Mál nr. 757/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 757/2025

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 7. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn 24. nóvember 2025 sem Tryggingastofnun ríkisins samþykkti með ákvörðun, dags. 11. desember 2025, fyrir tímabilið 1. desember 2025 til 31. mars 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. desember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn kæranda um örorkumat hafi verið synjað vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í læknisvottorði komi fram að hún geti ekki farið að vinna og auk þess hafi nú komið í ljós eftir myndatöku á baki og mjöðm að hún væri með byrjun á brjósklosi í hrygg og slitgigt og bólgur í mjöðm.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 20. nóvember 2025, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Tryggingastofnun sé þó heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi verið með greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. júlí 2024 til 30. nóvember 2025 og hafi greiðslurnar breyst í greiðslur sjúkra- og endurhæfingargreiðslna 1. september sl.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. september 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 12. september og 24. október 2025, spurningalisti, dags. 20. október 2025, og færnimat sálfræðings, dags. 20. október 2025.

Tryggingastofnun hafi synjaði umsókninni á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 20. nóvember 2025.

Kærandi hafi sótt um áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 24. nóvember 2025, ásamt því að skila inn endurhæfingaráætlunum, dags. 20. október 2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorkulífeyri hafi verið kærð 24. nóvember 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við umsókn, dags. 7. september 2025, læknisvottorð, dags. 24. október 2025, spurningalista, dags. 20. október 2025, og færnimat, dags. 20. október 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 24. október 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2024 og að ekki sé gert ráð fyrir því að færni aukist með tímanum.

Í færnimati, dags. 20. október 2025, sé merkt við að kærandi eigi við miðlungs vanda með það að ávinna sér leikni, einbeita sér, leysa vanda, taka ákvarðanir, inna af hendi mörg viðfangsefni og fylgja dagskipulagi. Hún sé með vægan vanda við að inna af hendi stakt viðfangsefni og skilja talað mál. Þá komi fram að hún sé með algjöran vanda við að takast á við streitu og annað andlegt álag.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi m.a. við kvíða, þunglyndi, vefjagigt, POTS, brjóskskemmd í mjaðmalið og brjósklos í lendhrygg. Í endurhæfingaráætlun, dags. 20. október 2025, komi fram að skammtímamarkmið sé að viðhalda rútínu, auka virkni, bæta líkamlegt þrek og vinna með einkenni áfallastreitu og þunglyndi. Langtímamarkmið sé að komast á vinnumarkað aftur, í fulla vinnu eða í hlutavinnu. Kærandi hafi nú sótt um áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. desember til 1. maí 2026.

Í ljósi þess að kærandi hafi einungis lokið 17 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og endurhæfing teljist enn raunhæf, telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og greiðslurnar séu sambærilegar örorkulífeyri. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs í tilviki kæranda.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem geti mögulega endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun frá 20. nóvember 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 24. október 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN (F41.2)

FIBROMYALGIA (M79.7)

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL (F43.1)

ALMENN KVÍÐARÖSKUN (F41.1)

SVEFNTRUFLUN (F51)

ÞUNGLYNDI (F32.9)

VERKIR (R52.9)“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„Byrjað að finna fyrir kvíða og þunglyndi 2020. Varð fyrir áfalli X ára. Kvíðinn og þunglyndið hafa undið upp á sig auk þess sem hún er með vefjagigt og sennilega POTS. Kvíðinn og þunglyndið gífurlega hamlandi. Hún hefur verið í meðferð hjá Geðheilsuteymi C síðan í fyrra. Hún er í reglulegum samtölum við D sálfræðing og samtölum eftir þörfum hjá E geðlækni. Hún hefur ekki getað sinnt vinnu síðan í júlí 2024 hjá C. Hefur reynt að byrja aftur að finna en andleg vanlíðan hefur gert að verkum að hún hefur þurft að hætta. Virðist vera fullreynt með meðferð hjá Geðheilsuteyminu og þeirra álit að hún geti ekki farið aftur á vinnumarkað.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur meðal annars fyrir læknisvottorð F, dags. 12. september 2025, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði B.

Í endurhæfingaráætlun D sálfræðings, dags. 20. október 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að fullu. Í stuttri lýsingu á stöðu kæranda, megin heilsubresti og hvernig hann kemur fram í daglegu lífi segir:

„A er einstæð og búsett í G og á X börn úr fyrra sambandi sem búa ekki hjá henni. Hún reyndi fyrir sér að vinna hjá H og uppá X en átti erfitt með að mæta í vinnuna sökum þunglyndiseinkenna. Beiðni barst fyrir A í geðheilsuteymi C þann 19.4.2024.

Nýlega greindist hún með POTS. Einnig var hún að greinast með brjóskskemmd í mjaðmalið og brjósklos í lendarhrygg og mun hún sækja sér sjúkraþjálfun vegna þess. Þetta hefur þau áhrif að hún er mikið þreytt og á erfitt með hreyfingu.“

Í áætluninni kemur fram að skammtímamarkmið sé að viðhalda rútínu, auka við virkni, bæta líkamlegt þrek og vinna með einkenni áfallastreitu og þunglyndis. Langtímamarkmið sé að komast á vinnumarkað aftur í fulla vinnu eða hlutastarf. Í endurhæfingaráætluninni kemur fram varðandi líkamlega heilsu að kærandi fari í sjúkraþjálfun. Varðandi andlega heilsu fari kærandi í HAM meðferð, viðtöl við geðlækni og við sálfræðing. Varðandi framvindu vegna fyrra endurhæfingartímabils kemur fram að meðal breyting hafi átt sér stað og að kærandi hafi sinnt endurhæfingu sinni á bilinu 81-100% og að ekki hafi orðið breyting á þeim endurhæfingarúrræðum eða stefnu sem lagt hafi verið upp með í fyrri endurhæfingaráætlun. Þá kemur fram að sú breyting hafi orðið á aðstæðum kæranda frá fyrra endurhæfingartímabili að hún hafi verið greind með POTS, brjóskskemmd í mjaðmalið og brjósklos í lendarhrygg.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá þunglyndi, kvíðaröskun, áfalla- og streituröskun, vefjagigt, hjartatruflunum, verkjum í mjöðm baki og nára og POTS. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar hreyfingar vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál þannig að hún glími við mikið þunglyndi og kvíðaröskun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hafði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 17 mánuði þegar hin kærða ákvörðun var tekin. Þá liggur fyrir að Tryggingastofnun samþykkti með ákvörðun, dags. 11. desember 2025, áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingarlífeyrisgreiðslur til kæranda vegna tímabilsins 1. desember 2025 til 31. mars 2026. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í gögnum málsins að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir