Mál nr. 756/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 756/2025

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 5. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. september 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðningi 24. september 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 1. október 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 2. febrúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með ME og að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað henni um örorku vegna þess að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið talin fullreynd. Fyrirliggjandi bréf frá sjúkraþjálfara, lækni og félagsráðgjafa sýni fram á annað og auk þess hafi hún fengið samþykkta örorku hjá lífeyrissjóði þar sem hún hafi hitt B endurhæfingalækni. Þessar upplýsingar/bréf hafi kærandi ekki verið með þegar hún hafi sótt um hjá Tryggingastofnun, enda hafi hvergi í ferlinu verið óskað eftir þessum upplýsingum nema læknisvottorð frá heimilislækni. Það sé mat allra sem hafi komið að hennar máli að endurhæfing sé fullreynd þrátt fyrir að kærandi hafi hvorki farið í gegnum VIRK né fengið endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi kosið að vinna áfram eins mikið og hún hafi getað vegna þess að samkvæmt rannsóknum snarminnki líkurnar á að komast aftur á vinnumarkað eftir því sem að tíminn utan vinnumarkaðar lengist. Kærandi sé að reyna að komast á hlutaörorku svo hún geti haldið áfram að vinna. Krafa kæranda sé sú að málið verði endurskoðað miðað við fyrirliggjandi upplýsingar.

Í athugasemdum kæranda frá 2. febrúar 2026 komi fram að það sé ljóst af fyrirliggjandi gögnum að heilsufarsvandi hennar sé langvinnur, flókinn og varanlegur, með veruleg áhrif á getu hennar til virkni á vinnumarkaði. Kærandi hafi meðal annars verið greind með ME (postviral fatigue syndrome) og vefjagigt. Þetta séu sjúkdómar sem einkennist af langvarandi þreytu, verkjum, áreynsluóþoli (PEM), vitrænni skerðingu og miklum dagamun. Einkennin hafi staðið yfir um langt árabil líkt og læknisfræðileg gögn styðji, ásamt ítarlegri og samræmdri lýsingu á daglegri færni hennar og verulegum takmörkunum í athöfnum daglegs lífs.

Kærandi hafi gengist undir umfangsmikla og langvarandi endurhæfingu, þar á meðal reglubundna sjúkraþjálfun frá árinu 2020, auk meðferðar og eftirfylgdar hjá sérhæfðum aðilum á ME-móttöku Akureyrarklíníkar og sérhæfðri ME sjúkraþjálfun. Þrátt fyrir virka þátttöku, góða mætingu og markvissa viðleitni til að viðhalda eða auka starfsgetu hafi endurhæfing ekki skilað bata á vinnufærni, heldur hafi starfsgeta hennar smám saman minnkað.

Í skýrslu sjúkraþjálfara og greinargerðum sérfræðinga komi skýrt fram að endurhæfing sé talin fullreynd, um sé að ræða varanleg veikindi og að frekari endurhæfing með það að markmiði að auka vinnuhæfni teljist ekki raunhæf. Samkvæmt sérfræðimati felist viðeigandi nálgun fremur í aðlögun álags að skertri færni kæranda en ekki áframhaldandi endurhæfingartilraunum.

Gögn málsins styðji ekki afstöðu Tryggingastofnunar að endurhæfing sé enn talin raunhæf, enda liggi ekki fyrir hvaða frekari endurhæfingarúrræði kærandi geti raunhæft gengist undir né hvernig slík úrræði gætu leitt til aukinnar starfsgetu í ljósi eðlis, varanleika og þróunar heilsufarsvanda hennar. Almenn tilvísun til mögulegrar endurhæfingar, án nánari skýringar eða einstaklingsbundins mats, geti því ekki talist fullnægjandi grundvöllur synjunar.

Að auki liggi fyrir að tryggingalæknir á vegum lífeyrissjóða hafi metið kæranda með 60% örorku, sem staðfesti að starfsgeta hennar sé verulega skert til langframa. Þótt slíkt mat sé ekki bindandi fyrir Tryggingastofnun styðji það engu að síður við þær niðurstöður sem komi fram í læknisvottorðum og öðrum gögnum málsins um varanlega skerðingu á vinnufærni kæranda.

Í læknisvottorði komi jafnframt fram að kærandi sé óvinnufær að hluta, að ekki sé búist við aukinni færni með tímanum og að starfsgeta hennar sé skert til langframa. Þessi niðurstaða sé studd af samræmdum upplýsingum um færniskerðingu í daglegu lífi, þar á meðal skertri þolgetu til setu, göngu og stöðu, auk skertrar einbeitingar og vitrænna þátta, sem allt hafi bein og veruleg áhrif á raunhæfa möguleika kæranda til atvinnuþátttöku.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að skilyrði um að endurhæfing skuli vera fullreynd séu uppfyllt. Fyrir liggi að kærandi hafi gengist undir langvarandi og markvissa endurhæfingu án þess að raunhæfur bati á starfsgetu hafi náðst, auk þess sem sérfræðigögn staðfesti að frekari endurhæfing með það að markmiði að auka vinnuhæfni teljist ekki raunhæf í ljósi eðlis og varanleika heilsufarsvanda kæranda.

Jafnframt telji kærandi að skilyrði til mats á örorku séu uppfyllt, enda liggi fyrir rökstudd og samhljóða gögn um að starfsgeta hennar sé verulega og varanlega skert. Það sé því mat kæranda að synjun Tryggingastofnunar, sem sé byggð á því einu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sé ekki í samræmi við gögn málsins eða heildstætt mat samkvæmt lögunum og beri því að fella hana úr gildi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 23. september 2025, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir sé greiddur samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða á meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. lag um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri/hlutaörorkulífeyri með umsókn, dags. 5. september 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð og spurningalisti, dags. 5. september 2025.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, dags. 24. september 2025. Samkvæmt nýju matsfyrirkomulagi séu umsóknir um örorku og hlutaörorku metnar með heildstæðum hætti, þar sem lagt sé mat á hvort skilyrði örorku eða hlutaörorku séu uppfyllt. Með framangreindri ákvörðun hafi staða kæranda verið metin þannig að hvorki hafi verið uppfyllt skilyrði til örorku né hlutaörorku.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 24. september 2025, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 1. október 2025. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð 24. nóvember 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við umsókn, dags. 5. september 2025, læknisvottorð og spurningalista, dags. 5. september 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 5. september 2025, ásamt því sem fram kemur í heilsufarssögu og lýsingu á heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Í vottorðinu komi fram að læknir telji kæranda óvinnufæra að hluta og ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum. Í athugasemd komi fram að kærandi hafi skerta starfsgetu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, ásamt upplýsingum sem komi fram í skýrslu frá sjúkraþjálfara og bréfi frá C, félagsráðgjafa á Akureyrarklíkinni.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi við ME sjúkdóm, þrekleysi og stoðkerfisverki. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun og hafi Akureyrarklíníkin haldið utan um hennar mál. Kærandi hafi ekki verið á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum hjá Tryggingastofnun. Það sé mat lækna Tryggingastofnunar að endurhæfing teljist enn raunhæf og telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hún sé send í samþætt sérfræðimat. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og séu greiðslurnar sambærilegur örorkulífeyri. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs í tilviki kæranda.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir því að vera send í samþætt sérfræðimat að svo stöddu til þess að meta örorku, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 5. september 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„POSTVIRAL FATIGUE SYNDROME

VEFJAGIGT

LASLEIKI OG ÞREYTA

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION

MAGA-VÉLINDA-BAKFLÆÐISSJÚKDÓMUR ÁN VÉLINDABÓLGU“

Um fyrra heilsufar segir:

„Haft asthma og migreni. Fór í gallblöðrutöku og fékk brisbólgu árið 2017. Bakflæði. . Verið slæm í baki. Áður greind með vefjagigt hjá E.” 

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Versnandi starfsrek síðustu mánuði / ár. Almennt þrekleysi stoðkerfisverkir, PEM. Verið í meðferð og mati hjá ME-móttökunni; skv mati þar er hún talin með ME sjúkdóminn. Hefur þurft að minnka við sig vinnu, nú niður í 40% , óljóst hvort ræður við það, kemur væntanlega í ljós; prófaði að fara í 60% vinnu í um 2 mánuði, virðist hafa verið of mikið; var búin á þvíeftir það. Verið á meðferð hjá læknum ME-mæottökunni, m.a. með LDN, Oracea, Abilify. Er áfram í eftirliti í MEklínikkinni / Akureyrarklíníkkinni. Að hluta a ðeins skárri; þarf meira til að hún fái PEM köst en koma sjaldnar og þarf meira til.”

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá ME, vefjagigt, mígreni, bakflæði, áreynsluastma, stoðkerfisverkjum, taugaverkjum o.fl. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar hreyfingar vegna verkja. Varðandi spurningarnar hvort að sjónin bagi hana og hvort hún eigi erfitt með tal er vísað til þess að þegar kærandi sé þreytt fái hún þokusjón og orðarugl. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með að vísa í að hún hafi átt við kvíða og þunglyndi að stríða sem hafi þó ekki bagað hana í nokkur ár.

Meðal gagna málsins er yfirlit meðferðar hjá F, dags. 16. október 2025, vegna tímabilsins 17. janúar til 14. október 2025 ásamt ódagsettri skýrslu G sjúkraþjálfara. Í skýrslu G segir:

„A hefur verið hjá mér í meðferð með reglulegu millibili alveg frá 2020. Í þeim meðferðum höfum við þurft að glíma við tvennskonar vandamál, en það eru stoðkerfisverkir og mikil einkenni frá taugakerfi.

Hennar mæting og þátttaka í meðferð hefur verið framúrskarandi, og þrátt fyrir mikil einkenni og skert lífsgæði hefur hún reynt að vinna eins mikið og hún getur þrátt fyrir sín veikindi. Ég hef fylgst með henni þurfa minnka smám saman við sig vinnuna vegna veikinda síðustu árin og hefur lífsgæðum hennar hrakað smám saman í takt við það. Flest höfum við orku til að vinna, sinna heimili og börnum auk áhugamálum en hennar orkubúskapur býður ekki upp á það. Hún þarf að velja hvað hún gerir á kostnað annara verkefna, t.d. þá daga sem hún vinnur þá er engin orka í annað. Venjulega myndi ég mæla með því að manneskja í þessari stöðu færi á örorku til að geta notið lífsins og nýtt sína orku í það sem gefur hennar lífi gildi, en A vill vinna. Hún óskaði eftir hlutaörorku til að geta unnið á móti örorkunni en fékk synjun á það þar sem endurhæfing þóttist ekki fullreynd.

Staðreyndin er sú, að það er hægt að endurhæfast og ná bata af ýmiskonar kvillum, t.d. brjósklosi og hælspora (sem hún hefur gert) en vefjagigtin og ME er eitthvað sem er komið til að vera og meðferðin/nálgunin við þá sjúkdóma er allt önnur en hefðbundin stoðkerfismein. Í þeim tilvikum þarf að læra á sín takmörk, gera það sem maður getur en alls ekki meira en það og aðlagav innu ofl að veikindinum, ekki öfugt. Það besta sem hún getur gert fyrir sína heilsu er að fá að stýra sínu álagi sjálf, vinna þá prósentu sem hún treystir sér, ekki meira.

Ég get staðfest það hér með að endurhæfing er fullreynd. Hún hefur harkað í gegnum sjúkraþjálfun, hóptímaþjálfun, heimaæfingar og fleira og fleira í mörg ár. Ef umsókn um hlutaörorku er hafnað aftur mæli ég með því að hún fari á fulla örorku.“

Einnig liggur fyrir bréf C félagsráðgjafa, dags. 9. október 2025, þar segir meðal annars:

„Máli A var vísað til Akureyrarklíníkurinnar 05.10 2023 og kom hún í greiningarviðtal 20.11.2023.

[…]

Eðli sjúkdómsins er síþreyta, örmögnun eftir álag, svefnvandamál, vöðvaverkir, flensulík einkenni, heilaþoka, ljós- hljóð- og lyktar óþol ásamt fleiri einkennum. Í mörgum tilfellum eða u.þ.b. þriðjungi tilvika fylgir annar sjúkdómur með sem heitir réttstöðubundið óþol eða POTS.

Grundvallarmeðferð hjá öllum sjúklingum Akureyrarklíníkurinnar er hins vegar virkniaðlögun. Það er stjórnunartækni sem snýst um að aðlaga virkni sína að sjúkdómnum því það sem er alvarlegast fyrir þennan sjúklingahóp, er örmögnun eftir álag. Álagstengdir hlutir geta bæði verið af líkamlegum og andlegum toga og eru persónubundnir. Því þarf hver og einn að finna jafnvægi og aðlagast nýjum lífshögum.

Fram kemur í greiningarviðtali að A að hún hafi verið frísk fram undir X. Þá hafi hún farið að finna þreytu sem hafi farið stigvaxandi síðan. Hún er með verulegar svefntruflanir og vaknar aldrei úthvíld Hún er glíma við heilaþoku. Hún lýsir örmögnun eftir álag (PEM köst) og er í marga daga að jafna sig. Hún er með slakt minni og þarf að skrifa allt niður til að geta munað hluti. Hún lýsir stöðubundnu óþoli. Hún er með lyktar - og ljósóþol. Hún hefur vægt hljóðóþol. Hún er með verki víða um líkamann. Hún er með astma, mígreni og vefjagigt. Hún fær greininguna G93.3 Postviral fatigue syndrome.

Einkenni hafa mikil áhrif á hennar líf. Hún var í 60% starfi en minnkaði vinnuna niður í 30% í lok síðasta árs. Hún hefur farið að ráðleggingum teymisins um að tileinka sér virkniaðlögun og hefur í kjölfarið minnkað við sig styrktaræfingum vegna stoðkerfisvanda.

[…]

Líkt og fram hefur komið hefur sjúkdómurinn mikil áhrif á líf A. Um er að ræða alvarlegan ólæknandi sjúkdóm sem hamlar fólki í daglegu lífi. Stærsta áskorunin er að aðlagast breyttum lífshögum. Gríðarlegt orkuleysi kemur í veg fyrir að fólk geti framkvæmt hversdagsleg verkefni á sama tíma og það syrgir þá þætti sem það var fullfært um að gera áður en það veiktist.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Samkvæmt læknisvottorð D, dags. 5. september 2025, hefur kærandi verið í þjónustu hjá Akureyrarklíníkinni og er í 40% vinnu. Fram kemur það mat læknisins að ekki megi búast við að færni aukist. Í ódagsettu bréfi sjúkraþjálfara, kemur fram að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að hún hafi harkað í gegnum sjúkraþjálfun, hóptímaþjálfun, heimaæfingar og fleira og fleira í mörg ár og að það besta sem hún geti gert sé að stýra sínu álagi sjálf og vinna þá prósentu sem hún treysti sér til.

Fyrir liggur að kærandi er í hlutastarfi og hefur verið í nokkurri endurhæfingu þrátt fyrir að hún hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir