Mál nr. 753/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 753/2025

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. nóvember 2025 á umsókn um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. nóvember 2025, var sótt um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2025, var umsókninni synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt. Fram kemur í bréfinu að heimilt sé að samþykkja öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu og að jafnaði skuli hann búa einn. Greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma. Upplýsingar á umsókn gefi ekki tilefni til samþykktar en berist frekari upplýsingar muni málið verða tekið fyrir að nýju.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um öryggishnapp vegna þess að hún sé með POTS. Sjúkratryggingar Íslands séu búnar að taka af kæranda vökvagjöfina, sem hafi hjálpað henni mjög mikið. Hana svimi stöðugt og stundum líði yfir hana. Kærandi sé nú þegar búin að fara einu sinni á bráðamóttöku eftir yfirlið eftir að vökvagjöfinni hafi verið hætt. Kærandi hafi lent með höfuðið á steini og rotast og hún hafi rifbeinsbrotnað á tveimur stöðum. Kærandi hafi verið heppin í það skiptið því það hafi verið fólk í heimsókn hjá henni. Kærandi búi ein í afskekktu húsi í sveit og eigi enga fjölskyldu nálægt. Kærandi vilji ekki liggja rotuð eða illa slösuð heima hjá sér og það sé ekkert víst að síminn sé nálægt henni þegar það líði yfir hana. Kærandi viti ekkert hvort eða hvenær einhver athugi með hana. Þá eigi hún erfitt með að sjá um sig sjálfa þegar hún sé slösuð vegna ME og fleiri sjúkdóma. Þetta sé í annað skiptið sem hún fái synjun og hún skilji ekki af hverju.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun á umsókn, dags. 12. nóvember 2025, um greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Með ákvörðun dags. 21. nóvember 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að greiðsluþátttaka væri ekki heimil þar sem skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 með síðari breytingum sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í fylgiskjali fyrrgreindrar reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sé kveðið á um í kaflanum 22 27 að heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu. Sjúkratryggingum sé heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu og búi einn eða samvistaraðili sé af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinni utan heimilis fullan vinnudag eða sé orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn megi víkja ef umsækjandi búi við svo mikla fötlun að hann geti ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem búi með öðrum sem sé alvarlega veikur og sé lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða sé með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og falli undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði. Greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma. Áður en til greiðslu Sjúkratrygginga komi skuli liggja fyrir samþykkt umsókn, byggð á nákvæmu vottorði læknis um sjúkdómsástand og þörf fyrir þjónustuna.

Sjúkratryggingum sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklings bundið mat framkvæmt.

Í umsókn komi fram að umsækjandi hafi tvisvar sinnum fallið í yfirlið án fyrirvara á síðustu þremur árum og hafi í þeim aðstæðum verið fær um að nota síma. Framlagðar sjúkdómsgreiningar uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku.

Samkvæmt upplýsingum í umsókn sé þessum skilyrðum sem sett séu fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í öryggishnappi ekki fullnægt.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja öryggiskallkerfi og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi samkvæmt lið 22 27 18 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 22 27 í fylgiskjalinu fjallar um öryggiskallkerfi og þar er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Eftirfarandi segir í 1. tölul. í flokki 22 27:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. hér að neðan. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Samkvæmt umsókn um öryggiskallkerfi fyrir kæranda, dags. 12. nóvember 2025, útfylltri af B iðjuþjálfa, eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Postviral fatigue syndrome

Syncope and collapse

Fibromyalgia

Anxiety disorder, unspecified“

Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Frá lækni á bráðamóttöku: Known with POTS and tendency for fainting along with ME. Yesterday between 2-3pm the patient fainted without any prodome. Does not remember any palpitations, chestpain, breathing problems other symptoms. Hit the right side of the head and the right side of the body. Suspects she has broken two ribs. Pain was worse today which is why she's seeking the ER. Has been walking after the incident. Frá C taugalækni: A er búin að flyfja úr mygluhúsnæði á D yfir í E sem er með mjög gott húsnæði og líður betur þar. Of snemmt þó að þó um árangur þess. Er hjá mjög góðum sjúkraþjálfara á G sem er menntaður í ME. Þyrfti að fá aðstoð iðjuþjálfa varðandi hjálpartæki. Hefur verið að prófa sig áfram með ýmis lyf án nægjanlegs árangurs en er jákvæð að reyna annað. Prófar nú Solifenacin í tengslum við sinn geðlækni. Ef það hjálpar ekki prófum við LDN. Kalla hana jafnvel til mín í Botox gjafir vegna mjög mikils stífleika. Endurkoma eftir 1 ár. A er með dysautonomia/POTS, fær vökva í æð vikulega A er kona með mikla heilsufarssögu sem er öryrki vegna svæsinnar áfallastreytu, kvíðröskunar og vefjagigtar. Hafði breytt lífsmynstri sínu á þann hátt að hún réði við einkenni ofangreinds en undanfarið ár hefur hún átt við gífurlega mikla og hamlandi þreytu. Uppvinnsla taugalæknis leiddi ekki í ljós taugasjúkdóm en a.ö.l. síþreytu, ME msu lágþrýsting, asthma, beinþynningu, psoriasis gigt, IBS, hypothyrodism, endometriosu og geðsögu.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„A er X ára kvk, hún glímir við gífurlega flókinn heilsufarsvanda, m.a með ME og POTS, sjá nótu frá lækni hér að ofan. Hún býr ein og er mikið til bundin við heimilið vegna sinna einkenna. Hún hefur mjög skert úthald til daglegra athafna, og notar m.a. hækju heima vegna svima og orkuleysis. Hún fær reglulega aðsvif vegna sinna sjúkdóma. Í okt 25' leið yfir hana heima, leitaði í kjölfarið á bráðamóttöku vegna eymsla. Hún er gífurlega hrædd um að að vera ein hema af ótta við að slíkt gerist aftur þar sem hún gæti ekki kallað á hjálp. Öryggiskallkerfi myndi auka öryggi hennar verulega og veita henni öryggistilfinningu á eigin heimili.“

Í gátlista með umsókn um öryggiskallkerfi kemur meðal annars fram að kærandi sé fær um að nýta sér síma í neyðaraðstæðum en sé hrædd um að rotast þegar líði yfir hana þannig að hún geti ekki nýtt sér símann. Hún búi við stöðugan svima vegna sinna sjúkdóma og fái reglulega aðsvif við gang. Hún noti hækju heima og hjólastól til lengri ferða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Í skýringum við flokk 22 27 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Fram kemur að greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/-skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.

Samkvæmt því sem kemur fram í gögnum málsins hefur kærandi meðal annars verið greind með POTS, ME, yfirlið og örmögnun. Hún er með stöðugan svima og fær reglulega aðsvif við gang en hún notar hækju heima og hjólastól til lengri ferða. Þá eru dæmi um að hún hafi fallið í yfirlið. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ástand kæranda ekki sambærilegt því sjúkdómsástandi í flokki 22 27 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á öryggiskallkerfi eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir