04 mars 2026

Mál nr. 672/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 672/2025

Miðvikudaginn 4. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. október 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2025, um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2022.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X 2022. Tilkynning um slys, dags. 7. mars 2024, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 24. september 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 3 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2025. Með bréfi, dags. 15. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. október 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. nóvember 2025.
Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 3. nóvember 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 4. nóvember 2025. Þá bárust gögn frá lögmanni kæranda 17. nóvember 2025 og voru þau send Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að slys kæranda X 2022 hafi átt sér stað þegar hann hafi verið á leið til vinnu. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi stigið út úr jeppabifreið niður á lausamöl á svelli. Hann hafi runnið illa til og lent með vinstri öxl og háls á stigabretti bifreiðarinnar áður en hann hafi lent á svellinu þar sem hann hafi runnið hálfur undir bifreið sem lagt hafi verið við hliðina og hlotið við það hnykk á bakið. Kærandi hafi strax fundið fyrir eymslum í hálsi og vinstri öxl en samt harkað af sér og farið til vinnu og unnið léttari störf þar til hann hafi leitað til læknis nokkrum dögum síðar. Samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrá hafi kærandi leitað á heilsugæsluna á C þann 9. mars 2022. Í sjúkraskrá sé skráð að við skoðun hafi hann verið með þreifieymsli á vinstri öxl. Þá komi meðal annars fram að hann hefði verið slappur, með ógleði og svitnað mikið. Í samskiptaseðli sömu heilsugæslu þann 15. mars 2022 sé aftur skráð um verki í vinstri öxl og fram í hendi. Í samskiptaseðli D, heila- og taugarskurðlæknis, dags. 11. apríl 2022, komi fram að lítið brot hafi greinst í fremsta hluta viðbeins með bólgu og bjúg þar í kring. Þá sé því lýst að kærandi hafi verið versnandi af verkjum niður vinstri ganglim, með leiðniverk frá baki og niður aftanvert læri. Þá sé lýst miklum verkjum í mjóbaki og leiðni niður í vinstri mjöðm og kærandi hafi óskað eftir myndgreiningarrannsókn. Kærandi hafi verið sprautaður með sterum og talið að hann væri aðeins með 25% óvinnufærni. Í svari röntgenlæknis hvað hálshrygginn snerti hafi komið fram að lítil liðþófabungun hafi verið í lið C:5-C:6. Rannsókn m.t.t. axlar hafi leitt í ljós beinbjúg á utanverðu viðbeini og lítið samfallsbrot í ytri liðfleti viðbeinsins. Þá hafi lítils háttar vökvi í axlarhyrnulið og ofankambssininni verið þykknuð sem merki um bólgu.

Fyrir liggi að kærandi hafi verið vottaður óvinnufær vegna slyssins frá 9. mars til 9. maí 2022. Í komu til læknis þann 6. maí 2022 hafi áframhaldandi óvinnufærni verið vottuð út maímánuð 2022. Í framhaldinu hafi kærandi átt töluvert margar komur til lækna, meðal annars til E bæklunarlæknis sem hafi sprautað sterum í vinstri öxl hans. Kærandi hafi enn verið skráður óvinnufær frá 1. til 10. júní 2022 og fengið ítrekað uppáskrift fyrir verkjalyf yfir sumarið 2022. Kærandi hafi leitað bæði til lækna og sjúkraþjálfara vegna verkja í öxl, hálshrygg og baki, með leiðni niður í vinstri ganglim, en bakverkir hafi versnað verulega vegna slyssins. Þann 17. október 2022 hafi kærandi leitað til F, læknis á Sjúkrahúsinu á G, og í samskiptaseðli frá honum, dagsettum þann dag, komi fram að kærandi hafi haft langvarandi verki í mjóbaki, síðast hafi verið sprautað í bogalið vinstra megin í lok ágúst. Verkir hafi verið miklir og leiðni niður vinstra læri. Hann hafi aftur verið sprautaður með sterum.

Fyrir liggi vottorð H læknis, dags. 22. ágúst 2023. Þar komi fram að kærandi sé með blandað verkjavandamál. Hvað slysið varði komi fram að kærandi hafi eftir slysið í byrjun mars 2022 verið með mikla verki í vinstri öxl og bólgueinkenni frá stóru mjaðmahnútu vinstra megin og fengið verkjasprautu við því. Hann hafi þar af leiðandi versnað af einkennum eftir slysið 2022 og verið óvinnufær fram að vottorðaaðgerð, þ.e. til 22. ágúst 2023. Lýst sé miklum verkjum í vinstri öxl og í hálsliðum auk þess sem minni máttur sé í vinstri hendi. Þá sé því lýst að kærandi hafi versnað verulega af verk í mjóbaki, með leiðni niður í vinstri fót, klemmu í hæl og dofa í tánum, eftir það slys sem hér sé til umræðu. Staðfest sé í sjúkraskrá kæranda, sbr. læknisvottorð I, svæfingarlæknis á T í G, dags. 30. nóvember 2023, að kærandi hafi verið þar til meðferðar vegna langvarandi verkja í kjölfar áverka. Hann hafi fengið sterasprautur með staðdeyfingu í smáliði svo og í axlarlið ásamt epidural-deyfingu sem gerð hafi verið á Sjúkrahúsinu á Í.

Í málinu liggi fyrir skýrsla sjúkraþjálfarans K, dags. 8. október 2023, þar sem fram komi að kærandi hafi verið þar í sjúkraþjálfun í þrjú ár með hléum. Hann hafi hlotið áverka í vinnuslysi og farið í aðgerð vegna brjóskloss árið 2017. Hann hafi ekki náð sér að fullu og leiðniverkur hafi verið til staðar. Kærandi hafi hafið verkjameðferð í byrjun árs 2022 sem hafi lofað góðu. Hann hafi hins vegar orðið fyrir vinnuslysi 2022 þar sem hann hafi skollið með vinstri öxl, háls og höfuð og síðan lent á rassinum og við það fengið slæman hnykk á bakið. Kærandi hafi ekki treyst sér aftur til meðferðar fyrr en 22. mars 2022. Kærandi hafi við þá komu verið hvellaumur yfir costovertebral liðum V-VIII/IX vinstra megin. Sýnileg bólga og þykknun hafi verið á svæðinu og kærandi lýst aukinni leiðni og verkjum frá vinstri hluta mjóbaks, á rassvöðvasvæði og niður vinstri ganglim að ökkla. Meðferð hafi snúist um að verkjastilla kæranda sem hafi gengið hægt en hann hafi sinnt meðferðinni samviskusamlega. Kærandi sé enn í meðferð hjá sjúkraþjálfara.

Sjúkratryggingum Íslands hafi verið tilkynnt um slysið með tilkynningu, dags. 28. apríl 2022, og til tryggingafélags vinnuveitanda kærandi, TM trygginga hf. Bæði Sjúkratryggingar og TM hafi viðurkennt bótaskyldu og M, bæklunarlæknir, CIME, hafi framkvæmt örorkumat vegna kjarasamningstryggingarinnar sem sé dagsett 19. júní 2024. Helstu niðurstöður þeirrar matsgerðar hafi verið eftirfarandi:

„1. Stöðugleikatímapunktur var 3 mánuðum eftir slysið, 2.6.2022.

2. Tímabundin örorka að fullu leyti frá 9.3.2022 til stöðugleikatímapunkts.

3. Varanlegur miski var talinn samtals 23% að teknu tilliti til fyrra heilsufars.“

TM tryggingar hf. hafi gert upp við kæranda úr launþegatryggingu vinnuveitanda á grundvelli ofangreindar matsgerðar.

N læknir hafi metið afleiðingar slyssins af hálfu Sjúkratryggingar og tillaga hans að mati sé dags. 5. júlí 2024. Helstu niðurstöður þess mats séu 3% læknisfræðileg örorka.

Sjúkratryggingum Íslands hafi verið send matsgerð M, en kærandi telji matsgerðina vel rökstudda og gefa rétta mynd af þeim afleiðingum sem hann sé að kljást við í kjölfar slyssins. Eftir að matsgerð N hafi verið birt kæranda hafi hann sent erindi til Sjúkratrygginga þar sem athugasemdir hafi verið gerðar við matið og áréttað að mat M væri betur rökstutt og leggja bæri það til grundvallar niðurstöðu um læknisfræðilega örorku.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2025, hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að tillaga N yrði lögð til grundvallar. Þar komi og fram að það sé niðurstaða Sjúkratrygginga að í tillögu N sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar. Þá komi fram að tryggingalæknir Sjúkratrygginga telji eins og N að bakvandamál kæranda megi ekki rekja til slyssins en ekkert sé vikið að einkennum frá hálshrygg. Með vísan til framangreinds hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins hafi talist rétt metinn 3 stig. Þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðslu bóta enda hafi kærandi þar með ekki náð 10% lágmarki.

Kærandi sé ósáttur með mat Sjúkratrygginga á varanlegum miska skv. 4. gr. skaðabótalaga og telji að um verulegt vanmat sé að ræða. Kærandi telji að matsgerð M sé mun betur rökstudd og gefi réttari mynd af afleiðingum slyssins.

Með vísan til 25. gr. laga nr. 45/2015 sé niðurstaða Sjúkratrygginga um 3 stiga miska kærð til úrskurðarnefndarinnar enda telji kærandi að um vanmat sé að ræða.

Kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar, þ.e. að viðurkennt verði að miski hans sé hærri en þar komi fram og að hann verði 23 stig í samræmi við matsgerð M eða hið minnsta 10 stig.

Í matsgerð M, bæklunarlæknis og sérfræðings í mati á líkamstjónum (CIME), dags. 19. júní 2024, sé ítarlega farið yfir slysið, samtímagögn sem hafi skráð komur kæranda til læknis eftir slysið sem og fyrri heilsufarssögu. Fram komi að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi á sjó árið 2008. Matsgerð liggi fyrir vegna þess slyss og hann hafi verið metinn til 7 stiga varanlegs miska og 10% varanlegrar örorku. Í því slysi hafi kærandi hlotið áverka á brjóstkassa og mjöðm. Bent sé á í þessu samhengi að kærandi hafi haldið áfram störfum sínum á sjó í kjölfar áðurnefnds slyss og starfað við það fram til ársins 2016 þegar hann hafi greinst með brjósklos í mjóbaki. Í matsgerð sé svo vísað til fyrirliggjandi læknisvottorðs H, dags. 20. október 2023, þar sem fram komi að kærandi hafi verið búinn að jafna sig að mestu eftir slysið 2008 en hafi þó búið við króníska verki í baki og mjöðm. Hann hafi farið í aðgerð vegna brjóskloss 29. júní 2017 og sú aðgerð hafi heppnast vel og hann vaknað eftir aðgerð án leiðniverkja. Síðar séu frekari færslur raktar vegna verkja í mjóbaki og því ljóst að hann eigi fyrri sögu um einkenni frá mjóbaki og að sama skapi sé ljóst við lestur matsgerðarinnar að matsmaður hafi tekið tillit til fyrri sögu við matið líkt og áskilið sé. Kærandi telji alveg ljóst að fyrri einkenni hans hafi ýfst upp og orðið mun verri eftir það slys sem hér sé til skoðunar ásamt því að ný einkenni hafi bæst við. Framangreint sé einnig staðfest í vel rökstuddri matsgerð þaulreynds matsmanns, sem hafi auk þess að vera bæklunarskurðlæknir til margra ára sérhæft sig í mati á líkamstjónum (CIME).

Í skoðunarkafla matsgerðarinnar komi fram að kærandi hafi komið vel fyrir og gefið góða sögu en orðið meyr á stundum í viðtali vegna ástands síns. Í skoðun á matsfundi komi eftirfarandi fram:

„Í hvíldarstöðu hallaði hann aðeins til hægri og vinstra herðasvæði aðeins upplyft. Báðar axlir aðeins framdregnar og í hvíldarstöðu bar á kippum í vinstra læri. A gat ekki staðið á tám og varla á hælum. Við framsveigju höfuðs munaði þremur fingurbreiddum að A næði með höku á bringu og í endastöðu hreyfingar sagðist hann finna fyrir eymslum í miðlínu upp aftanverðan hálsinn. Aftursveigja höfuðs skert vegna eymsla í hnakka. Snúningshreyfing höfuðs 50° til vinstri og í endastöðu hreyfingar eymsli vinstra megin við hálshryggssúlu svo og hægra megin við efsta hluta hálshryggssúlu. Verri eymsli við snúning höfuðs yfir til hægri þar sem hreyfigeta var 40° og í endastöðu hreyfingar vinstra megin við hálshryggssúlu. Hliðarsveigja höfuðs 20° til hægri og í endastöðu hreyfingar eymsli í neðanverðu hálssvæði og jukust eymslin þegar höfuðið var jafnframt í álútri stöðu.“

Um háls- og brjósthrygg komi svo eftirfarandi fram við skoðun:

„Það voru mikil þreifieymsli á mótum háls- og brjósthryggjar svo og í miðlínu upp allan hálshrygginn. Eymsli voru yfir ofankambsvöðvum á báðum herðablöðum en öllu meira vinstra megin. Eymsli voru yfir neðankambsvöðva og teresvöðvum á vinstra herðablaði og yfir herðablaðssléttum innanvert við vinstra herðablað. Engin eymsli voru yfir vöðvum á eða innanvert við hægra herðablað. Við þreifingu upp eftir hálshrygg og herðablöðum þá færðist A allur undan vegna sársauka. Það voru eymsli yfir vöðvum og festum beggja vegna á háls- og herðasvæðum en mun meiri vinstra megin. Framanvert á hálssvæði voru eymsli yfir vinstri höfuðvendisvöðva og scalenusvöðvum sömu megin en engin slík eymsli hægra megin.“

Um skoðun vegna axlaráverkans sé því lýst að virk frásveigjuhreyfing vinstri handleggs hafi einungis verið 60° vegna eymsla í vinstri öxl en hlutlaust hægt að ná 120° sveigju með mun meiri verkjum. Virk framvindugeta hafi verið 100° og í endastöðu hafi verið eymsli í vinstri öxl. Eymslin hafi þá aukist verulega þegar hlutlaust hafi verið hægt að ná 150° í framlyftu. Í virkum útsnúningshreyfingum hafi verið skerðing um 20° á vinstri axlarlið vegna eymsla í vinstri öxl. Matsmaður lýsi því svo að hann hafi framkvæmt ýmis próf á kæranda, þar á meðal Cross over-próf þar sem fram hafi komið eymsli á herðasvæði. Við kraftprófun á vinstri neðankambsvöðva og Lift off-próf vinstra megin hafi komið fram eymsli í vinstri olnboga hvað snerti neðankambsvöðva og á vinstra herðasvæði við Lift off-próf en engin eymsli í öxlinni sem slíkri. Þá hafi verið staðfest að kraftur hreyfinga sé skertur hjá kæranda. Þá hafi Jobe’s-próf og Neer’s-sinaklemmupróf verið jákvæð m.t.t. vinstri axlar. Við skoðun hafi svo komið í ljós veruleg hreyfiskerðing í mjóbaki og leiðni niður vinstri ganglim. Hreyfigeta við hægri mjaðmalið hafi verið eymslalaus og eðlileg en upplifta vinstri ganglims aðeins 30° og beygjugeta og snúningshreyfingar um vinstri mjaðmalið skertar. Þá sé lýst skertum krafti í vinstri stóru tá. Fingur- og úlnliðshreyfingar m.t.t. taugabrauta hafi verið metnar eðlilegar en skertur kraftur hafi komið fram við opponens hreyfingu vinstra megin.

Í rökstuðningi matsmanns vegna mats á varanlegum afleiðingum slyssins komi eftirfarandi fram:

„Þegar vinnuslysið þann 2.3.2022 átti sér stað var A á leið til vinnu hjá Ó þegar hann rann illa á leið út úr bifreið sinni og fékk við það bæði högg á vinstri öxl og hálshrygg. Hann var í léttari störfum í nokkra daga en leitaði síðan til læknisskoðunar 9.3.2022 vegna afleiðinga slyssins.“

Nánar um læknisskoðanir í kjölfarið komi eftirfarandi fram:

„Segulómrannsókn var gerð af hálshrygg og vinstri öxl 1.4.2022. Þar kom fram varðandi hálshrygg að liðþófaútbungun var í liðbili C:5-C:6 með góðu rými í mænugangi og rótargöngum en hvað snertir öxlina þá kom í ljós beinbjúgur í utanverðu viðbeini og því talinn grunur um lítið samfallsbrot í ytri liðfleti viðbeinsins en eins kom í ljós að ofankambssinin var þykknuð. Fljótlega eftir slysið eða þ. 11.4.2022 skráði heila- og taugaskurðlæknir að til viðbótar við háls og vinstri öxl hafi A í kjölfar slyssins verið versnandi af leiðniverk niður í vinstri ganglim. Hann hafi árið fyrir slys verið í hálfu starfi sem X en vinnugeta á þessu tímabili talin í mesta lagi 25%. Sérfræðingurinn taldi A með nokkuð blandaða mynd, væri líklega með SI taugaverki en mesti verkurinn væri frá stóru mjaðmahnútuna sem sprautað var í. A var skráður óvinnufær af lækni 1.6.-10.6.2022. Hann hefur verið skoðaður af ýmsum læknum í framhaldinu og farið í sprautumeðferðir, m.a. á bogaliðum og sést hafa slitbreytingar skv. segulómrannsókn en ekki merki um brjósklos. Hann var skráður óvinnufær um haustið 2022 vegna versnandi einkenna. Heilsugæslulæknir skráði í samskiptaseðli þann 29.8.2023 að A hafi í kjölfar vinnuslyssins fundið reglubundið fyrir eymslum í hálsi en var versnandi á þessum tíma eftir að hafa 2 vikum áður rekið höfuðið undir kyrrstæðan hlut.“

Þá segir nánar um skoðun matsmanns á matsfundi:

„Læknisskoðun leiddi í ljós þó nokkra hreyfiskerðingu á hálsi vegna verkja og mikil þreyfieymsli til staðar. Veruleg hreyfiskerðing og eymsli voru m.t.t. vinstri axlar og það sama má segja um neðri hluta baks. Leiðniverkur kom fram við taugaþanspróf.“

Matsmaður hafi talið með vísan til fyrri sjúkrasögu, sjúkrasögu eftir slysið sem og viðtals og ítarlegrar læknisskoðunar á matsfundi að kærandi hefði við slysið X 2022 hlotið áverka á vinstri öxl, hálstognun og versnun einkenna í mjóbaki með leiðni. Þá hafi matsmaður rökstutt mati sitt ítarlega með tilvísun í miskatöflu örorkunefndar. Hefðbundin læknisfræðileg örorka (miski) hafi talist vera 7% vegna hálstognunar, þ.e.a.s. tekið hafi verið tillit til annars vægs áverka í kjölfar slyssins (Liður VI.A.a.2). Þá hafi matsmaður komist að þeirri niðurstöðu að læknisfræðileg örorka kæranda vegna axlaráverkans sem hann hafi hlotið í slysinu væri hæfilega metin 12% (með hliðsjón af liðum VII.A.a.5 og 6). Þá hafi matsmaður talið kæranda búa við 4% læknisfræðilega örorku m.t.t. mjóbakstognunar og leiðni að teknu tilliti til fyrri sögu og mats (liðir VI.A.c.3-4). Samtals hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 23%. Í niðurstöðukafla sé sérstaklega tiltekið að við matið hafi verið tekið tillit til fyrra heilsufars.

Líkt og sjá megi af gagnalista matsgerðarinnar hafi legið umtalsverðar upplýsingar fyrir bæði um fyrri heilsufarssögu kæranda sem og heilsufarssögu hans eftir slysið. Ráða megi að matslæknir hafi farið ítarlega yfir þá sögu og rakið hana jafnframt ítarlega í matsgerð. Þá sé áréttað að byggt á öllum gögnum máls, ítarlegri læknisskoðun á matsfundi og greiningu matslæknis hafi hann talið að orsakatengsl væru á milli einkenna kæranda frá öxl, hálsi og mjóbakstognunar og leiðni. Sérstaklega sé getið um að við mat á örorkuprósentu hafi verið tekið tillit til fyrri sögu kæranda sem liggi fyrir og hafi gert frá upphafi. Fyrir liggi að einkenni kæranda frá mjóbaki hafi versnað verulega við það slys sem hér sé til skoðunar líkt og staðfest sé í matsgerð. Matsmaður hafi notast við þá aðferðafræði sem nota skuli við mat á varanlegum miska í hvívetna og litið til læknisfræðilegra gagna, þess að einkenni kæranda hafi verið staðfest stuttu eftir slys og að samfella hafi verið í einkennum. Þá hafi jafnframt verið byggt á læknisfræðilegri skoðun reynds matslæknis á matsfundi. Athygli sé jafnframt vakin á því að við vinnuslysið hafi líkami kæranda orðið fyrir tveimur höggum, annars vegar þegar hann skall á stigbretti bílsins með vinstri öxl, svo háls og höfuð og svo þegar hann hafi lent á rassinum og fengið slæman hnykk upp bakið, líkt og staðfest sé í fyrirliggjandi greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 8. október 2023.

Staða kæranda í dag sé sú að hann sé á bið eftir aðgerð hjá P heila- og taugaskurðlækni á hálsi vegna tauga sem hafi klemmst í slysinu. Nánar tiltekið sé talið að fjórar taugar hafi klemmst í slysinu sem orsaki verki, missi á styrkleika og doða og kuldatilfinningu í báðum handleggjum. Þá þurfi kærandi einnig að fara í aðgerð á öxl þar sem beinbjúgur verði hreinsaður úr öxl og mjóbak verði skorið aftur þar sem mikill bandvefur hafi myndast. Kærandi hafi undirgengist rannsókn vegna verkja frá hálsi, missi á styrk í vinstri ganglim og verkja í öxl þann 27. mars 2025 og niðurstaða hennar hafi verið eftirfarandi:

„Væg liðþófaútbungun C5-6 og C6-7. Uncovertebral osteophytar og meðfylgjandi disc protrusion sem valda þröngum til mjög þröngum foramenal steosum C5-6 og C6-7 bilat. Miðlungs foramenal stenosa C2-3 vinstra megin.“

Það sé því ljóst að kærandi sé enn að bíta úr nálinni með þær afleiðingar sem hafi hlotist af slysinu og ljóst að þær séu varanlegar, sbr. vel rökstudda matsgerð M.

Líkt og fyrr segi hafi Sjúkratryggingar byggt álit sitt á tillögu N, dags. 5. júlí 2024. Matið í heild sinni telji 4 blaðsíður og fari því fjarri að mati kæranda að þar sé um vel rökstutt og faglegt læknisfræðilegt mat að ræða. Í þessu samhengi sé vert að bera saman gagnalista í mati N við gagnalista M. Í mati N sé getið um 5 gögn sem hafi legið til grundvallar mati. Þar af sé getið um að sjúkraskrá frá S og heilsugæslunni G hafi legið fyrir en sérstaklega sé nefndinni bent á eftirfarandi sem fram komi í lið 4. í gagnalista N: „alls 170 bls. sjúkraskrá, en stuðst er við göngudeildarnótu, dags. 19.4.2023“. Kærandi bendi á að það sé einmitt augljóst að matsmaðurinn hafi ekki farið yfir læknisfræðileg gögn málsins og virðist ekki hafa lesið sjúkraskrána þar sem hún hafi verið 170 blaðsíður og þá hugsanlega of tímafrek til yfirferðar. Þá blasi við þegar matsgerðin sé lesin að matsmaður hafi lítið skoðað kæranda sem ekkert heldur virðist byggja mat sitt að mestu leyti á allt öðru en læknisfræðilegum forsendum heldur miklu frekar persónulegum skoðunum hans um kæranda, ekki byggðum á neinu öðru en hans eigin vangaveltum og skoðunum, öfugt við mat M. Við slíkt mat sé ekki hægt að una og ótækt að leggja það til grundvallar mati á varanlegum miska líkt og nánar verði nú rakið. Til samanburðar megi sjá í gagnalista í matsgerð þess síðarnefnda læknis að gögn séu talin upp í 19 töluliðum. Þá hafi M einnig óskað eftir frekari gögnum eftir matsfund sem upp séu talin í tveimur töluliðum og hafi verið sjúkraskrá kæranda frá 22. febrúar 2022 til 18. janúar 2024 og svo staðfesting frá vinnuveitanda um unna tíma í mars 2022 til mars 2024. Líkt og fyrr hafi verið rakið megi ráða af matsgerð M að hann hafi yfirfarið öll fyrirliggjandi gögn með ítarlegum hætti, enda sé ítarlega getið um þá yfirferð í matsgerðinni. Hann virðist þannig ekki hafa sett fyrir sig að eyða tíma í að fara yfir fyrirliggjandi gögn með nákvæmum hætti, enda sé það grundvallarforsenda þess að hægt sé að treysta á að mat hafi verið faglega unnið.

Kærandi hafi haft orð á því að N hefði sagt honum á matsfundi að hann hefði sjaldan séð jafn lítið af gögnum í máli. Hins vegar hafi M upplýst kæranda á matsfundi um að mikið lægi fyrir af gögnum í málinu og því tæki tíma að skila matsgerð. Kærandi hafi haft samband við lögmann eftir matið hjá N og lýst því að á matsfundi hefði læknirinn einungis spáð í axlarmeiðslum og vinstri hendi en lítið sem ekkert skoðað bak. Framangreint megi svo skýrlega sjá við lestur matsgerðarinnar. Þá hafi matsmaðurinn N upplýst kæranda um að í slysaskýrslu hefði aðeins verið minnst á háls og öxl en ekkert um að hann hefði lent á baki. Kærandi bendi á að hefði matsmaðurinn lesið sjúkraskrárgögnin hefði hann séð að fljótlega eftir slysið sé skráð að segulómskoðun hafi verið gerð 1. apríl 2022 vegna verkja í hálshrygg og öxl. Fljótlega eftir slysið sé einnig skráð af heila- og taugaskurðlækni að til viðbótar við háls og vinstri öxl hafi kæranda í kjölfar slyssins verið versnandi af leiðniverk niður vinstri ganglim. Hefði matsmaður haft skýrslu sjúkraþjálfara undir höndum eða haft fyrir því að óska eftir frekari gögnum en Sjúkratryggingar hafi látið honum í té, hefði hann jafnframt séð að stuttu eftir slysið, eða 22. mars 2022, hafi kærandi mætt til sjúkraþjálfara og verið illt í öxl og hálsi með sýnilegri bólgu og þykknun á svæðinu sem og að hann hafi lýst aukinni leiðni og verkjum frá vinstri hluta mjóbaks, á glutealsvæði og niður vinstri ganglim niður í ökkla. Það verði því að teljast bæði staðfest í samtímagögnum sem og frásögn kæranda að hann hafi hlotið áverka á vinstri öxl, háls og aukinn áverka í mjóbaki. Framangreint samræmist einnig því hvernig kærandi hafi fallið í slysinu og lenti eins og áður hafi verið lýst.

Um skoðun matsmannsins á matsfundi segi meðal annars eftirfarandi:

„A gengur haltrandi inn á stofu, hann virðist skvetta með vinstri fæti sem virðist slakari. Það er eins og hann missi vinstri fót. Þá lýsir hann því að það sé eins og hann sé að fá eins og krampa í vinstri kálfann.“

Bent sé á að framangreind lýsing sé sambærileg þeirri sem fram komi í matsgerð M, en þó ítarlegri, þ.e:

„Við komu gekk hann mjög hægum skrefum, haltrandi á vinstri fæti og jafnvel eins og hann væri að missa fótinn undan sér. Var hálf boginn við göngu. A stóð upp í tvígang meðan á viðtali stóð. Þegar hann færði stól þann sem hann sat í fyrir líkamsskoðun þá notaði hann eingöngu hægri hendi. Hann notaði vinstri hendi svo til ekkert þegar hann klæddist úr fötum upp fyrir höfuð. Sat þegar hann klæddi sig úr buxum en fékk að vera í sokkum þar sem hann sagði að hann ætti í miklum erfiðleikum með að klæða sig í sokka.“

Nánar um skoðun N komi svo eftirfarandi fram:

„Standandi á gólfi á A erfitt með að lyfta sér á táberg og hæla og setjast á hækjur, þetta gengur en hann ber sig illa vegna verkja. Það eru veruleg eymsli á hálshryggjarbrjósthryggjarmótum. Axlir eru að sjá samhverfar.“

Restin af skoðuninni virðist í raun að mati matslæknis hafa verið ómarktæk vegna meintrar „verkjahegðunar“ en þó komi fram um skoðun á öxl:

„A lýsir miklum verkjum í endaferlum hreyfinga á vinstri öxl. Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær A hægri þumli upp á Th6, vinstri nær á Th12. Styrkur handa virðist vera eins og A virðist gefa eftir þegar hann kreistir með vinstri lófa og metur undirritaður þetta sem ekki marktæka skerðingu á styrk fremur verkjavörn? Það er ekki að sjá rýrnarnir á axlarhylkisvöðvum. Það er áberandi viðbeinsendaliður vinstra megin og hann er aumur við þreifingu.“

Þá hafi matslæknir ekki metið styrk í axlarhylkisvöðum vegna þess að matsmaður virtist hafa ákveðið nánast frá því að kærandi hafi gengið inn á læknisstofu að hann væri með „verkjahegðun” sem þá hafi virst hafa afskrifað einkenni hans að mestu leyti. Að öðru leyti þá sé ljóst af lestri matsgerðarinnar að læknirinn hafi ekki skoðað aðra þætti með vísan til þess að allar skoðanir væru ómarktækar vegna þessarar meintu verkjahegðunar kæranda. Matsmaður taki svo fram að þegar kærandi hafi staðið upp af skoðunarbekk væri eins og hann hefði misst vinstri fótinn undan sér. Í niðurlagi matsgerðarinnar komi fram texti sem í raun leiði til þess að mati kæranda, að matsgerðin sé með öllu ómarktæk. Nánar tiltekið með vísan til eftirfarandi: „Skoðun gefur hér til kynna einstakling með verulega mikla verkjahegðun og verða verkir ekki metnir klínískt.“

Hugtakið verkjahegðun hafi verið umdeilt en eigi rætur að rekja til verkjahegðunarlíkans Wilbert Fordyce og megi einkum rekja til greinar hans frá árinu 1994 „Pain and suffering: what is the unit?“. Líkanið hafi hann byggt á atferlisfræðilegum kenningum og talið að hegðun fólks í kringum verki og viðbrögð umhverfisins við þeim verkjum hefði áhrif á hvernig verkir þróuðust og viðhéldust. Hann hafi þannig lagt grunn að því að skoða verki ekki eingöngu sem líffræðilegt fyrirbrigði heldur sem heildstæða upplifun þar sem sálfræðilegir og félagslegir þættir væru jafn mikilvægir. Hugtakið verkjahegðun vísi í stuttu máli til sýnilegra viðbragða eða athafna sem einstaklingur sýni í tengslum við verki. Hugtakið hafi einkum verið notað þegar verið sé að meðhöndla langvinna verki og geti oft verið mikilvægt fyrir heilbrigðisstarfsfólk til þess að skilja hvernig viðkomandi sýni að hann sé verkjaður, einkum þegar um einstaklinga sem geti illa tjáð sig sé að ræða eða um sé að ræða mismunandi menningarheima sem sýni verki með mismunandi hætti. Hugtakið sé hins vegar ekki mælikvarði á raunverulegan styrk verkja heldur á birtingarmynd verkja.

Hugtakið hafi á síðari tímum verið gagnrýnt í þeim tilfellum til dæmis þar sem það sé notað án þess að gera greinarmun á raunverulegum verkjum og meintum ýkjum. Þá hafi verið talið að hugtakið geti og hafi verið notað án nægilegrar þekkingar á samspili sálfélagslegra þátta og verkjaupplifunar. Nánar tiltekið geti sá stimpill að sjúklingur sýni verkjahegðun leitt til fordóma heilbrigðisstarfsfólks og að það fari að efast um raunverulega verki einstaklings vegna þess að hann sýni af sér einhver tiltekin viðbrögð við sínum verkjum. Kærandi árétti því í þessu samhengi að hugtakið verkjahegðun þurfi að nota með varúð og gagnrýnni hugsun. Matslæknir sem hafi hitt kæranda á afar stuttum matsfundi sé að mati kæranda ekki bær til þess að leggja mat á það hvort kærandi sýni af sér verkjahegðun. Mat á henni sé enda mun margþættara en lýst sé í matsgerð.

Það sem kærandi telji alvarlegast í þessu samhengi sé að hann hafi leitað reglulega til lækna bæði fyrir og eftir slysið eins og ítarlega hafi rakið, þar á meðal til bæklunarlækna og heila- og taugaskurðlækna. Enginn þeirra hafi talið hann sýna af sér uppgerð eða verkjahegðun. Það liggi með öðrum orðum engin sjúkraskrárgögn fyrir sem lýsi þeirri mynd sem N dragi upp af kæranda í matsgerð sinni, þvert á móti. Kærandi lesi ekki annað úr matsgerð N en að hann telji að hann sé að gera sér upp alla aðra verki en verki í öxl og jafnvel þá verki sé hann að ýkja. Þó að það felist ekki í hugtakinu verkjahegðun að fólk sé að gera sér upp verki þá virðist meint verkjahegðun umbjóðanda míns hafa valdið því að N hafi ekki skoðað hann með fullnægjandi hætti og það þrátt fyrir augljós orsakatengsl milli slyss og áverka sem og samtímagagna um atburðinn. M hafi hins vegar skoðað kæranda með hefðbundnum hætti og hafi þar af leiðandi getað skilað mun betur rökstuddri matsgerð sem gefi rétta mynd af afleiðingum slyssins.

Hvað varði tilvísun til miskataflna örorkunefndar þá sé í matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga vísað í lið VII.A.a., dagleg áreynslueymsli eftir liðhlaup. Sá liður gefi 5 stig en mat N læknis hafi verið að miskinn samkvæmt þeim lið væri hæfilega metinn 3 stig sem fyrr segi.

M hafi talið hvað varði axlaráverkann varanlegan miska réttilega ákvarðaðan 12 stig og heimfært áverkann til liðar VII.A.a.5. og 6. Í lið VII.A.a.5. komi fram að daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður gefi allt að 10 stig. Umtalsverð hreyfiskerðing hafi verið staðfest við skoðun M á kæranda. Í lið VII.A.a.6. komi svo fram að daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, með virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður gefi 25 miskastig. Vísað hafi verið til beggja liða í matinu til stuðnings niðurstöðunni.

Kærandi byggi á því að það geti ekki staðist að heimfæra afleiðingar vinnuslyssins með þeim hætti sem gert hafi verið í tillögu N. Það mat komi hvorki heim og saman við fyrirliggjandi sjúkragögn, matsgerð M og skoðunar á matsfundi né heldur eðli áverkans, sem sé sannarlega með þeim hætti að hann hafi valdið kæranda þó nokkurri hreyfiskerðingu í öxlinni. Varanlegur miski vegna þessa liðar telji kærandi því að lágmarki vera 12 stig.

Að lokum taki N fram í niðurlagi matsgerðarinnar að það sé ljóst að kærandi hafi búið við verulega alvarleg hryggjarvandamál fyrir slysið, gengist undir deyfingarsprautur á Í margoft og í tjónstilkynningu hans til Sjúkratrygginga sem rituð hafi verið tæpum tveimur mánuðum eftir slysið hafi áverkum verið lýst sem höggi á höfuð og vinstri öxl, ekki aðrir áverkar. Þá vísi N jafnframt til vottorðs, dags. 27. apríl 2022, þar sem vísað sé til þess að við slysið hafi kærandi hlotið áverka á höfuð og öxl. Hins vegar sé ekki tekið fram í matsgerðinni að það komi fram í læknisvottorði sama læknis, D, dags. 12. apríl 2022, að kærandi lýsi einnig verkjum í mjóbaki og í annarri færslu þeirrar sömu deginum áður komi svo fram að kærandi sé versnandi af verkjum niður í vinstri ganglim, lýsi leiðniverk frá baki og niður við aftanvert læri niður í hnésbót. Þá sé einnig lýst verkjum í mjóbaki. Það sé alkunna að verkir eftir slys ágerist oft næstu daga eftir slysið. Kærandi hafi strax fundið til verkja í hálsi og öxl eftir slysið og í framhaldinu hafi mjóbaksverkir hans með leiðni niður í ganglim farið að aukast verulega eftir þann hnykk sem slysið hafi valdið, enda hafi hann fallið fyrst á vinstri öxl, háls og höfuð og lent svo á rassinum og fengið á sig hnykk.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að slíkir ágallar séu á ákvörðun Sjúkratrygginga sem hafi byggt á matsgerð N að ótækt sé að leggja hana til grundvallar. Kærandi telji rökstuðning Sjúkratrygginga og þar með tillögu N að læknisfræðilegri örorku, ábótavant en hið sama sé ekki að segja um matsgerð M, sem sé mun betur rökstudd hvað varði varanlegar afleiðingar slyssins. Gera verði þá kröfu að ákvörðun um að skerða bætur kæranda frá 20 stiga miska niður í 3 stiga miska þurfi að byggja á traustum grunni og þá vel rökstuddri matsgerð.

Kærandi telji með vísan til ofangreinds að ekki verði hjá því komið að hækka miskastig hans verulega. Tjón hans sé að lágmarki 23% varanleg læknisfræðileg örorka og að Sjúkratryggingum beri að greiða honum miskabætur samkvæmt lögum um almannatryggingar, enda nái miskastig hans í öllu falli upp í það lágmark miskastigs (10%) sem lög um almannatryggingar geri skilyrði um til greiðslu bóta.

Í athugasemdum lögmanns kæranda segir að efnislega komi ekkert nýtt fram í greinargerð Sjúkratrygginga en þó sé nauðsynlegt að bregðast við nokkrum atriðum. Sjúkratryggingar fari yfir þá sögu sem kærandi eigi um bakverki, sú saga liggi alveg skýrt fyrir og hafi verið rakin í kæru til nefndarinnar sem og í matsgerð M. Sjúkratryggingar leggi áherslu á að þessi saga hafi verið til staðar fyrir slysið. Kærandi neiti því ekki, en hins vegar telji hann ljóst af sjúkragögnum að þau fyrri einkenni sem hann hafi haft fyrir slysið hafi versnað til muna eftir slysið. Um það beri læknisfræðileg gögn sannarlega og vísist nánar um það til kæru og fyrirliggjandi gagna málsins.

Þá sé athyglisvert að fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga að kærandi hafi strax getið um verki í vinstri öxl og hálsi. Í matsgerð N hafi afleiðingar vegna hálsáverka hins vegar ekki verið metnar. Þá sé það ekki rétt sem komi fram í greinargerð Sjúkratrygginga að kærandi hafi fyrst leitað til læknis vegna bakeinkenna fimm vikum eftir slysið. Hið rétta sé að fyrir liggi að segulómskoðun hafi verið gerð 1.4.2022 og því ljóst að hann hafi fyrir þann tímapunkt kvartað um einkenni frá baki og hálsi. Þá sé áréttað það sem fram kemur í kæru til nefndarinnar og gögnum málsins að kærandi hafi leitaði til sjúkraþjálfara 22. mars 2022 og kvartað þar um verki í öxl og hálsi með sýnilegri bólgu og þykknun á svæðinu sem og að hann hafi lýst aukinni leiðni og verkjum frá vinstri hluta mjóbaks, á gluteal svæði og ganglim niður í ökkla. Kærandi hafni því að ekki séu gögn því til stuðnings að hann hafi versnað af bakverkjum eftir slysið en Sjúkratryggingar virðist fallast á að hann hafi hlotið áverka á bæði hálshrygg og öxl í slysinu.Í niðurstöðu þeirrar matsgerðar sem stofnunin hafi lagt til grundvallar hafi einkenni frá hálsi ekki verið metin til miska en eins og fram komi í kæru til nefndarinnar hafi Sigurður Ásgeir metið einkenni vegna hálstognunar til 7 stiga miska og mjóbakstognun til 4 stiga miska með tilliti til fyrri sögu.

Að lokum sé áréttað að alkunna sé að áverkar eftir slys komi ekki endilega allir strax fram, heldur smám saman. Hins vegar verði að telja í tilviki kæranda að versnun á einkennum hans frá baki hafi komið nægilega snemma fram svo unnt sé að rekja þá versnun með beinum hætti til slyssins. Þá sé ljóst að tjónþolar sem séu veikir fyrir séu í aukinni hættu á að versna af einkennum sínum ef þeir verða fyrir áverka líkt og í tilviki kæranda, en eins og ítrekað hafi verið rakið hafi hann lent með vinstri öxl og háls á stigabretti áður en hann hafi lent á rassinum og runnið hálfur undir bifreið sem lagt hafi verið við hliðina og hlotið við það hnykk á bakið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 17. maí 2022, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda um slysabætur og talið slysið bótaskylt skv. lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga þann 24. september 2025 hafi kærandi verið metinn til 3% miska vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X 2022 og sótt hafi verið um slysabætur vegna. Sjúkratryggingar hafi sent kæranda bréf, dags. 30. september 2025, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem væru bótaskyld hjá Sjúkratryggingum næðu ekki 10%, sbr. 2. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga um 3% miska og þess krafist að ákvörðun stofnunarinnar verði endurskoðuð og viðurkennt að miski kæranda sé hærri en þar komi fram og að hann verði 23 stig í samræmi við matsgerð M eða hið minnsta 10 stig.

Í tillögu N sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni (CIME), sem hafi verið unnin að beiðni Sjúkratrygginga, sé gerð góð grein fyrir niðurstöðu tillögunnar, sbr. útskýringar í niðurlagi tillögunnar. Þar komi fram:

„Hér er vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa, dagleg áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup er 5 stig. Hér er ekki um að ræða liðhlaup en áverka og verki og því hæfilegt að meta 3 stig.

Segulómskoðun af öxl er framkvæmd á Sjúkrahúsinu á Í stuttu eftir slysið og hér er niðurstaða röntgenlæknis að það sé grunur um samfallsbrot (compressjonsbrot) á fjærenda viðbeins.

Þá er einnig gerð segulómskoðun af hálshrygg sem reynist eðlileg.

Röntgenmyndataka af vinstra viðbeini er framkvæmd 10.05.2022 og ekki er að sjá áverkamerki eða liðhlaup á viðbeinsendaliðnum.

Það er ljóst samkvæmt vottorði að A hefur búið við verulega alvarleg hryggjarvandamál fyrir slysið er hér verður og gengið í deyfingarsprautur á Sjúkrahúsinu á Í margoft og í tjónstilkynningu hans til Sjúkratrygginga sem rituð er tæpum 2 mánuðum eftir slys er áverkum lýst sem högg á höfuð og vinstri öxl, ekki aðrir áverkar.

Þá er samtímavottorð vegna þessa slyss ritað 27.04.2022 og hér kemur fram „A er með blandað verkjavandamál, bæði taugaverki niður í vinstri ganglim, var skorinn fyrir brjósklos 2017 með ágætis árangri en verkir hafa tekið sig upp aftur og það er greinilegar breytingar en ekki indication fyrir annarri aðgerð núna. Þá er hann með slæma vöðvabólguverki í baki í brjóstbaki líklega sem kompensation af því að hann hefur átt erfitt með gang. Í byrjun mars féll sjúklingur í hálku og hefur mikla verki í öxl síðan þá.“

Hér er ekki heldur minnst á að fallið hafi valdið bakverkjum. Niðurstaðan er því sú að um sé að ræða áverka á vinstra axlarsvæði, ekki annað og því hæfilegat að meta læknisfræðilega örorku til 3 stiga.“

Samkvæmt matsgerð M læknis hafi kærandi verið með bakverki í sögu frá 2008 til 2016, sem hafi versnað 2016 til 2017. Kærandi hafi fengið einkenni um brjósklos árið 2017 og farið til lækna og í segulómunar rannsókn sem gerð hafi verið þann 6. mars 2017 sem hafi sýnt útbungun á diski milli L5 og S1 og þrengingu við L5 vinstra megin. Kærandi hafi farið í aðgerð hjá taugaskurðlækni þann 29. júní 2017 og losnað við leiðniverk en eftir þetta verið með bakverk. Kærandi hafi verið hjá taugalækni þann 13. janúar 2020 og þá verið með leiðniverki niður í hægri ganglim og verki í mjóbaki. Í læknisskoðun þann 11. mars 2020 hafi kærandi verið með verki í mjóbaki samkvæmt sögu og skoðun ásamt leiðniverk niður í vinstri fót og hafi verið haltur. Við læknisskoðun þann 22. febrúar 2022 hafi verið getið um mikla verki í mjóbaki með leiðni niður í vinstri hæl og vinstra megin [upp] í neðri hluta brjósthryggs. Verkirnir hafi versnað þegar kærandi hafi beygt sig. Þá hafi verið mikill dagamunur samkvæmt sögunni. Í þessari heimsókn hafi hann verið haltur og fengið verk við að reyna að standa á tám. Þá sé saga um reglubundna lyfjanotkun með öflugum lyfjum vegna baksjúkdóms og meðferð hjá kírópraktor yfir lengra tímabil. Allt þetta sé fyrir slysið þann X 2022.

Í því slysi hafi kærandi runnið til í lausamöl á svelli, dottið og lenti með vinstri öxl og háls á stigbretti bifreiðarinnar sem hann hafi verið að stíga út úr. Kærandi hafi strax fundið fyrir eymslum í hálsi og vinstri öxl.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi kærandi leitað á heilsugæslu X 2022, þ.e. viku eftir slysið. Skráð sé að hann hafi fengið verki í vinstri öxl með leiðni í upphandlegg. Hann hafi haft smá óþægindi fyrir brjósti en verið verkjaminni við komu, þó slappur og svitnað mikið. Við skoðun hafi hann verið með þreifieymsli á vinstri öxl og spurning um ofurnæmi eins og það sé orðað. Púlsar eins í báðum úlnliðum, lungna- og hjartahlustun eðlileg og því ekki verið talinn með einkenni frá hjarta. Kærandi hafi verið útskrifaður og áætluð endurkoma ef hann færi versnandi. Fyrst sé getið um bakverk eftir þetta slys meira en fimm vikum eftir slysið eða í læknisheimsókn þann 11. apríl 2022. Þá sé hins vegar skráð að hann hafi verið með verk í mjóbaki frá því um haustið 2021.

Ekkert í læknisheimsóknum eftir slysið X 2022 styðji að hann hafi fengið nýjan áverka á hrygg eða bak. Niðurstaða Sjúkratrygginga sé að það séu ekki orsakatengsl milli bakverkjanna og slyssins X 2022. Hins vegar sé kærandi með, að mati Sjúkratrygginga, mikla og í raun óslitna forsögu um bakverkjavandamál, sem oft hafi verið að valda honum vandræðum og það hafi haldið áfram eftir slysið. Sjúkratryggingar telji að fyrst ekkert sé skráð um bakverk við komur eftir slysið þann X 2022 hafi kærandi ekki fengið nýjan áverka á bak heldur sé bakvandamálið af öðrum toga.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga að rétt sé að miða við mat á afleiðingum slyssins, þann X 2022, við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu N læknis að varanlegum miska, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 3 stig.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2022. Með ákvörðun, dags. 24. september 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 3 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Fyrir liggur sjúkraskrá kæranda frá Heilbrigðisstofnun Q. Í samskiptaseðli H, læknis á sjúkrahúsinu í G, dags. X 2022, segir meðal annars svo:

„A hefur fengið verkir í vi öxl með leiðni í upphandleg. Smá ótægindi fyrir brjósti og núna verkur minni en hann er slappur, óglatt og svitnar mikið.

[…]

Lætur vel af sér. Er með þreyfieylsi á vi öxl. Paresthesia?

Púls symmetriskur í bæði ulnlið

Lungu og hjarta hrein hlustun.

[…]

Obs. verkir. Ekki frá hjarta.

Útskrifast heim. Verður í sambandi strax ef versnar.

Greiningar: Verkir, R52.9, Ný episóða - Nei“

Í samskiptaseðli sama læknis, dags. 15. mars 2022, segir meðal annars svo:

„Verið með covid 19 sjúk. Ennþá verkjaður í vi oxlinni fram í hendi. Getur ekki almenlega lift vi hendinni. Minni styrk í þumli. Han segir, datt fyrir nokkrum dögum siðan.

Notar gabapentin, norgesic og Tradolan.

P: Prófa Ibufen.

MRI ef lagast ekki.“

Í myndgreiningu R röntgenlæknis, dags. 1. apríl 2022, segir:

„Rannsóknarsvar:MRI vinstri öxl:

Beinbjúgur á vökvanæmri myndaröð lateralt í clavicula, obs lítið compressjons brot í laterala liðfleti clavicula.Lítilsháttar vökvi í AC lið.

Supraspinatus sin þykknuð-tendinosa, lítill vökvi í bursa.

Aðrir vöðvar eðlilegir í rotator cuff, eðlilegur biceps longus. Eðlilegt labrum.

R: Obs compressjonsbort lateralt í clavicula, supraspinatusstendinosa, bursitt.

MRI hálshryggur:

Lítil liðþófabungun C5/C7, gott rými í spinal canal og foramina. Eðlileg liðþófabil C2/C5, eðlileg mæna.

R: Nánast eðlileg rannsókn.“

Í samskiptaseðli D, heila- og taugaskurðlæknis á sjúkrahúsinu í G, dags. 11. apríl 2022, segir meðal annars svo:

„Er versnandi af verkju niður í vin ganglim, lýsir leiðniverk frá baki og niður í aftanvert vi læri og niður í hnésbót. Upplifir eins og hann sé með þvingu í kringum ökklann þegar hann er búinn að ganga.

Miklir verkir í mjóbaki, einnig leiðni niður í mjöðm.

Óskar eftir myndatöku, fór í myndatöku á jÍ í mai í fyrra, þar var merki um mögulega þrengingu á S1 rót vi megin.“

Í örorkumatsgerð N læknis, dags. 5. júlí 2024, segir svo um skoðun á kæranda:

„Skoðun fer fram 14.06.2024.

A gengur haltrandi inn á stofu, hann virðist skvetta með vinstri fæti sem virðist slakari. Það er eins og hann missi vinstri fót. Þá lýsir hann því að hann sé að fá eins og krampa í vinstri kálfann. Standandi á gólfi á A erfitt með að lyfta sér á táberg og hæla og setjast á hækjur, þetta gengur en hann ber sig illa vegna verkja. Það eru veruleg eymsli á hálshryggjarbrjósthryggjarmótunum. Axlir eru að sjá samhverfar.

Hreyfiferlar eru mældir þannig

	Hægri	Vinstri
Fráfæra (abduktion)	160º	140º
Framfæra (flexion)	180º	120º
Bakfæra (extension)	80º	50º

A lýsir miklum verkjum í endaferlum hreyfipunkta á vinstri öxlinni. Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær A með hægri þumli upp á Th6, vinstri nær á Th12. Styrkur handa virðist vera eins en A virðist gefa eftir þegar hann kreystir með vinstri lófa og metur undirritaður þetta sem ekki marktæka skerðingu á styrk fremur verkjavörn? Það er ekki að sjá rýrnanir á axlarhylkisvöðvum. Það er áberandi viðbeinsendaliður vinstra megin og hann er aumur við þreifingu. Styrkur í axlarhylkisvöðvum verður ekki metinn vegna verkjahegðunar. Taugaviðbrögð eru verulega ýkt og í raun ómarktæk. Liggjandi á skoðunarbekk er óljós dofi á vinstri ganglim það er ekki neitt ákveðið segment og í raun illa marktækt. SLR verður ekki metið vegna verkjahegðunnar. Við skoðun á hálsi er frambeygja þannig að það vantar 3 cm á að haka nái bringu. Bakfetta mælist 30°. Snúningur 50° til hægri og 60° til vinstri þessi skoðun er einnig ómarktæk vegna verkjahegðunnar. Þegar A stendur svo upp af skoðunarbekk þá er eins og hann missi vinstri fótinn undan sér.

Skoðun gefur hér til kynna einstakling með verulega mikla verkjahegðun og verða verkir ekki metnir klíniskt. Það sem við kemur því slysi er hér er til mats telur undirritaður vera áverki á vinstra axlarsvæði og eymsli í viðbeinsendalið en þar mun segulómun hafa sýnt fram á bjúg í viðbeinsendanum og merki um mögulegt lítið samfallsbrot, en röntgenmynd síðar var eðlileg. Það er ekki um að ræða hliðrun eða tilfærslu eða liðhlaup í viðbeinsendaliðnum.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er 3 stiga miski og í útskýringu segir:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa, dagleg áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup er 5 stig. Hér er ekki um að ræða liðhlaup en áverka og verki og því hæfilegt að meta 3 stig.

Þá er einnig gerð segulómskoðun af hálshrygg sem reynist eðlileg.

Röntgenmyndataka af vinstra viðbeini er framkvæmd 10.05.2022 og ekki er að sjá áverkamerki eða liðhlaup á viðbeinsendaliðnum.

Hér er ekki heldur minnst á að fallið hafið valdið bakverkjum. Niðurstaðan er því sú að um sé að ræða áverka á vinstra axlarsvæði, ekki annað og því hæfilegt að meta læknisfærðilega örorku til 3 stiga.“

Í matsgerð M, dags. 19. júní 2024, segir svo um skoðun á matsfundi þann 8. febrúar 2024:

„X ára gamall karlmaður sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. A varð nokkuð meyr á stundum í viðtali þannig að hann táraðist þegar hann ræddi um ástand sitt. Það bar meira á þessu í fyrrihluta viðtalsins. Við komu gekk hann mjög hægum skrefum, haltrandi á vinstri fæti og jafnvel eins og hann væri að missa fótinn undan sér. Var hálf boginn í baki við göngu. A stóð upp í tvígang meðan á viðtali stóð. Þegar hann færði stól þann sem hann sat í fyrir líkamsskoðun þá notaði hann eingöngu hægri hendi. Hann notaði vinstri hendi svo til ekkert þegar hann klæddist úr fötum upp yfir höfuð. Sat þegar hann klæddist úr buxum en fékk að vera í sokkum þar sem hann sagði að hann ætti í miklum erfiðleikum með að klæða sig aftur í sokka. Fótstaða eðlileg og ganglimir jafn langir. A er 172 cm á hæð og 76 kg að þyngd. Í hvíldarstöðu hallaði hann aðeins yfir til hægri og vinstra herðasvæði aðeins upplyft. Báðar axlir aðeins framdregnar og í hvíldarstöðu þá bar á kippum í vinstra læri.

A gat ekki staðið á tám og varla á hælum.

Við framsveigju höfuðs munaði þremur fingurbreiddum að A næði með höku að bringu og í endastöðu hreyfingar sagðist hann finna fyrir eymslum í miðlínu upp aftanverðan hálsinn. Aftursveigja höfuðs skert vegna eymsla í hnakka. Snúningshreyfing höfuðs 50° til vinstri og í endastöðu hreyfingar eymsli vinstra megin við hálshryggsúlu svo og hægra megin við efsta hluta hálshryggsúlu. Verri eymsli við snúning höfuðs yfir til hægri þar sem hreyfigeta var 40° og í endastöðu hreyfingar eymsli vinstra megin við hálshryggsúlu. Hliðarsveigja höfuðs 20° til vinstri og í endastöðu hreyfingar eymsli í vinstri hálsrót þar sem mun verri eymsli komu í miðlínu í aftanverðum miðjum hálsi þegar höfuðið var jafnframt í álútri stöðu. Hliðarsveigjugeta höfuðs 20° til hægri og í endastöðu hreyfingar eymsli í neðanverðu hálssvæði og jukust eymslin þegar höfuðið var jafnframt í álútri stöðu. Það voru mikil þreifieymsli á mótum háls- og brjósthryggs svo og í miðlínu upp allan hálshrygginn. Eymsli voru yfir ofankambsvöðvum á báðum herðablöðum en öllu meira vinstra megin. Eymsli voru yfir neðankambsvöðva og teresvöðvum á vinstra herðablaði svo og yfir herðablaðssléttum innanvert við vinstra herðablað. Engin eymsli voru yfir vöðvum á eða innanvert við hægra herðablað. Við þreifingu upp eftir hálshrygg svo og herðablöðum þá færðist A allur undan vegna sársauka. Það voru eymsli yfir vöðvum og festum beggja vegna á háls- og herðasvæðum en mun meiri vinstra megin. Framanvert á hálssvæði voru eymsli yfir vinstri höfuðvendisvöðva og scalenusvöðvum sömu megin en engin slík eymsli hægra megin.

Virk frásveigjugeta hægri handleggs 180° og hreyfing eymslalaus. Virk framlyftugeta handleggsins 170° og í endastöðu hreyfingar eymsli á hægra herðasvæði.

Virk frásveigjuhreyfmg vinstri handleggs einungis 60° vegna eymsla í vinstri öxl en hlutlaust var hægt að ná 120° frásveigju, þó með mun meiri verkjum. Virk framlyftugeta handleggsins 100° og í endastöðu eymsli í vinstri ôxl. Eymslin jukust verulega þegar hlutlaust var hægt að ná 150° framlyftu. Hlutlausar út- og innsnúningshreyfingar um hægri axlarlið 90°/80° og báðar hreyfingar eymslalausar. Sambærilegar hreyfingar vinstra megin 80°/60°. í endastöðum beggja hreyfinga eymsli í vinstri öxl. I virkum útsnúningshreyfingum var skerðing um 20° hvað snerti vinstri axlarlið vegna eymsla í vinstri öxl. Eymslin jukust þegar hreyfingar voru athugaðar gegn mótstöðu og kraftur minnkaður. Í virkum innsnúningshreyfingum náði A með hægri þumalfingri á milli herðablaða en þann vinstri einungis að mjóbaki vegna eymsla í vinstri öxl. Það voru mikil þreifieymsli yfir vinstri upphandleggshnútu og vinstri axlarhyrnulið en við álag á axlarhyrnuliðinn (Cross over próf) komu fram eymsli á herðasvæði en ekki í axlarhymuliðnum sem slíkum. Við kraftprófun á vinstri neðankambsvöðva og Lift off próf vinstra megin komu fram eymsli í vinstri olnboga hvað snerti neðankambsvöðva og á vinstra herðasvæði við Lift off próf en engin eymsli í öxlinni sem slíkri. Kraftur hreyfinga skertur. Jobe's próf og Neer's sinaklemmupróf jákvæð m.t.t. vinstri axlar. Kraftprófun á axlarbunguvöðvum ómarktæk vegna hreyfiskerðingar og eymsla.

Bolvinda 30° til vinstri og 70° til hægri. í endastöðum beggja hreyfinga eymsli yfír neðanvert mjóbak og eymslin verri við bolvindu yfir til vinstri. Við framsveigju um mjóbak náði A með fingurgómum varla að hnjám og aftursveigja og hliðarsveigjur til beggja átta verulega skertar. Eymsli neðst í mjóbaki við allar hreyfingar og hreyfigeta í mjóbaki lítil sem engin. Það voru fjaðureymsli yfir allri brjósthryggsúlu og langvöðvaeymsli vinstra megin við alla brjósthryggsúluna. Eymslin alls staðar jöfn. Fjaðureymsli voru yfir allri lendhryggsúlu og langvöðvaeymsli þar vinstra megin við á sama svæði. Eymslin verst neðst og þar einnig til staðar bogaliðaeymsli vinstra megin. Við þreifingugu neðst í mjóbaki sagði A að hann fyndi fyrir leiðni niður í vinstri ganglim. Eymsli voru yfir SIPS og stóru mjaðmahnútu vinstra megin en engin slík eymsli hægra megin.

Þegar A snéri sér yfir í baklegu gerði hann það mjög hægt og vildi helst liggja með vinstra hné í ákveðinni beygjustöðu.

Upplyfta hægri ganglims (SLR) 70° og í endastöðu hreyfingar eymsli í mjóbaki. Eðlileg og eymslalaus hreyfigeta um hægri mjaðmalið. Upplyfta vinstri ganglims einungis 30° vegna eymsla í mjóbaki með leiðni utan- og aftanvert niður gangliminn. Beygjugeta og snúningshreyfingar um vinstri mjaðmalið skert vegna eymsla í mjóbaki.

A lýsti hringlaga dofa í öllum vinstri ganglim. Skertur kraftur var við að rétta upp vinstri stórutá. Sinaviðbrögð í neðri útlimum talin eðlileg en þó vanmetin í sjálfu sér þar sem A kippti öllum vinstri ganglim til og var með hné bogið.

A lýsti einhverjum dofa utanvert á vinstri upphandlegg. Sinaviðbrögð griplima talin innan eðlilegra marka en í sjálfu sér einnig vanmetin þar sem A kipptist allur til. Fingur- og úlnliðshreyfingar m.t.t. taugabrauta taldar eðlilegar en skertur kraftur við opponens hreyfingu vinstra megin.

Í kaflanum samantekt og álit segir meðal annars svo:

„Þegar vinnuslysið þ. X 2022 átti sér stað þá var A á leið til vinnu hjá Ó þegar hann rann illa á leið út úr bifreið sinni og fékk við það bæði högg á vinstri öxl og hálshrygg. Hann var í léttari störfum í nokkra daga en leitaði síðan til læknisskoðunar X2022 vegna afleiðinga slyssins. Segulómunarrannsókn var gerð af hálshrygg og vinstri öxl 01.04.2022. Þar kom fram varðandi hálshrygg að liðþófaútbungun var í liðbili C:5-C:6 með góðu rými í mænugangi og rótagöngum en hvað snerti öxlina þá kom í ljós beinbjúgur í utanverðu viðbeini og talinn því grunur um lítið samfallsbrot í ytri liðfleti viðbeinsins en eins kom í ljós að ofankambsinin var þykknuð. Fljótlega eftir slysið eða þ. 11.04.2022 skráði heila- og taugaskurðlæknir að til viðbótar við háls og vinstri öxl hafi A í kjölfar slyssins verið versnandi af leiðniverk niður í vinstri ganglim. Hann hafi árið fyrir slys verið í hálfu starfi sem X en vinnugeta á þessum tíma talin í mesta lagi 25%. Sérfræðingurinn taldi A með nokkuð blandaða mynd, væri líklega með S1 taugaverki en mesti verkurinn væri þó frá stóru mjaðmahnútuna sem sprautað var í. A var skráður óvinnufær af lækni 01.06.-10-06.2022. Hann hefur verið skoðaður af ýmsum læknum í framhaldi og farið í sprautumeðferðir, m.a. á bogaliðum þ.s. sést hafa slitbreytingar skv. segulómunarrannsókn en ekki merki um brjósklos. Hann var skráður óvinnufær um haustið 2022 vegna versnandi einkenna. Heilsugæslulæknir skráði í samskiptaseðli þann 29.08.2023 að A hafi í kjölfar vinnuslyssins fundið reglubundið fyrir eymslum í hálsi en var versnandi á þessum tíma eftir að hafa 2 vikum áður rekið höfuðið upp undir kyrrstæðan hlut.

Á matsfundi kvartaði A um viðvarandi eymsli frá mjóbaki, vinstri öxl og hálsi. Hann sagðist einnig finna fyrir kvíða tengt fjárhag. Var hann um tíma nokkuð meyr vegna þessa í viðtali. A hefur hins vegar ekki verið í neinum viðtölum vegna andlegrar vanlíðunar. Hann hafði verið á lyfjum við þunglyndi og kvíða fyrir slys en aukin notkun í kjölfar slyssins. Læknisskoðun leiddi í Ijós þó nokkra hreyfiskerðingu í hálsi vegna verkja og mikil þreifieymsli til staðar. Veruleg hreyfiskerðing og eymsli voru m.t.t. vinstri axlar og það sama að segja umneðri hluta baksins. Leiðiverkur kom fram við taugaþanspróf.

Undirritaður matsmaður telur að við vinnuslysið þann X.2022 hafi A hlotið áverka á vinstri öxl, hálstognun og versnun einkenna í mjóbaki með leiðni.“

Um mat á miska segir í matsgerðinni:

„Hefðbundin varanleg læknisfræðileg örorka (miski) telst vera 7% vegna hálstognunar þ.s. tekið er tillit til annars vægs áverka í kjölfar slyssins (liður VI.A.a.2), 12% vegna axlaráverka (með hliðsjon af liðum VII.A.a.5 og 6) og 4% m.t.t. mjóbakstognunar og leiðni að teknu tilliti til fyrri sögu og mats (liðir VI.A.c.3-4). Andleg vanlíðan tengist fjárhag og telst innifalin í miskamati hvað snertir líkamlega þætti. Varanleg læknisfræðileg örorka telst því í heild sinni hæfilega metin 23%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt tilkynningu um slys varð kærandi fyrir slysi X 2022 þegar hann dettur eftir að hafa stigið út úr bifreið sinni. Þann X 2022 leitaði kærandi til læknis og var þá með verki í vinstri öxl með leiðni í upphandlegg. Hann leitaði aftur til læknis 15. mars 2022 og var þá verkjaður í vinstri öxl og fram í hendi. Fram kemur í sjúkraskrá að hann geti ekki lyft hendinni almennilega og hafi dottið fyrir nokkrum dögum síðan. Við komu 11. apríl 2022 er greint frá miklum verkjum í mjóbaki og leiðni niður í mjöðm en ekkert er minnst á slysið.

Af framangreindu má ráða að kærandi hafi slasast á vinstri öxl í slysinu með leiðniverk og hreyfiskerðingu niður vinstri efri útlim. Fyrir slysið glímdi kærandi við langvinna verki í hryggsúlu og þeir virðast hafa haldið áfram. Með hliðsjón af sjúkraskrárgögnum verður þó ekki séð að orsakatengsl séu á milli slyssins og þeirra meina.

Fyrir liggja tvær matsgerðir frá árinu 2024 þar sem rúmlega fjórir mánuðir eru á milli skoðana matslækna. Í örorkumatsgerð N læknis, vegna skoðunar 14. júní 2024, er því lýst að ekki megi sjá rýrnanir á vöðvum axlar. Í þeirri matsgerð er einnig lýst minni skerðingu á hreyfingu en í matsgerð M, vegna skoðunar 8. febrúar 2024. Gögn málsins styðja að í matsgerð N sé axlarmeininu og skerðingu lýst með réttari hætti. Meðal annars er horft til þess að í skoðununum er ekki lýst verulegri rýrnun á vöðvum axlar og að skoðun N fór fram síðar. Við mat á miska lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til liða VII.A.a.1.1. og VII.A.1.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem daglegur áreynsluverkur eftir illa gróið viðbein og dagleg áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup leiða til 5% örorku. Þar sem ekki var um brot eða liðhlaup að ræða er varanlegur miski metinn til 3 stiga með hliðsjón af framangreindum liðum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 3 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka