekja til rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits á C og Landspítala frá X. Byggt sé á því að kærandi hafi orði fyrir líkamlegu tjóni sem megi annaðhvort rekja til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 og/eða að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðar sem falli undir 4. tölul. 2. gr. sömu laga. Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og vilji koma eftirfarandi á framfæri í því samhengi.

Í fyrsta lagi byggi kærandi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangra meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits við spelkumeðferð í kjölfar áverkans þann X. Byggi hún rétt sinn til bóta á 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt framangreindu ákvæði skuli greiða bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati kæranda sé skilyrðum framangreinds ákvæðis sjúklingatryggingarlaga fullnægt í hennar tilviki og bótaskylda fyrir hendi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að skábrot séu tiltölulega algeng og meðferðarmöguleikar nokkrir, þ.e. spelkumeðferð, aðgerð með opinni réttingu og plötu og skrúfum, neglingu með mergnagla eða meðferð með ytri ramma. Sé vísað til rannsókna um velgengni spelkumeðferða og því lýst að á rúmum tíu vikum hafi brotið gróið hjá 94,5% þátttakenda sem hafi fengið spelkumeðferð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi þannig fengið fullnægjandi meðferð á C og sé það mat stofnunarinnar að rétt hafi verið að beita spelkumeðferð í tilviki kæranda.

Kærandi geti ekki fallist á framangreindar röksemdir Sjúkratrygginga Íslands og vísi til þess að ekki hafi aðeins verið um að ræða skábrot í tilviki kæranda heldur skábrot með lausum beinfragmentum yfir miðju skafti hægra megin og tæplega helmingshliðrun á distal fragmenti. Tilvitnuð velgengni spelkumeðferða hefði að minnsta kosti átt að leiða til endurmats á meðferðinni þegar niðurstöður rannsókn þann X hafi sýnt fram á aukna gliðnun á brotaendum. Við endurtekna rannsókn þann X hafi ekki sést mikill munur frá síðustu rannsókn. Kærandi hafi ítrekað kvartað undan miklum stífleika og verkjum en þrátt fyrir það hafi verið ráðlögð áframhaldandi meðferð með spelku. Hún bendi á að læknar hafi síðar viðurkennt að eðlileg meðferð við brotinu hefði verið aðgerð. Henni hafi verið tjáð að afar sjaldgæft væri að einstaklingur á hennar aldri þróaði með sér frosna öxl og hægt væri að tengja þann fylgikvilla beint við langvarandi spelkumeðferð. Kærandi telji ljóst að miðað við eðli brotsins og hægs framgangs batans að aðgerð hefði verið réttur kostur og þar með dregið verulega úr líkunum á því að hún þróaði með sér frosna öxl.

Verði ekki fallist á að röng meðhöndlun og ófullnægjandi eftirlit heilbrigðisstarfsfólks hafi átt sér stað við meðferð kæranda þá sé í öllu falli byggt á því að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla í skilningi 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000. Í framangreindu ákvæði segi að bæta skuli tjón sem hljótist af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaus. Þá segi að líta skuli til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Kærandi telji með vísan til rannsóknar þeirra er Sjúkratryggingar Íslands vísi til í ákvörðun sinni að frosin öxl sé afar sjaldgæfur fylgikvilli slíkrar meðferðar. Niðurstöður hafi sýnt að þótt 20% sjúklinga hafi haft einhverja hreyfiskerðingu í öxl eða olnboga í kjölfar spelkumeðferðar hafi sú skerðing yfirleitt verið minniháttar. Sérstaklega sé tekið fram í niðurstöðum rannsóknarinnar að varanleg hreyfiskerðing sé sjaldan umfram 10 gráður.

Enn fremur sé vikið að því í samantekt fyrirliggjandi læknisvottorðs F, dags. 30. maí 2023, að í flestum tilvikum hjaðni frosin öxl að sjálfu sér á 1 til 2 árum. Kærandi hafi glímt við frosna öxl frá því að spelka hafi verið fjarlægð þann X og sé fyrirhugað að hún muni gangast undir aðgerð hjá G bæklunarskurðlækni vegna áverkans. Af gögnum málsins og ástandi kæranda nú sé ljóst að hún sitji uppi með varanlega hreyfiskerðingu í öxlinni sem ekki sé sanngjarnt að hún þoli bótalaust í skilningi fyrrnefnds ákvæðis.

Með vísan til alls framangreinds verði að telja það ljóst að líkamstjón kæranda sé bótaskylt úr sjúklingatryggingu vegna rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits af hálfu starfsfólks á C og Landspítala frá og með X. Til vara byggi kærandi á því að um hafi verið að ræða sjaldgæfan fylgikvilla samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 sem sé meira en sanngjarnt að hún þoli bótalaust. Kærandi telji bótaskyldu til staðar samkvæmt 2. gr. laganna.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt þágildandi lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af meðferð á C og Landspítala frá og með X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 22. nóvember 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi byrjað X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júlí 2025, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Það sé ljóst að kærandi hafi hlotið skábrot í skafti hægra upphandleggsbeins. Í kjölfarið hafi hún ekki mikið mátt hreyfa handlegg og öxl þar sem áverkinn hafi þurft að fá svigrúm til þess að gróa. Eins og fram hafi komið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júlí 2025, sé frosin öxl ástand sem skapist oftar en ekki vegna bólgu. Þannig skreppi liðpokinn í kringum liðinn saman og verði stirður sem valdi skertri hreyfigetu og verkjum. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni séu á því að þau einkenni sem kærandi kenni nú sé að rekja til þess grunnástands hennar, þ.e. þess axlaráverka er hún hafi hlotið.

Í kæru komi fram að niðurstöður rannsókna þann X, hefðu átt að leiða til endurmats á meðferð kæranda. Stofnunin vilji benda á, að í endurkomu á C þann X hafi verið fengin ný röntgenmynd sem hafi sýnt heldur meiri gliðnun og hafi þessi staða verið borin undir deildarlækni bæklunardeildar Landspítala sem hafi þó ráðlagt áframhaldandi spelkumeðferð. Kærandi hafi verið í þéttu eftirliti á C, teknar hafi verið röntgenmyndir reglulega og fylgst vel með gróanda, auk þess sem hún hafi fengið ráðleggingar um hreyfingu og tilvísun í sjúkraþjálfun. 

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. júlí 2025. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að fyrir liggi að kærandi hafi hlotið skábrot í skafti hægra upphandleggsbeins. Skaftbrot séu tiltölulega algeng og séu meðferðarmöguleikar nokkrir, þ.e. spelkumeðferð, aðgerð með opinni réttingu og plötu og skrúfum, neglingu með mergnagla eða meðferð með ytri ramma. Í tilviki kæranda hafi verið ákveðið, í samráði við bæklunarlækna á Landspítala, að meðhöndla brotið með spelku og hafi brotinu verið fylgt með klínískum rannsóknum auk röntgenrannsóknum. Líkur á að brot, eins og það sem kærandi hafi hlotið, grói séu miklar með spelkumeðferð en þeim hafi verið lýst í rannsóknum á milli 77-100%. Til að mynda hafi stór rannsókn með 2000 sjúklingum sýnt að brotið hafi gróið að meðaltali á rúmum tíu vikum hjá 94,5% sjúklinga sem hafi fengið spelkumeðferð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi þannig fengið fullnægjandi meðferð á C á meðan og eftir að spelkumeðferð hafi lokið. Kærandi hafi verið í vikulegu endurmati fyrstu fjórar vikurnar eftir áverka, þar sem fengin hafi verið röntgenmynd og fylgst vel með gróanda. Auk þess hafi kærandi farið í eftirlit um það bil átta vikum eftir áverka, tíu vikum eftir áverka og aftur um það bil fjórum mánuðum eftir áverka en þá hafi ekki verið áætluð frekari endurkoma á C.

Það ástand sem hafi skapast í tilviki kæranda, þ.e. frosin öxl, skapist oftar en ekki vegna bólgu. Þannig skreppi liðpokinn í kringum liðinn saman og verði stirður sem valdi skertri hreyfigetu og verkjum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem hún kenni nú sé að rekja til þess axlaráverka er hún hafi hlotið, en ekki vali á spelkumeðferð umfram skurðaðgerð.

Með vísan í framanritað sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi kenni nú séu því ekki að rekja til ófullnægjandi meðferðar á C heldur til grunnástands kæranda, þ.e. áverka á öxl. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. 

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á sem fór fram á C og hófst þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðhöndlunar og ófullnægjandi eftirlits við spelkumeðferð í kjölfar handleggsbrots. Miðað við eðli brots og hægs framgangs batans hefði aðgerð verið réttur kostur og þar með dregið verulega úr líkunum á því að hún þróaði með sér frosna öxl. Þá byggir kærandi á því að frosin öxl sé sjaldgæfur fylgikvilli þeirrar meðferðar sem hún hlaut.

Í greinargerð meðferðaraðila, H læknis, dags. 8. febrúar 2023, segir svo:

„A féll á hálku að kvöldi þann X. Slysið átti sér stað […]. Kom illa niður á hægri handlegg. Hún er örvhent. Hún leitaði til vakthafandi heilsugæslulæknis í D þar sem hún fékk skoðun og mat í kringum miðnætti að kvöldi slysdagsins. Var við skoðun mjög verkjum, grunur var strax u upphandleggsbrot hægr. Skyn var eðlilegt. Þá var hreyfigeta metin. Fékk gipsspelku. Þar sem ekki var röntgen þjónusta aðgengileg var henni vísað til frekara mats á slysastofu C E næsta dag, 11. janúar. Röntgen rannsókn þann dag sýndi skálægt brot með lausum bein fragentum í miðri diaphysu hægri humerus. Nokkur skekkja var í brotinu. Haft var samband við deildarlækni á bæklunardeild Lsh. Ráðlagði hann svokallaða Sarmiento spelku en þar sem hún var ekki til staðar hér á E var sjúklingur send á Landspítala þar sem hún var metin frekar og spelkan lögð. Ráðlagt var eftirlit með röntgen rannsókn að viku liðinni. Alls kom sjúklingur hingað á slysadeildina sex sinnum til eftirlits í kjölfar slyssins, síðast X. Spelkan var fjarlægð af hægri upphandlegg X er þá getið um verulega hreyfiskerðingu og önnur einkenni frá öxlinni. Við síðasta göngudeildareftirlit hér X hafði hún enn verulega mikil einkenni frá öxlinni með mikilli hreyfiskerðingu og var í framhaldinu vísað til G. Meðferð hefur síðan verið í höndum hans. Þess skal til viðbótar getið að endurtekið var haft samráð við lækna bæklunardeildar Lsh um meðferðina í framhaldi af slysinu. Þá fékk sjúklingur sjúkraþjálfun frá X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hlaut brot á hægri upphandlegg með vissum lausum brotplötum. Hún var skoðuð á heilsugæslu og fengin var ráðgjöf frá Landspítala um notkun á spelku, sem síðan var fylgt eftir með endurteknum skoðunum. Fimm mánuðum síðar var hún enn með veruleg einkenni frá öxlinni. Ljóst er að mati nefndarinnar að meðhöndlunarmöguleikar við broti líkt og í tilviki kæranda eru tveir, annars vegar með spelku og hins vegar með aðgerð. Í báðum tilvikum er hætta á frosinni öxl, en mislengi, en langtímaárangur er svipaður. Með meðferð með spelkunni er þó dregið úr hættu á aðgerðartengdum áhættum. Grundvallað á þessu verður ekki fundið að vali á meðferð kæranda og telur úrskurðarnefndin að rekja megi viðvarandi tjón hennar til áverkans sem hún varð fyrir upphaflega en ekki meðferð hans.

Að framangreindu virtu verður ekki annað séð að mati úrskurðarnefndar en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og að þau einkenni sem hún búi við nú verði rakin til upprunalega áverkans en ekki þeirrar meðferðar sem hún fékk á C. Bótaskylda samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.         Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.         Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.         Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.         Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Sem fyrr segir er það mat úrskurðarnefndar að ástand kæranda verði ekki rakið til meðferðar hennar eða þess að önnur meðferð hafi ekki verið valin. Telur úrskurðarnefndin því að ekki sé um að ræða sjaldgæfan fylgikvilla meðferðar. Bótaskylda samkvæmt 4. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar í þessu máli.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson