Mál nr. 17/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2026

Miðvikudaginn 4. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 18. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2026. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá árinu 2018 vegna langvarandi og fjölþættra heilsufarsvandamála sem hafi bæði líkamleg og andleg áhrif á hana. Ástandið hafi ekki batnað þrátt fyrir ýmsar tilraunir til endurhæfingar og meðferða og hafi í raun versnað með tímanum.

Daglegt líf kæranda sé mjög takmarkað. Hún glími við stöðuga verki, einkum í baki, herðum, öxlum og hnjám, auk vefjagigtar sem valdi útbreiddum verkjum, þreytu og úthaldsleysi. Kærandi geti ekki gengið langar vegalengdir og þurfi oft að nota bíl, jafnvel í stuttar ferðir. Hún þurfi reglulega að hvíla sig yfir daginn og hafi takmarkaða líkamlega getu til að sinna daglegum verkefnum.

Andleg líðan kæranda hafi einnig mikil áhrif á starfsgetuna. Hún glími við kvíða og þunglyndi sem hafi áhrif á einbeitingu, minni, svefn og andlegt úthald. Hún upplifi mikla þreytu, orkuleysi og eigi erfitt með að halda reglufestu og þola álag, jafnvel í einföldum aðstæðum.

Kærandi hafi reynt endurhæfingu, meðal annars hjá C og einnig sjúkraþjálfun, sem hafi ekki skilað árangri. Í samráði við fagfólk hafi endurhæfingu verið hætt þar sem ekki hafi verið talið raunhæft að frekari endurhæfing myndi leiða til bata eða aukinnar starfsgetu.

Kærandi sé móðir X barna […] og þrátt fyrir að reyna sitt besta að sinna fjölskyldunni þurfi hún mikinn stuðning í daglegu lífi. Kærandi nái ekki að sinna verkefnum með reglufestu eða úthaldi eins og ætlast sé til á vinnumarkaði. Hún geti ekki unnið samkvæmt föstum vinnutíma, sinnt líkamlega krefjandi störfum eða verkefnum sem krefjist stöðugrar einbeitingar eða andlegs álags.

Starfsgeta kæranda sé varanlega skert og hún telji sig uppfylla skilyrði til örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Í athugasemdum kæranda frá 27. janúar 2026 kemur fram að í fyrsta lagi að það sé óumdeild staðreynd að kærandi sé langvarandi óvinnufær. Hún hafi verið samfellt óvinnufær frá árinu 2018 vegna samsetts og langvinns stoðkerfis- og geðræns vanda sem sé staðfest í fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum, færnimati og spurningalistum. Heilsufarsvandi kæranda hafi verið stöðugur til margra ára og engar vísbendingar séu um að hann muni breytast til batnaðar á þann hátt að endurkoma á vinnumarkað verði raunhæf.

Tryggingastofnun hafi ekki dregið í efa alvarleika eða varanleika heilsufarsvanda kæranda, heldur hafi byggt synjun sína einkum á þeirri fullyrðingu að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Endurhæfing sé talin fullreynd í skilningi laga. Frá því að kærandi hafi orðið óvinnufær árið 2018 hafi hún tekið þátt í endurhæfingu og meðferðum, þar á meðal verið á endurhæfingarlífeyri á árunum 2020 til 2021. Þrátt fyrir þær tilraunir hafi engin raunhæf aukning orðið á starfsgetu hennar og staðan verið óbreytt til langs tíma.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað almennt til möguleika á frekari endurhæfingu án þess að tilgreina hvaða endurhæfingarúrræði eigi við, skýra hvaða markmiðum slík endurhæfing eigi að ná, eða útskýra hvernig endurhæfing eigi raunhæft að leiða til endurkomu á vinnumarkað eftir margra ára óvinnufærni. Slíkur rökstuðningur sé að mati kæranda hvorki nægilega skýr né byggður á raunhæfu mati á aðstæðum hennar.

Nýtt læknisvottorð sé bein mótsögn við málflutning Tryggingastofnunar. Eftir að hin kærða ákvörðun hafi verið tekin hafi kærandi aflað nýs læknisvottorðs, dags. 8. desember 2025. Í því komi skýrt fram að endurhæfing sé ekki talin raunhæf, að engin áform séu um frekari endurhæfingu, hvorki vegna líkamlegra né andlegra veikinda, og að ekki hafi orðið bati á ástandi hennar frá fyrri tilraunum til endurhæfingar heldur hafi ástandið frekar versnað. Þá komi jafnframt fram að endurkoma á vinnumarkað sé ekki talin raunhæf. Þetta sé nýjasta og skýrasta læknisfræðilega mat málsins og gangi þvert á þá forsendu Tryggingastofnunar að frekari endurhæfing geti bætt starfsgetu kæranda.

Færniskerðing kæranda styðji örorkumat. Í færnimati og spurningalistum sem liggi fyrir í málinu komi fram veruleg og viðvarandi skerðing á daglegri færni, meðal annars hvað varði göngu, standandi stöðu, setu, lyftingu og handbeitingu. Við það bætist andleg einkenni, svo sem kvíði og þunglyndi, sem hafi veruleg áhrif á heildar starfsgetu kæranda. Þessi gögn styðji að starfsgeta kæranda sé varanlega skert og að hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris, en ekki að áframhaldandi endurhæfing sé raunhæf leið.

Varðandi málsmeðferð Tryggingastofnunar þá sé það mat kæranda að stofnunin hafi ekki tekið nægilegt tillit til allra þeirra upplýsinga sem hafi legið fyrir um heilsufar kæranda og raunverulega stöðu. Synjunin sé byggð að meginstefnu á almennri forsendu um mögulega frekari endurhæfingu, án þess að skýrt sé hvaða úrræði um ræði eða hvernig þau eigi raunhæft að leiða til breytinga á starfsgetu kæranda eftir margra ára óvinnufærni. Það sé mat kæranda að þetta endurspegli ekki heildstætt og raunhæft mat á aðstæðum hennar, eins og gera verði þegar teknar séu ákvarðanir um jafn íþyngjandi réttindi og örorkulífeyri.

Með vísan til alls framangreinds sé þess óskað að kærð ákvörðun verði felld úr gildi og að kæranda verði metinn réttur til örorkulífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 10. nóvember 2025, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 26. gr. laganna segi að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðum matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. sé tekið fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kærandi sé X ára gömul kona sem sé einkum hrjáð af stoðkerfisverkjum, vefjagigt, þunglyndi og kvíða. Sjúkdómsgreiningar sem tilgreindar séu í læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn séu:

„Kvíði (F41.9), Vefjagigt (M79.7), Þunglyndi (F32.9), Innra brengl í hné, ótilgreint (M23.9), Mjóbaksverkir (Lumbago) (M54.4), Aðrar axlarmeinsemdir (M75.8), Vöðvabólga (M79.1), Maga-vélinda-bakflæðissjúkdómur með vélindabólgu (K21.0).“

Kærandi hafi lokið fimm mánuðum á endurhæfingarlífeyri, frá byrjun október 2020 til loka febrúar 2021. Kærandi hafi sótt að því tímabili loknu um örorkulífeyri 24. febrúar 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. mars 2021, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri síðan en hafi sótt um örorkulífeyri 18. september 2025. Niðurstaðan hafi verið sú sama og árið 2021.

Læknar og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi lagt mat á umsóknina og hafi talið að endurhæfing eða viðurkennd meðferð við geðheilsuvanda kæranda væri ekki fullreynd. Afstaðan sé byggð á því að geðheilsuvandi sé hluti af sjúkdómsgreiningu kæranda, en ekki hafi verið reynt að taka á þeim vanda með endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Af þeim sökum þyki ekki tímabært að meta örorku kæranda, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar. Vottorð, dags. 8. desember 2025, breyti ekki þeirri niðurstöðu lækna Tryggingstofnunar, sem byggi á sjálfstæðu mati með tilliti til allra gagna í málinu.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. september 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

VEFJAGIGT

ÞUNGLYNDI

INNRA BRENGL Í HNÉ, ÓTILGREINT

MJÓBAKSVERKIR (LUMBAGO)

AÐRAR AXLARMEINSEMDIR

VÖÐVABÓLGA

MAGA-VÉLINDA-BAKFLÆÐISSJÚKDÓMUR MEÐ VÉLINDABÓLGU“

Um fyrra heilsufar segir:

„Í stórum dráttum: Eins og fram kemur í fyrra vottorði hefur A sögu um útbreidda stoðkerfisverki, vefjagigt, farið í aðgerðir bæði öxlum höndum og hnjám. Hún hefur sögu um þunglyndi og kvíða og er líðan misjöfn.

A er fjölskyldukona X barna móðir og býr með eginmanni sem er útivinnandi. A […].

A hefur verið í raun óvinnufær um langt skeið eða allt frá því í júní 2018.

Það var sótt um í VIRK fyrir hana þegar hún veiktist, þar sem hún var nýleg búin að […] þá var ekki talið að hún gæti sótt prógrammið hjá þeim.

Fór í C ári síðar og var þar í 5 mánuði. Var talin óendurhæfanleg á þeim tíma.

Hefur verið tekjulaus frá 2018, nema fyrir örorkubætur frá lífeyrissjóð.“ 

Varðandi núverandi stöðu kæranda segir:

„Vefjagigt, hefur verið óvinnufær síðan júní 2018.

andleg vanlíðan með þunglyndi og kvíða. Er á sertral núna, 150 mg, sem hjálpar eitthvað en ekki nægjanlega.

Daglegir verkir víðsvegar um líkamann vegna vefjagigtar, einnig verkir vegna slits í öxlum og hnjám. Nýlega slasast á vinstri fæti eftir misstig, er að jafna sig á því. Krónískir verkir í baki og herðum.

Hefur verið í sjúkraþjálfun áður, og virkaði það ekki fyrir hana. Fer í göngutúra eftir getu, getur venjulega ekki gengið langt, Getur gengið nokkur hundruð metra, Ef hún fer lengra en það þá getur hún ekki komist aftur heim. Hún fer 1-2 sinnum í viku í sund, getur þá synt 50 metra og er svo í heitum pottum til þess að láta líða úr líkamanum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. júní 2018 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 8. desember 2025, þar segir meðal annars:

„A hefur verið í raun óvinnufær um langt skeið eða allt frá því í júní 2018.

Það var sótt um í VIRK fyrir hana þegar hún veiktist, þar sem hún var nýleg búin að […] þá var ekki talið að hún gæti sótt prógrammið hjá þeim.

Fór í C ári síðar og var þar í 5 mánuði. Var talin óendurhæfanleg á þeim tíma.

Hefur verið tekjulaus frá 2018, nema fyrir örorkubætur frá lífeyrissjóð. Hún hefur verið á örorkubótum frá lífeyrissjóð frá árinu 2021

andleg vanlíðan með þunglyndi og kvíða. Er á sertral núna, 150 mg, sem hjálpar eitthvað en ekki nægjanlega. Hefur farið til sálfræðinga. Var fyrst á esopram. Henni finnst sertral virka betur fyrir sig.

Daglegir verkir víðsvegar um líkamann vegna vefjagigtar, einnig verkir vegna slits í öxlum og hnjám. Krónískir verkir í baki og herðum.

Hefur verið í sjúkraþjálfun áður, og virkaði það ekki fyrir hana. Hætti í samráði við sjúkraþjálfarann þar sem ekki er talið að sjúkraþjálfun muni leiða til betri líðanar í hennar tilfelli. Fer í göngutúra eftir getu, getur venjulega ekki gengið langt, Getur gengið nokkur hundruð metra, Ef hún fer lengra en það þá getur hún ekki komist aftur heim. Hún fer 1-2 sinnum í viku í sund, getur þá synt 50 metra og er svo í heitum pottum til þess að láta líða úr líkamanum.

[…]

Ekki er talið að endurhæfing sé raunhæf fyrir A enda ekki orðið breyting til batnaðar síðan hún var í endurhæfingu hjá C, ástandi hefur frekar versnað ef eitthvað er. óvinnufær frá 2018, örorka frá lífeyrirssjóð frá 2021.

Ekki eru plön um frekari endurhæfingu hvorki vegna andlegra né líkamlegra kvilla þar sem endurhæfing er ekki talin munu leiða til endurkomu á vinnumarkað.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá kvíða, þunglyndi, vefjagigt, verkjum í hnjám og fótum, klemmdum taugum í baki og hálsi og vöðvabólgu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar hreyfingar vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með að tilgreina þunglyndi og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í fimm mánuði frá byrjun október 2020 til loka febrúar 2021. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 17. september 2025, kemur fram að kærandi sé með þunglyndi og kvíða, hún sé á lyfjum sem hjálpi eitthvað en ekki nægjanlega og að hún hafi farið til sálfræðinga. Auk þess er greint frá vefjagigt og sliti í öxlum og hnjám og að sjúkraþjálfun hafi ekki virkað fyrir hana og henni hafi verið hætt í samráði við sjúkraþjálfarann. Í læknisvottorði B, dags. 8. desember 2025, kemur fram að ekki sé talið að endurhæfing muni leiða til endurkomu á vinnumarkað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fimm mánuð en heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir