11 mars 2026

Mál nr. 522/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 522/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. janúar 2023, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2023, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita meðferð hér á landi og einnig synjað á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, þar sem ekki sé um að ræða óásættanlegan biðtíma eftir meðferð hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. maí 2023. Umbeðinn rökstuðningur barst kæranda 26. október 2023. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins þann 4. janúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands féllust á endurupptökubeiðni og tóku nýja ákvörðun þann 7. maí 2024 þar sem niðurstaðan var sú sama og fyrr. Þann 3. júní 2024 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með tölvupóst Sjúkratrygginga Íslands 19. ágúst 2024. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 19. nóvember 2024. Með úrskurði í máli nr. 594/2024 frá 5. mars 2025 var hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Var það mat úrskurðarnefndar að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2025, var synjað um frekari greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, og 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni frá Sjúkratryggingum Íslands þann 22. apríl 2025 en hann hefur ekki borist kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. október 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 17. nóvember 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2025.

Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2026, óskaði nefndin eftir upplýsingum um það með hvaða hætti málið hafi verið rannsakað betur hjá Sjúkratryggingum Íslands í kjölfar úrskurðar nefndarinnar í máli nr. 594/2024 og hvaða gagnaöflun hafi farið fram í þeim tilgangi að upplýsa hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi. Svar barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 13. febrúar 2026, og var það sent lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar aðallega eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli þeirrar lagagreinar og til vara á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 og 3. mgr. 53. gr. laga nr. 112/2008. Kærandi óskar þess til þrautarvara að endurgreiðsla sjúkratrygginga á kostnaði af samþykktri læknismeðferð á grundvelli 23. gr. a laga nr. 112/2008 eigi að vera hærri en 4.470.999 kr. og greiðsluþátttaka taki þá mið af raunkostnaði af læknismeðferð hér á landi. Þá sé þess krafist samhliða að synjun Sjúkratrygginga Íslands á framhaldsumsókn kæranda verði felld úr gildi og málið verði sent til nýrrar meðferðar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um greiðslu vegna nauðsynlegrar læknisþjónustu, sem ekki hafi verið unnt að veita honum hér á landi. Kærandi hafi átt möguleika á framförum en hafi ekki fengið læknisfræðilega endurhæfingu hér á landi frá 2022 þrátt fyrir brýna þörf. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en fallist á að greiða 4.470.999 kr. á grundvelli 23. gr. a laga nr. 112/2008. Ákvörðunin hafi verið frá 7. maí 2024.

Kærandi hafi kært ákvörðunina í málinu til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 19. nóvember 2024. Í þeirri kæru sé ítarlega lýst málsatvikum og málsmeðferð og sé vísað til þeirra gagna auk umsagnar Sjúkratrygginga Íslands um þá kæru og athugasemdir kæranda við hana. Í athugasemdum kæranda við umsögnina sé ítarlega farið yfir að kæranda hafi ekki staðið til boða læknismeðferð hér á landi. Þá hafi verið ítarlega rökstutt að ákvörðun um fjárhæð samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 stæðist ekki skoðun. Viðmið sem Sjúkratryggingar Íslands legðu til grundvallar væri ótækt í tilfelli kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi úrskurðað í málinu þann 5. mars 2025. Með úrskurðinum hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi og málið sent til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Í úrskurðinum hafi sagt orðrétt:

„Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, á því að unnt væri að veita meðferð hér á landi. Nánar er tilgreint í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar að sú meðferð sem sé í boði hér á landi við þeim kvilla sem kærandi þjáist af sé meðal annars endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt sé á D og á E en þar sé veitt viðhalds- og viðbótarþjálfun eftir að fyrstu endurhæfingarmeðferð sé lokið. Ráðið verður af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu ekki upplýsinga um það hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo væri hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hérlendis og í hverju hún fælist. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.“

Sjúkratryggingum Íslands hafi þannig borið að rannsaka með fullnægjandi hætti hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo væri hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hér á landi og í hverju hún fælist.

Í kjölfar úrskurðarins hafi verið sent af hálfu kæranda erindi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2025. Í erindinu hafi verið ítarlega rakið að kærandi hefði ekki notið læknismeðferðar hér á landi vegna skorts á viðeigandi úrræði fyrir hann. Meðfylgjandi hafi verið sjúkrasaga kæranda og læknisvottorð. Gögnin hafi verið skýr um að hegðunarvandi kæranda hefði staðið í vegi fyrir að hann nyti nauðsynlegrar læknismeðferðar. Ljóst væri að úrræði hérlendis ættu í erfiðleikum þegar ákominn heilaskaði ylli hegðunarerfiðleikum. Sjúkrasagan væri skýr um að kærandi hefði getað notið frekari meðferðar en vegna hegðunar hefði ekki verið unnt að sinna honum. Erlendis væri aftur á móti til sérhæfð úrræði þegar heilaskaði hefði haft áhrif á hegðun (s.s. vegna framheilaskaða).

Með ákvörðun, dags. 16. apríl 2025, hafi ákvörðunin frá 7. maí 2025 verið efnislega staðfest. Greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2003 hafi verið synjað en fallist á greiðslu meðferðar í sex vikur á grundvelli 23. gr. a. sömu laga. Fjárhæð greiðsluþátttöku hafi ekki komið fram í ákvörðuninni en gera megi ráð fyrir að Sjúkratryggingar Íslands miði enn við að hámarksgreiðsluþátttaka sé 4.470.999 kr. í tilviki kæranda.

Í ákvörðuninni hafi komið fram að ítarleg gögn og upplýsingar hefðu legið til grundvallar ákvörðuninni auk þess sem málið hefði verið tekið fyrir á fundi Siglinganefndar. Þá hefðu borist frekari gögn sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu litið til.

Þá hafi umsókn kæranda um framhaldsmeðferð verið synjað. Vísað hafi verið til þess að ekki væri heimilt að greiða fyrir lengri meðferð en sex vikur.

Af hálfu kæranda hafi verið óskað eftir gögnum og rökstuðningi þann 22. apríl 2025. Kæranda hafi ekki verið send nein ný gögn né fundargerð Siglinganefndar. Óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvaða gagna hefði verið aflað og með hvaða hætti það hefði verið kannað hvaða úrræði eða meðferð stæði kæranda til boða hér á landi. Þá hafi verið óskað eftir gögnum sem bæru með sér að mat hefði farið fram á hvort unnt væri að veita læknismeðferð hér á landi.

Erindið hafi verið ítrekað 11. ágúst 2025. Upplýsingar um sérfræðinga sem hafi komið að ákvörðuninni hafi verið veittar í framhaldi. Beiðni um rökstuðning og gögn hafi verið ítrekuð. Bent hafi verið á að málið hefði verið sent til nýrrar meðferðar til að upplýsa það betur. Tilvísuð gögn væru nauðsynleg til að unnt væri að taka afstöðu til ákvörðunarinnar og eftir atvikum kæra hana.

Þrátt fyrir að ákvörðun hafi verið tekin 16. apríl 2025 sé kærufrestur til úrskurðarnefndarinnar ekki liðinn. Kærufrestur hafi rofnað 22. apríl 2025 þegar óskað hafi verið eftir rökstuðningi, sbr. 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga. Umbeðin gögn og upplýsingar hafi ekki enn borist. Úrskurðarnefndin hafi lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að afla gagna til að málið væri nægilega upplýst. Það komi því á óvart að ákvörðun hafi verið tekin áður en umrædd gögn hafi verið send til kæranda. Kærandi hafi þannig ekki notið andmælaréttar áður en ákvörðun hafi verið tekin. Umrædd gögn eða nánari rökstuðningur hafi ekki enn borist. Kæran sé því sett fram innan kærufrests.

Þá verði að undrast að þegar kæra hafi verið lögð fram hafi fimm mánuðir verið liðnir án þess að gögn sem ættu að liggja fyrir hafi verið afhent. Þrátt fyrir að gögn málsins og rökstuðningur séu nauðsynleg til að unnt sé að kæra verði ekki beðið mikið lengur og kærandi áskilji sér rétt til að bregðast við nýjum gögnum sem verði lögð fram í kærumálinu.

Samandregið snúi rökstuðningur kæranda að því að hann hafi notið takmarkaðrar læknismeðferðar hér á landi eftir slys þrátt fyrir að geta tekið framförum. Fylgikvilli áverka hans (hegðunarvandi vegna framheilaskaða) geri meðferð hér á landi ómögulega. Honum hafi ekki staðið til boða viðeigandi læknismeðferð hér á landi. Staðhæfingar kæranda séu rökstuddar með vísan til læknisvottorða og sjúkrasögu sem staðfesti að hann hafi þurft frekari meðferð en ekki getað notið hennar vegna vangetu sjúkrastofnanna hér á landi til að takast á við hegðunarvanda.

Gögn málsins séu nú þegar orðin talsvert mikil í umfangi. Til að koma í veg fyrir endurtekningar sé vísað til fyrri kæru og ganga frá fyrri málsmeðferð fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála. Í úrskurði nefndarinnar í máli nr. 594/2024 frá 5. mars 2025 sé ágætlega farið yfir málsatvik og málsástæður.

Af hálfu kæranda sé þó óskað eftir að horft verði til rökstuðnings í fyrri kæru, athugasemdum og síðan í erindi kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 26. mars 2025. Í þeim gögnum sé nákvæmlega bent á hvar í sjúkrasögu kæranda grundvöllur sé fyrir staðhæfingum hans. Eins sé ítarlega farið yfir fyrirliggjandi læknisvottorð og álit sem styðji að hann hafi þurft meiri meðferð en ekki notið vegna skorts á úrræðum hér á landi. Þetta sé sérstaklega rakið í erindi kæranda til Sjúkratrygginga Íslands frá 26. mars 2025.

Rökstuðningur og sjónarmið fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 komi fram í fyrrnefndum erindum. Þau séu ítrekuð og ekki þörf á að endurtaka þau sjónarmið enn og aftur.

Með vísan til gagna málsins og rökstuðnings frá 26. mars 2025 megi vera ljóst að biðtími eftir nauðsynlegri læknisþjónustu hér á landi sé óásættanlegur. Sjúkratryggingum Íslands sé því skylt að gefa út S2 vottorð á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 og samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt 35. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 sé Sjúkratryggingum Íslands því skylt að endurgreiða að fullu þá aðstoð sem F veiti kæranda fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafði verið fallist á að kærandi ætti rétt að greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Þó hafi verið fullyrt að sú greiðsluþátttaka gæti ekki orðið hærri en rétt rúmlega fjórar milljónir króna. Vísað hafi verið til DRG-reglna. Í kæru hafi verið ítarlega rökstutt að slík viðmið eigi ekki við. Bent hafi verið á að slíkt viðmið ættu illa við í ljósi þess hve breytileg meðferð við heilaskaða geti verið eftir alvarleika skaðans. Framangreind staðreynd um breytileika meðferðar á alvarlegum heilaskaða sé óumdeild. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi til að mynda sagt orðrétt:

„Á Íslandi er í boði endurhæfing vegna alvarlegs heilaskaða. Fyrir flesta eða alla fer frumendurhæfing fram á D þar sem boðið er upp á þverfaglega endurhæfingu. Tímarammi slíkrar endurhæfingar hefur verið einstaklingsmiðaður og fer eftir því hvernig meðferð þróast og færni einstaklingsins batnar. Þannig er ekki um að ræða fyrirfram ákveðinn tíma til frumendurhæfingar heldur miðast hann við framgang meðferðar. Við lok meðferðar vegna frumendurhæfingar er lagt upp með áætlun um framhald eftir útskrift og viðkomandi aðilar útskrifaðir í það úrræði sem þykir henta best, hvort sem um er að ræða búsetu á hjúkrunarheimili, í sérstökum búsetuúrræðum með stuðningi/starfsfólki eða til sjálfstæðrar búsetu með þeim stuðningi sem til staðar er frá viðeigandi yfirvöldum/stofnunum.“

Því komi á óvart að Sjúkratryggingar Íslands telji sér heimilt að fullyrða að greiðsluþátttaka þeirra sé föst ákveðin fjárhæð óháð lengd meðferðar. Greiðsluþátttaka yrði að taka mið af raunkostnaði af meðferð sem talin sé viðeigandi fyrir kæranda.

Hafa verði í huga að kveðið sé á um hámarksgreiðslu sjúkratryggðs hér á landi, sbr. 3. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008. Það sé því ljóst að manni, sem fengi meðferð hér á landi, yrði aldrei gert að greiða hærri greiðslu en 35.824 kr. í hverjum mánuði, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1582/2024. Fari heildarkostnaður sjúkratryggðs í almanaksmánuði yfir þá fjárhæð greiði sjúkratryggingar, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands eða viðkomandi heilbrigðisstofnun, það sem umfram sé. Þetta komi skýrlega fram í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 64/2024.

Tilvísun til fastrar fjárhæðar standist því ekki nokkra skoðun. Hefði kærandi fengið meðferðina hér á landi hefði hann eingöngu þurft að greiða 35.824 kr. hér á landi í hverjum mánuði og Sjúkratryggingar Íslands allan kostnað umfram það. Málsaðila bæri eingöngu að greiða meira væri kostnaður í hverjum mánuði meiri en raunkostnaður hér á landi. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. maí 2024 hafi komið fram að endurgreiðsla ætti að miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skyldi þó ekki vera hærri en sem næmi raunkostnaði. Lögskýringargögn og 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 vísi jafnframt til raunkostnaðar.

Kostnaður hér á landi (raunkostnaður) fari þannig eftir lengd meðferðar og beri Sjúkratryggingum Íslands að komast að því hver sá raunkostnaður sé. Sá raunkostnaður sé ekki alltaf rétt rúmlega fjórar milljónir króna.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. maí 2024 hafi verið fallist á að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu í 6 vikur með möguleika á framlengingu að undangenginni framhaldsumsókn til Sjúkratrygginga Íslands.

Af hálfu kæranda hafi verið sótt um framlengingu í október 2024. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2025 hafi umsókninni verið hafnað. Vísað hafi verið til þess að sex vikna meðferð væri sambærileg því sem boðið væri upp á hér á landi til framhaldsendurhæfingar vegna heilaskaða þegar frumendurhæfingu hefði verið lokið.

Þá hafi verið talið að sú langtímaþjálfun sem sótt væri um, umfram þá framhaldsendurhæfingu vegna heilaskaða sem þegar hefði verið samþykkt, væri meðferð sem ekki væri í boði hér á landi. Því væri ekki til staðar heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Kæranda komi óneitanlega á óvart að í ákvörðun frá 7. maí 2024 hafi verið boðið upp á framlengingu en í ákvörðun frá 16. apríl 2025 sé vísað til þess að ekki sé lengri meðferð í boði en sex vikur. Kærandi telji jafnframt umdeilanlegt hvort hann hafi sannarlega lokið frumendurhæfingu enda liggi fyrir í gögnum málsins að útskrift hans frá D hafi fyrst og fremst verið vegna þess að deildin réði ekki við hegðun hans frekar en að meðferðinni hafi verið lokið. Endurhæfing hjá D geti tekið allt að tvö ár í alvarlegustu tilfellum. Kærandi hafi eingöngu notið hennar í 3-4 mánuði. Ekki ætti að vera vafamál að svo stutt endurhæfing hafi aldrei verið talin fullnægjandi eða ásættanleg. Í athugasemdum kæranda frá 13. janúar 2025 sé ítarlega rakið hvernig reynt hafi verið að veita kæranda læknismeðferð hér á landi en vegna skorts á viðeigandi úrræði hafi það ekki gengið.

Fullyrðing um að í tilviki kæranda sé ekki heimilt að samþykkja lengri meðferð en sex vikur geti ekki staðist. Nú liggi fyrir að kærandi hafi verið í tímabundinni meðferð hjá F frá X til X eða um átta og hálfan mánuð.

Kærandi og fjölskylda hans hafi greitt samtals 62.500.000 kr. fyrir þá meðferð og fengið um 4.500.000 kr. endurgreiddar frá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi hafi þannig hagsmuni af því að fá greitt fyrir meðferðina eins og hún hefði verið veitt hér á landi og í samræmi við þarfir hans. Jafnvel þó ekki verði talið unnt að greiða fyrir allt tímabilið þá sé ljóst að unnt sé að fallast á meira en sex vikur.

Kærandi sé nú í úrræði í C sem haldi áfram með þá vinnu sem unnin hafi verið. Unnið sé í samráði og samstarfi við sveitarfélagið (G).

Eins og fram hafi komið hafi kærandi ekki fengið umbeðin gögn. Af hálfu kæranda hafi verið óskað eftir upplýsingum frá H og hvort kæranda stæði virkilega til boða að njóta meðferðar þar. Meðfylgjandi sé læknisvottorð frá 2. maí 2025 þar sem fram komi að læknir telji úrræðið ekki henta kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sæki um nauðsynlega læknisþjónustu sem ekki virðist vera unnt að veita honum hér á landi. Sjúkrasaga sé skýr um að kærandi hafi ekki fengið þá læknisþjónustu sem hann hefði þurft. Kærandi á möguleika á framförum en hafi ekki fengið læknisfræðilega endurhæfingu hér á landi frá 2022 þrátt fyrir brýna þörf. Í þessu máli hafi mjög ítarlega verið rakið hvernig viðeigandi úrræði hafi ekki staðið kæranda til boða.

Í sjúkrasögu kæranda megi sjá hvernig hegðunarvandinn hafi orðið erfiðari viðureignar þegar liðið hafi á meðferðina hjá D vegna aukinnar líkamlegrar getu. Kærandi hafi að endingu verið útskrifaður í X. Við útskrift hafi verið gert ráð fyrir að um tímabundið leyfi væri að ræða. Meðferðinni hafi þannig ekki verið lokið en honum hafi aldrei verið boðin áframhaldandi læknismeðferð á D.

D hafi ekki getað veitt kæranda endurhæfingu þar sem deildin hafi ekki haft getu til að takast á við hegðun kæranda eftir að ákveðnum líkamlegum bata hafi verið náð. Af þeirri ástæðu hafi kærandi ekki fengið áframhaldandi læknisþjónustu þrátt fyrir að fullt tilefni hafi verið til þess. Þá hafi tekið við langt tímabil þar sem kærandi hafi fengið litla sem enga læknismeðferð. Ekki vegna þess að kærandi hafi ekki átt möguleika á að taka framförum heldur vegna þess að ekki hafi verið unnt að veita honum þá læknisþjónustu sem hann hefði þurft. Í fyrri skýringum kæranda hafi verið rakið hvernig kærandi hafi fengið takmarkaða meðferð í kjölfar slyssins og hafi ekki fengið viðeigandi meðferð síðan X.

Hér á landi sé ekki til staðar sérhæft meðferðarúrræði sem geti bæði tekist á við mikinn hegðunarvanda og líkamlega skerðingu, þ.e. viðeigandi úrræði. Með öðrum orðum þá sé unnt að veita endurhæfingu eftir heilaskaða á Íslandi en ekki virðist vera úrræði sem ráði við einstaklinga með mikinn hegðunarvanda sem geti fylgt slíkum skaða.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til tölvupósts yfirtryggingalæknis stofnunarinnar til lögmanns kæranda frá 23. ágúst 2024. Þar komi vissulega fram að til staðar sé endurhæfing eftir heilaskaða á Íslandi. Af hálfu kæranda hafi ítrekað verið bent á kærandi hafi ekki notið hennar vegna aðstæðna hans. Í tilvitnuðu skeyti yfirtryggingalæknis hafi sagt orðrétt:

„Ég get ekki séð að það verði nokkurn tíma þannig að Ísland hafi burði til þess að bjóða upp á þau ólíku meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem fyrirfinnast meðal annars í C, til þess erum við einfaldlega of lítið land.“

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að yfirtryggingarlæknir hafi yfirgripsmikla þekkingu á sviði endurhæfingar og þeirrar starfsemi sem fari fram á Íslandi vegna hennar sem fyrrum starfsmaður og taugalæknir á D. Kærandi hafi engar forsendur til að efast um þá þekkingu. Aftur á móti hafi hún ekki sinnt kæranda sem sjúklingi og geti ekki þekkt til hans án frekari upplýsinga.

Í þessu samhengi sé því athyglisvert að Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á hinar og þessar heilbrigðisstofnanir án þess að kanna hvort kæranda standi í raun til boða meðferð þar. Núna síðast í umsögninni sé vísað til endurhæfingar á vegum I. Endurhæfing á vegum I fari fram undir nafninu J. Í gögnum málsins liggi fyrir að reynt hafi verið að veita kæranda endurhæfingu þar. Meðfylgjandi sé vottorð frá J (I) til staðfestingar á þessu. Kærandi hefði þegið læknismeðferð hér á landi hefði hún raunverulega staðið honum til boða.

Nú liggi því fyrir í gögnum málsins vottorð og gögn sem beri með sér að d, e, h og j geti ekki veitt þá meðferð sem sótt sé um. Ekki vegna þess að læknisfræðileg þekking sé ekki fyrir hendi heldur vegna skorts á úrræði sem geti tekist á við hegðun kæranda. Í læknisvottorði K, taugalæknis á E, frá 26. janúar 2023, segi til að mynda orðrétt:

„Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfingarmeðferð, sem er samfelld yfir allan daginn, alla daga vikunnar, stendur A ekki til boða hér á landi. Á D og E er unnið með afleiðingar heilaskaða þverfaglega en á D er einungis boðið upp á bráðaendurhæfingu eftir heilaskaða og á E er ekki boðið upp á endurhæfingu fyrir sjúklinga, sem þurfa á jafn víðtækri og sérhæfðri endurhæfingu að halda og A þarf. Tilfelli eins og A eru sjaldgæf og því er eðlilega ekki unnt að veita þessa þjónustu hérlendis.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi kveðið upp úrskurð í málinu 5. mars 2025 og vísað því aftur til Sjúkratrygginga Íslands. Í forsendum úrskurðarins hafi sagt orðrétt:

Kærandi hafi skilið úrskurðinn með þeim hætti að Sjúkratryggingum Íslands bæri að afla upplýsinga um hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hérlendis og í hverju hún fælist.

Í kjölfar úrskurðarins hafi kærandi sent Sjúkratryggingum Íslands erindi þann 26. mars 2025 til áréttingar að honum hefði ekki staðið til boða viðeigandi meðferð hér á landi. Stefnanda hafi því komið verulega á óvart að ákvörðun hafi verið tekin í málinu þann 16. apríl 2025 án þess að nokkur ný gögn hefðu verið borin undir hann í samræmi við andmælarétt hans, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Á bls. 5 í ákvörðuninni segi orðrétt:

„ […] Þá hafa borist frekari gögn sem Sjúkratryggingar hafa litið til. […]“

Af hálfu kæranda hafi því verið óskað eftir tilvitnuðum gögnum og rökstuðningi með tölvupósti 22. apríl 2025 og erindið ítrekað 11. ágúst 2025. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki afhent þau gögn og því hafi endað með að kærandi hafi kært aftur til úrskurðarnefndarinnar án þess að fá tilvitnuð gögn. Kærandi hafi því gert ráð fyrir að með umsögn Sjúkratrygginga Íslands myndu fylgja einhver ný gögn. Meðfylgjandi umsögninni séu engin ný gögn. Í umsögninni segi að öll gögn málsins hafi fylgt. Ákvörðunin þann 16. apríl 2025 byggist því á sömu gögnum og upplýsingum sem hafi legið fyrir í málinu, þrátt fyrir úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála.

Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki aflað gagna í samræmi við forsendur úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála. Lagt hafi verið til grundvallar í úrskurðinum að þær upplýsingar, sem fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á, hefði verið ófullnægjandi. Engra nýrra gagna eða upplýsinga hafi verið aflað og því sé nýja ákvörðunin haldin sömu annmörkum. Ekkert mat virðist þannig hafa farið fram á því hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo væri hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hérlendis og í hverju hún fælist.

Af gögnum málsins megi ráða að hegðunarvandi kæranda hafi staðið í vegi fyrir því að hann gæti notið læknismeðferðar. Leitað hafi verið til heilbrigðisstofnunar erlendis (F) þar sem þar sé sérhæfð þekking á slíkum vanda og hafi það reynst heillaspor fyrir kæranda. Hann hafi tekið miklum framförum og gögn málsins staðfesti það. Ljóst sé því að frekari endurhæfing hafi verið möguleg í tilviki kæranda en viðeigandi meðferð hafi ekki staðið honum til boða hér á landi vegna hegðunarvanda sem fylgi heilaskaðanum. Kæranda hafi því verið nauðsynlegt að leita lækningar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Kærandi hafi þar notið viðurkenndrar læknismeðferðar í afmarkaðan tíma. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki hafnað umsókninni með vísan til lengdar meðferðarinnar enda hafi ekki komið fram hve langan tíma meðferð megi taka svo að greiðsluþátttaka sé heimil. Kærandi hafi hagsmuni af því að fá þá greitt í samræmi við hámarkstímalengd og myndi þá bera kostnað af lengri meðferð sjálfur, enda hafi hann og fjölskylda hans greitt allan kostnað af meðferðinni sjálf.

Í öllu falli megi vera ljóst að biðtími kæranda eftir læknismeðferð hér á landi hafi verið orðinn óásættanlegur, sbr. 20. gr. reglugerðar EB/883/2004. Ákvörðun og umsögn Sjúkratrygginga Íslands vísi til þess að biðtími sé ásættanlegur. Sú staðhæfing virðist vera sett fram án þess að það hafi verið rannsakað enda hafi upplýsinga ekki verið aflað frá heilbrigðisstofnunum hér á landi um það hvort kæranda stæði til boða viðeigandi meðferð.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna megi vera ljóst að kærandi hafi ekki getað notið viðeigandi meðferðar hér á landi, a. m. k. ekki innan ásættanlegs tíma. Skortur á gögnum um annað beri að túlka kæranda í vil. Fullreynt sé að Sjúkratryggingar Íslands leggi fram gögn um að kæranda hafi í raun staðið til boða meðferð hér á landi. Af gögnum frá F sé ljóst að kærandi hafi tekið framförum og umsókn um framhaldsmeðferð. Kærandi sé tilbúinn að afla frekari gagna um það sé óskað eftir því.

Til þæginda séu læknisbréf málsins meðfylgjandi. Þau séu skýr um að kærandi hafi getað tekið framförum en samt ekki fengið læknismeðferð. Læknisvottorð frá J sé lagt fram sem nýtt gagn af tilefni umsagnar Sjúkratrygginga Íslands.

Í umsögn Sjúkratrygginga Íslands komi fram að fullt gjald sé miðað við DRG verðskrá Íslands, sbr. reglugerð nr. 1552/2023. Athyglisvert sé að í umsögninni sé viðurkennt að DRG-kostnaður sé meðaltal. Fullyrt sé að meðaltalskostnaður samkvæmt DRG verðskrá sé fullt gjald fyrir veitta þjónustu, óháð tímalengd legu og vísað til f-liðar 1. mgr. 2. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023.

„greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Upplýsingar um meðaltal DRG-kostnaðar skal birta á vefsíðu Landspítala.“

Í tilvitnuðu ákvæði segi beinlínis að í þeim tilvikum sem kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skuli greiða raunkostnað. Þá beri að athuga að 2. tölul. 14. gr. reglugerðar miðist við heilbrigðisstofnanir sem fái greitt af fjárlögum, þ.e. íslenska ríkið fjármagni reksturinn. Raunkostnaður íslenska ríkisins af þjónustunni ráðist af því hvað greitt sé fyrir hana. Séu Sjúkratryggingar Íslands að greiða lægri verð fyrir þjónustuna til Landsspítalans vegna niðurgreiðslu frá ríkinu samkvæmt öðrum liðum fjárlaga beri að horfa til þess. Sjúkratryggingar Íslands væru annars ekki að standa undir heilbrigðisþjónustunni sem veitt væri hér á landi. Ákvæði 23. gr. a. kveði á um skyldu til þess að greiða kostnað af heilbrigðisþjónustu í öðru EES-ríki eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða. Kostnaður íslenska ríkisins nemi raunkostnaði við heilbrigðisþjónustuna. Kærandi hefði ekki greitt hærri greiðslu fyrir læknismeðferð hér á landi en 35.824 kr. í hverjum mánuði, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1582/2024.

DRG-verðskrár séu til einföldunar og hagræðingar fyrir Landspítalann. Meðan Landspítalinn fái greiddan heildarkostnað vegna 95% sjúklinga skiptir ekki máli hvort greiddar séu 2 milljónir fyrir einn og 7 milljónir fyrir annan þegar Sjúkratryggingar Íslands greiða 4,5 milljónir fyrir báða. Landspítalinn fengi þannig 9 milljónir fyrir þessa tvo sjúklinga og heildarkostnaðinn greiddan. DRG-meðtalið er fundið miðað við meðalkostnað af 95% sjúklinga. Aftur á móti þegar kostnaður fyrir einn sjúkling fari umfram viðmiðunarmark verði að greiða raunkostnað af meðferðinni. Í DRG-töflu Landspítalans sé þannig gert ráð fyrir að meðferð vegna heilaskaða eftir vægt heilablóðfall fái sömu greiðslu og meðferð vegna alvarlegs heilaskaða svo framalega að raunkostnaður við meðferð þess síðarnefnda fari ekki umfram viðmiðunarmörkin. Heilaskaði líkt og kærandi varð fyrir verður varla mikið alvarlegri.

Vísað sé til athugasemda kæranda við umsögn Sjúkratrygginga Íslands í fyrra kærumáli. Þar hafi verið ítarlega farið yfir DRG-verðskrár. Til nánari skýringar sé vísað til tölvupósta deildastjóra hagdeildar Landspítala. Orðrétt segi í tölvupósti frá 13. desember 2024:

„Fyrir utan þetta myndi ég aldrei ráðleggja að DRG verðskrá væri notuð í svona tilgangi, endurgreiðslu á meðferðarkostnaði erlendis frá – hún er notuð sem hluti af fjármögnunarlíkani Landspítala og mjög erfitt að slíta hana úr samhengi við aðra þætti fjármögnunarmódels spítalans. Sérstkalega á þetta við um endurhæfingu. Verðskráin hefur ekki verið hugsuð þannig og byggist td ekki á kostnaðargögnum héðan nema að litlu leyti.“

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki komið sér hjá skyldubundnu mati á raunkostnaði með vísan til DRG-meðaltals þegar kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals. Almenn tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til DRG-töflu Landspítalans beri með sér að verulega skorti á að aðstæður kæranda hefðu verið skoðaðar. Rökstuðningur fyrir ákvörðuninni sé ófullnægjandi, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki hafnað hærri greiðsluþátttöku með vísan til meðaltals fjárhæðar í DRG-verðskrá Landspítalans.

Ákvörðun um fjárhæðina sé því ógildanleg. Ákvörðunin byggi á ófullnægjandi og röngum upplýsingum vegna brota á rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 10. og 13. gr. Aldrei hafi verið óskað eftir gögnum eða upplýsingum frá kæranda eða honum veitt færi á að andmæla ályktunum Sjúkratrygginga Íslands.

Að lokum eru kröfur og rökstuðningur í kæru ítrekuð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunin, dags. 16. apríl 2025, þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna framhaldsmeðferðar hjá þjónustuveitandanum F í C, sbr. umsókn dags. 18. október 2024, hafi verið synjað.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2025, segir:

„Sjúkratryggingum barst þann 27.1.2023 læknisvottorð (umsókn), dags. 26.1.2023 vegna læknisfræðilegrar heilaskaðaendurhæfingar umsækjanda. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar, sérfræðihóps lækna á vegum Sjúkratrygginga, þann 2.5.2023. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 12.5.2023 var umsókn synjað þar sem meðferðin félli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010. Þann 23.5.2023 barst Sjúkratryggingum beiðni um rökstuðning sem var birtur umsækjanda þann 26.10.2023. Þann 4.1.2024 var óskað eftir endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 12.5.2023. Ákvörðun Sjúkratrygginga var endurupptekin og gefin út ný ákvörðun þann 7.5.2024. Ákvörðunin var birt umsækjanda þann 8.5.2024 en því miður láðist að birta lögmanni umsækjanda ákvörðunina og var hún ekki birt lögmanni umsækjanda fyrr en 30.5.2024. Með ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 7.5.2024 var samþykkt greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Í sömu ákvörðun var umsækjanda hafnað um meðferð á grundvelli þess að um væri að ræða brýna meðferð sem ekki væri hægt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB/883/2004. Ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 7.5.2024 var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem kvað upp úrskurð 5.3.2025.

Ákvörðun Sjúkratrygginga 7.5.2024 og niðurstaða úrskurðarnefndar

Eftirfarandi kom fram í ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 7.5.2024.

„Með vísan til beiðni um endurupptöku, sem barst 25.1.2024 er ákvörðun SÍ dags. 12.5.2023 endurupptekin samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Sótt er um læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu hjá þjónustuveitandanum F í C.

Er það álit SÍ að téð meðferð, þ.e. læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfing, falli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010 í ljósi þess að unnt er að veita meðferð hér á landi.

Þá er það mat SÍ að framangreind meðferð falli ekki undir 20. gr. reglugerðar EB/883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Að mati SÍ er læknisfræðilega ásættanlegur biðtími eftir viðeigandi meðferð hér á landi þar sem endurhæfingarmeðferð sem er ekki frumendurhæfing getur beðið eftir því að framhaldsþjálfun fyrir umsækjanda bjóðist á einhverri þeirri endurhæfingar einingu sem býður upp á þverfaglega endurhæfingu.

Vakin er athyli á því að umsóknin er hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EEES-samningsins sem er hægt að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að SÍ endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem SÍ taka til hér á landi. Samþykkt er að greiða fyrir læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu í 6 vikur með möguleika á framlengingu að undangenginni framhaldsumsókn til SÍ. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Ennfremur er vakin athygli á að SÍ taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna upphalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 er að ræða.

Með umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Ákvörðunin var kærð og úrskurðarnefnd velferðarmála kvað upp úrskurð þann 5.3.2025 í máli 594/2024. Niðurstaða nefndarinnar var að fella afgreiðslu Sjúkratrygginga á umsókn umsækjanda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis úr gildi og vísaði málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Nánar sagði í úrskurði nefndarinnar að:

„Í tilviki kæranda liggur fyrir að í umsókninni sem Sjúkratryggingar Íslands barst greindi læknir kæranda frá því að alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfingarmeðferð, sem sé samfelld yfir allan daginn, alla daga vikunnar, standi kæranda ekki til boða hér á landi. Á D og E sé unnið með afleiðingar heilaskaða þverfaglega en á D sé einungis boðið upp á bráðaendurhæfingu eftir heilaskaða og á E sé ekki boðið upp á endurhæfingu fyrir sjúklinga, sem þurfa á jafn víðtækri og sérhæfðri endurhæfingu að halda og kærandi þurfi.

Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína á greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, á því að unnt væri að veita meðferð hér á landi. Nánar er tilgreint í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar að sú meðferð sem sé í boði hér á landi við þeim kvilla sem kærandi þjáist af sé meðal annars endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt sé á D og á E en þar sé veitt viðhalds- og viðbótarþjálfun eftir að fyrstu endurhæfingarmeðferð sé lokið. Ráðið verður af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu ekki upplýsinga um það hvort frekari endurhæfing væri möguleg í tilviki kæranda og ef svo væri hvort viðeigandi meðferð væri í boði fyrir hann hérlendis og í hverju hún fælist. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 80/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki veðri hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málin aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.“

Samantekt á málsatvikum og málsmeðferð hjá Sjúkratryggingum

Fyrsta umsókn umsækjanda vegna læknismeðferðar erlendis barst Sjúkratryggingum í febrúar 2019. Umsóknin var undirrituð af L endurhæfingarlækni og barst umsóknin tæpu ári eftir að umsækjandi varð fyrir slysi, þann X, sem olli alvarlegum heilaskaða. Í umsókninni var gerð grein fyrir slysinu og einkennum sem umsækjandi hafði við komu á bráðadeild og hvaða bráðameðferð var veitt vegna þess. Tveimur mánuðum eftir slysið var umsækjandi fluttur á endurhæfingardeild D til endurhæfingar þar sem hann var í fjóra mánuði. Sú endurhæfing sem var veitt þar telst vera frumendurhæfing umsækjanda. Í umsókninni var því lýst að umsækjandi hafi bæði verið með líkamleg og töluverð hugræn einkenni en hann hafi náð góðum bata varðandi líkamleg einkenni og hafi til að mynda verið kominn aftur á fætur og gat gengið án stuðnings þó jafnvægi væri skert. Hvað varðar hugrænu einkennin þá sagði frá mikilli hvatvísi, hömluleysi og miklu geðsveiflum sem krefðust mikils eftirlits og stuðnings fyrst og fremst frá fjölskyldu. Umsækjandi ætti erfitt með að lesa í aðstæður og sýndi óviðeigandi hegðun auk þess sem hann upplifði mikið vonleysi vegna stöðu sinnar og hafði þurft innlagnir og viðtöl á geðdeild.

Umsækjandi fór til mats í X, m.t.t. síns heilaskaða, á E þar sem hann var í endurhæfingu á dagdeildarformi á vegum taugasviðs. Því var lýst að hann hafi þurft mikla stýringu við endurhæfinguna, hann væri oft óviðeigandi í samskiptum, orði og athöfnum. Metið var sem svo að æskilegast væri fyrir hann að sett yrði upp skýrt atferlismyndunarprógramm í lokuðu umhverfi þar sem allir aðilar tækju þátt á sambærilegan hátt. Því var lýst að slík meðferð væri ekki í boði á Íslandi því væri reynt að vinna með þessa þætti í endurhæfingu. Ekki er til lokuð heilaskaðaeining, hvorki á D né á E, þar sem unnið er með afleiðingar heilaskaða á þverfaglegan hátt. Í umsókn var sótt um slíka endurhæfingu erlendis og lagt upp með að endurhæfing héldi svo áfram á E þar sem unnið yrði að því að koma umsækjanda í viðeigandi virkni og þátttöku eins og raunhæft væri.

Af hálfu Sjúkratrygginga var samþykkt endurhæfing í M á grundvelli þessarar umsóknar og var greitt fyrir meðferð frá X-X.

Önnur umsókn, vegna endurhæfingarmeðferðar í C, barst Sjúkratryggingum svo í lok janúar 2023, þá frá K. Í umsókninni kom fram lýsing á afleiðingum heilaskaðans. Umsækjandi var sagður glíma við hömluleysi, hvatvísi, hugræna skerðingu, geðsveiflur, síðspennu og máttminnkun í útlimum og verki. Tiltekið var að umsækjandi hafi ekki náð þeirri færni að geta lifað sjálfstæðu lífi án eftirlits starfsmanna. Hann skorti félagsfærni og væri óviðeigandi í samskiptum auk þess sem hann átti erfitt með að stofna til og viðhalda vinskap. Hann gat ekki sinnt starfi á almennum vinnumarkaði þá um fimm árum frá því að hann hlaut heilaskaða. Lögð var áhersla á að talið væri að enn væru möguleikar á að ná auknu sjálfstæði og félagsfærni með sérhæfðri heilaskaðaendurhæfingu og atferlisþjálfun. Þá kom fram í umsókninni að alhliða læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfing sem sé samfellt yfir allan daginn alla daga vikunnar standi ekki til boða hér á landi heldur sé boðið upp á bráðaendurhæfingu á D (frumendurhæfing) og að endurhæfingin sem sé í boði á E sé ekki jafn víðtæk og sérhæfð og umsækjandi þurfi á að halda. Sótt var um alhliða læknisfræðilega heilaskaðaendurhæfingu sem átti að standa yfir í einhverja mánuði. Meðferðin yrði samfelld yfir allan daginn, flesta daga vikunnar, og áhersla yrði lögð á að auka innsæi, draga úr hugrænni skerðingu og draga úr tilfinninga- og hegðunarvanda. Þá kom fram í umsókninni að í ljósi þess hversu fáir einstaklingar þurfi slíka meðferð sé eðlilegt að hún sé ekki í boði á Íslandi, skv. vottorðsritara.

Á E var umsækjandi til endurhæfingar með hléum á tímabilinu X til X en á því tímabilið var hann einnig í áður samþykktri meðferð í M. Að loknu þessa langa tímabili þar sem hann kom reglulega, einu sinni til tvisvar í viku, var lagt upp með áframhaldandi eftirfylgd ýmissa faghópa eins og taugasálfræðings, iðjuþjálfa og talmeinafræðings auk þess sem atferlisfræðingur fylgdi eftir þeim æfingum sem hann hafði gert með skipulögðum félagsfærniæfingum. Auk þessa var hann í sjúkraþjálfun þar sem áhersla var lögð á þjálfun jafnvægis og göngu en hann fékk einnig að prófa TNS tæki til meðferðar á verkjum í kringum hægra herðablað. Í lok meðferðar var í samantekt talað um að samskipti við hann hefðu gengið erfiðlega og að meðferðarheldni hefði ekki verið góð. Því væri erfitt að leggja mat á árangur meðferðarinnar.

Þessari umsókn, sem undirrituð er af K lækni frá janúar 2023, var synjað á þeim grundvelli að ekki væri heimild skv. 23. gr. laga nr. 112/2008 til að samþykkja endurhæfingarmeðferð. Undir lok árs 2023 var umsækjandi jafnframt upplýstur um að ekki væri unnt að samþykkja meðferðina til C á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016, vegna […], en honum tilkynnt að samningur milli ríkja væri í undirbúningi. Slíkur samningur hefði í för með sér að unnt væri að samþykkja læknismeðferð á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 til C. Í janúar 2024 var umsókn samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 í C.

Að lokinni sex vikna matsdvöl sem fram fór í X og fram í X hjá meðferðaraðila í C var aftur send umsókn og óskað eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna áframhaldandi endurhæfingar, sbr. nánari umfjöllun hér að neðan.

Niðurstaða Sjúkratrygginga í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 5.3.2025 í máli 594/2024

23. gr. laga nr. 112/2008 – brýn meðferð:

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um brýna læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tl. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna. Þá kemur fram í 4. mgr. 23. gr. laganna að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Í umræddri reglugerð nr. 712/2010 er kveðið á um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði við læknismeðferðir erlendis. Skilyrði er að um brýna læknismeðferð erlendis sé að ræða þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Skv. 2. mgr. 3. gr. skal meðferðin vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt kostnaði við tilraunmeðferð. Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilfellunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.

Er það álit Sjúkratrygginga að sú endurhæfingarmeðferð sem sótt var um og úrskurður nefndarinnar fjallar um falli ekki undir 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010. Að mati Sjúkratrygginga er unnt að fá viðeigandi þjónustu hér á landi, sjá umfjöllun að neðan, auk þess sem Sjúkratryggingar hafa ekki heimild til að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferða en læknismeðferða, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá er jafnframt sett það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferðar sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði. Þá er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma. Í tilviki umsækjanda er ekki um brýna læknismeðferð að ræða heldur langtíma endurhæfingarmeðferð sem veitt er af hinum ýmsu fagaðilum.

20. gr. reglugerðar EB/883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012 – biðtími:

Að mati Sjúkratrygginga fellur meðferðin ekki undir 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Sjúkratryggingar benda á að læknisfræðilega ásættanlegur biðtími sé eftir viðeigandi meðferð hér á landi þar sem endurhæfingarmeðferð, sem er ekki frumendurhæfing, þolir bið eftir því að framhaldsþjálfun fyrir umsækjanda bjóðist á einhverri þeirri endurhæfingareiningu sem býður upp á þverfaglega endurhæfingu hér á landi.

Sérstaklega um aðgengi að viðeigandi meðferð á Íslandi

Á Íslandi er í boði endurhæfing vegna alvarlegs heilaskaða. Fyrir flesta eða alla fer frumendurhæfing fram á D þar sem boðið er upp á þverfaglega endurhæfingu. Tímarammi slíkrar endurhæfingar hefur verið einstaklingsmiðaður og fer eftir því hvernig meðferð þróast og færni einstaklingsins batnar. Þannig er ekki um að ræða fyrirfram ákveðinn tíma til frumendurhæfingar heldur miðast hann við framgang meðferðar. Við lok meðferðar vegna frumendurhæfingar er lagt upp með áætlun um framhald eftir útskrift og viðkomandi aðilar útskrifaðir í það úrræði sem þykir henta best, hvort sem um er að ræða búsetu á hjúkrunarheimili, í sérstökum búsetuúrræðum með stuðningi/starfsfólki eða til sjálfstæðrar búsetu með þeim stuðningi sem til staðar er frá viðeigandi yfirvöldum/stofnunum.

Komi upp þörf fyrir frekari endurhæfingu vegna afleiðinga heilaskaða er boðið upp á slíka meðferð, til dæmis á E og á H. Slík endurhæfing er líka þverfagleg. Þjálfun fer alla jafna fram á dagdeildarformi og er að jafnaði boðið upp á fjögurra vikna tímabil en í einhverjum tilfellum er miðað við sex vikur. Beiðnum er forgangsraðað eftir því hvar þörfin er mest hverju sinni og biðtími getur því verið nokkur en þar sem ekki er um frumendurhæfingu að ræða, verður sá biðtími talinn læknisfræðilega ásættanlegur.

Að mati Sjúkratrygginga er ljóst að sú endurhæfing sem býðst hér á landi er ekki sambærileg þeirri endurhæfingu sem umsækjandi hefur sótt í C. Hér á landi eru engu að síður um að ræða sérhæfða og þverfaglega endurhæfingu vegna heilaskaða þar sem tekið er á þeim afleiðingum sem einstaklingur glímir við eftir slíkan skaða. Á þeim grunni, þ.e. að sérhæfð og þverfagleg endurhæfing vegna heilaskaða er í boði hér á landi, var unnt að samþykkja umsókn fyrir umsækjanda fyrir sex vikna endurhæfingu á F sem fór fram frá X á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 484/2016. Sjúkratryggingar samþykktu greiðsluþátttöku vegna endurhæfingar í jafnlangan tíma og alla jafna býðst í endurhæfingarmeðferð hérlendis þegar um er að ræða framhalds- eða viðhaldsþjálfun.

Ekki er ágreiningur um að stjórnvaldi beri að sjá til þess að mál séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Ítarleg gögn og upplýsingar lágu til grundvallar ákvörðun sem varð að kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 594/2024, auk þess sem málefni umsækjanda hefur verið tekið fyrir á fundi Siglinganefndar, starfshóps sem er skipaður sérfræðingum, m.a. við mat á því hvort unnt sé að veita meðferð hér á landi, sbr. 8 .gr. laga nr. 112/2008. Þá hafa borist frekari gögn sem Sjúkratryggingar hafa litið til. Er það því álit stofnunarinnar að málið teljist upplýst og nægilega rannsakað svo unnt sé að taka ákvörðun þessa.

Í ljósi framangreinds stendur fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga um greiðsluþátttöku í meðferðinni á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 484/2016, en að ekki sé heimilt að samþykkja umsókn á grundvelli 23. gr. laganna eða reglna um biðtíma.

Niðurstaða Sjúkratrygginga vegna framhaldsumsóknar

Líkt og áður greinir samþykktu Sjúkratryggingar að greiða sex vikna meðferð, á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sem fór fram X. Sótt var um framhaldsmeðferð með umsókn sem barst Sjúkratryggingum í október 2024. Að mati Sjúkratrygginga er sá tími sem umsækjandi hefur varið í meðferð erlendis sambærilegur því sem er boðið upp á hér á landi til framhaldsendurhæfingar vegna heilaskaða þegar frumendurhæfingu hefur verið lokið.

Það er ljóst að sú langtímaþjálfun sem hér er sótt um, umfram þá framhaldsendurhæfingu vegna heilaskaða sem hefur nú þegar farið fram á grundvelli samþykktar Sjúkratrygginga með ákvörðun dags. 7.5.2024, er meðferð sem ekki er í boði hér á landi. Því er ekki til staðar heimild til handa Sjúkratryggingum til greiðsluþátttöku skv. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 vegna frekari framhaldsmeðferðar. Þá er, að mati Sjúkratrygginga, ekki heimild til staðar til greiðsluþátttöku á grundvelli reglna um brýna meðferð erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 þar sem ekki er heimild til að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma. Þá geta biðtímareglur ekki heldur átt við, eins og áður er rakið.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna framhaldsmeðferðar hjá þjónustuveitandanum F í C, sbr. umsókn dags. 18.10.2024, synjað.

Við ákvörðun þessa var stuðst við öll áður innsend gögn, til Sjúkratrygginga og nefndarinnar, auk gagna sem bárust frá lögmanni umsækjanda með tölvupósti þann 26.3.2025.“

Kærandi krefjist þess aðallega að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli þeirrar lagagreinar. Sjúkratryggingar Íslands vísi til fyrri ákvarðana, rökstuðnings og greinargerða sem liggi fyrir í málinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands bjóði E upp á úrræði fyrir kæranda og hafi yfir að ráða breiðum hópi fagaðila sem geti komið að endurhæfingu einstaklinga. Þá geti einstaklingar fengið langtímainnlögn hjá I auk þess sem J endurhæfing á vegum I veiti þverfaglega einstaklingsmiðaða endurhæfingu fyrir hreyfihamlaða einstaklinga sem glími við tauga- og heilaskaða. Takmark endurhæfingar þar sé að einstaklingar geti haldið aftur út í lífið að aflokinni endurhæfingu. Þar sé veitt endurhæfing í dagþjónustu og sólarhringsþjónustu auk viðhaldsendurhæfingar.

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi yfir að búa yfirgripsmikilli þekkingu á sviði endurhæfingar og þeirrar starfsemi sem fari fram á Íslandi vegna hennar sem fyrrum starfsmaður og taugalæknir á D, hafi gert nánari grein fyrir endurhæfingu í tölvupósti til lögmanns kæranda þann 23.8.2024:

„Þegar sótt er um meðferð erlendis eins og þá sem um ræðir fyrir skjólstæðing þinn þá horfum við til þess hvort meðferð við þeim kvilla sem umsækjandi þjáist af er að fá hér á landi eða ekki. Það er sannarlega þannig að endurhæfing eftir heilaskaða er í boði á Íslandi en hafandi starfað við endurhæfingu meðal annars á D þá þekki ég það afar vel að oft eru hvorki sjúklingarnir sjálfir eða aðstandendur þeirra sáttir við ástandi þegar formlegri endurhæfingu eins og á D lýkur. Ég get ekki séð að það verði nokkurn tíma þannig að Ísland hafi burði til þess að bjóða upp á þau ólíku meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem fyrirfinnast meðal annars í C, til þess erum við einfaldlega of lítið land.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé meðferð við því ástandi sem kærandi þjáist af í boði hér á landi. Sú meðferð sé meðal annars, auk þess sem að framan greini, endurhæfing eftir heilaskaða sem veitt sé á D og á E en þar sé veitt viðhalds- og viðbótarþjálfun eftir að fyrstu endurhæfingarmeðferð sé lokið. Umsóknin hafi því ekki uppfyllt skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í kostnaði á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Kærandi krefjist þess til vara að meðferð sé samþykkt á grundvelli óásættanlegs biðtíma eftir nauðsynlegri læknisþjónustu hér á landi, sbr. 20. gr. reglugerðar EB/883/2004. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2025, sé að mati stofnunarinnar læknisfræðilega ásættanlegur biðtími eftir viðeigandi meðferð hér á landi þar sem endurhæfingarmeðferð, sem sé ekki frumendurhæfing, þoli bið eftir því að framhaldsþjálfun fyrir kæranda bjóðist á einhverri þeirri endurhæfingareiningu sem býður upp á þverfaglega endurhæfingu hér á landi.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka stofnunarinnar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af heilbrigðisþjónustu, sem sjúkratryggður einstaklingur velji að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins, eins og um samsvarandi þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði, sbr. 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Með ákvörðun Sjúkratrygginga 16. apríl 2025 hafi umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna framhaldsmeðferðar hjá þjónustuveitandanum F í C verið synjað. Sjúkratryggingar Íslands hafi með ákvörðun, dags. 7. maí 2024, samþykkt sex vikna meðferð á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Sótt hafi verið um framhaldsmeðferð með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum í október 2024. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að sá tími sem kærandi hafi varið í meðferð erlendis væri sambærilegur því sem boðið sé upp á hér á landi til framhaldsendurhæfingar vegna heilaskaða þegar frumendurhæfingu hafi verið lokið.

Þá hafi, að mati stofnunarinnar, verið ljóst að sú langtímaþjálfun sem kærandi hafi sótt umfram þá framhaldsendurhæfingu vegna heilaskaða sem hafi þá þegar farið fram á grundvelli samþykktar Sjúkratrygginga Íslands með ákvörðun. dags. 7. maí 2024, væri meðferð sem sé ekki í boði hér á landi. Því sé ekki til staðar heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands til greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 vegna frekari framhaldsmeðferðar. Þá hafi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki verið heimild til staðar til greiðsluþátttöku á grundvelli reglna um brýna meðferð erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, þar sem ekki sé heimilt til að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.

Við mat á hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé fyrir endurhæfingu fyrir heilaskaða sé litið til DRG verðskrár Landspítala fyrir ósjúkratryggða. Í 2. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 segi að fyrir aðstoð á sjúkrahúsum og öðrum stofnunum þar sem kostnaður sé greiddur af fjárlögum skuli þeir sem falli undir 1. og 2. mgr. 13. gr. greiða þjónustuveitanda fullt gjald eins og það sé tilgreint í stafliðum 1. mgr. 2. tölul. 14. gr. Í f. lið sömu greinar segi að þegar um innlögn sé að ræða skuli „greiða meðaltal DRG-kostnaðar eins og það er reiknað út af Landspítala. Í þeim tilvikum sem kostnaður fer umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skal greiða raunkostnað. Upplýsingar um meðaltal DRG-kostnaðar skal birta á vefsíðu Landspítala.“ Af framangreindu megi ráða að meðaltalskostnaður samkvæmt DRG verðskrá Landspítala sé fullt gjald fyrir veitta þjónustu, óháð tímalengd legu. Þá greiði sjúkratryggðir einstaklingar ekkert gjald fyrir legu á sjúkrahúsum sem rekin séu af ríkinu og skuli legan tryggð eins lengi og nauðsyn krefji ásamt læknishjálp, lyfjum og annarri þjónustu sem sjúkrahúsið veiti, sbr. 13. gr. reglugerðar nr. 1551/2023. Mismunurinn á þessu tvennu, þ.e. kostnaðarþátttaka sjúkratryggðs og heildarverð fyrir veitta þjónustu samkvæmt DRG verðskrá Landspítala myndi grunn endurgreiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands. Í tilviki kæranda sé heimild Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu miðuð við DRG 23 552A Endurhæfing vegna heilaskaða, lítil/mikil aðstoð, kr. 4.470.999,-.

Að mati Sjúkratrygginga sé þannig hámarksgreiðsluþátttaka stofnunarinnar vegna meðferðar kæranda samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, með hliðsjón af meðaltalsútreikningi Landspítala á DRG flokki vegna endurhæfingar í kjölfar heilaskaða sem áætlun um fullt verð fyrir veitta þjónustu, réttilega metin kr. 4.470.999,- vegna sex vikna meðferðar í kjölfar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 7. maí 2024.

Að framansögðu virtu, með vísan til fyrirliggjandi gagna í máli þessu og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í kærumálum nr. 491/2023 og 594/2024 sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. maí 2024, sé staðfest.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2026, segir að með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. janúar 2026, hafi verið óskað eftir frekari upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands. Nánar tiltekið hafi verið óskað eftir upplýsingum um með hvaða hætti málið hafi verið rannsakað betur hjá stofnuninni í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 594/2024 og hvaða gagnaöflun hafi farið fram í þeim tilgangi að upplýsa hvort og þá hvaða endurhæfing hafi í raun staðið kæranda til boða hér á landi.

Ítarleg gögn og upplýsingar hafi legið til grundvallar ákvörðun sem hafi orðið að kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 594/2024, auk þess sem málefni kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi siglinganefndar, starfshóps sem sé skipaður sérfræðingum, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita meðferð hér á landi, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um Sjúkratryggingar. Í siglinganefnd sitji meðal annars yfirtryggingalæknir stofnunarinnar, sem sé taugalæknir og hafi yfirgripsmikla þekkingu á sviði endurhæfingar. Hún hafi meðal annars fengist við endurhæfingu einstaklinga á D í fyrri störfum. Það sé ljóst að sú endurhæfing sem bjóðist á Íslandi sé ekki sambærileg við þá endurhæfingu sem kærandi hafi sótt í C. Hér á landi sé engu að síður um að ræða sérhæfða og þverfaglega endurhæfingu vegna heilaskaða þar sem tekið sé á þeim afleiðingum sem einstaklingur glími við eftir slíka áverka/skaða.

Yfirtryggingalæknir hafi aflað upplýsinga frá meðferðaraðilum, til að mynda frá E. Þá hafi yfirtryggingalæknir átt símtal við L endurhæfingarlækni, sem hafi mikla reynslu af því að sinna fólki sem hafi hlotið höfuðáverka og þurfi að takast á við langvinn einkenni í kjölfar þess. L hafi bent á I sem meðferðarmöguleika þar sem fólk hefði fengið vistun yfir einhvern tíma með þjálfun í athöfnum daglegs lífs og að reynsla væri þar af þjálfun/aðlögun fólks sem væri með einkenni eftir alvarlega heilaáverka, sú vinna/þjálfun væri mest á forræði iðjuþjálfa. Samkvæmt upplýsingum frá L sé mikilvægt að sú aðlögun/þjálfun sem einstaklingar með heilaskaða fái fari fram í þeirra heimaumhverfi og að þeim væri veittur stuðningur til að geta orðið sem mest sjálfbjarga í því umhverfi og aðstæðum.

Samkvæmt skoðun yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands á meðferðarúrræðum fyrir kæranda sé þjónusta í boði á E, I og H. Tekið skuli fram að N yfirlæknir endurhæfingar á H hafi ekki svarað ítrekuðum erindum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðsluþátttöku sé ógildanleg þar sem hún byggi á ófullnægjandi og röngum upplýsingum vegna brota á rannsóknar- og andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 10. og 13. gr. Aldrei hafi verið óskað eftir gögnum eða upplýsingum frá kæranda eða honum veitt færi á að andmæla ályktunum Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt stjórnsýslulögum. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ítarleg gögn og upplýsingar hafi legið til grundvallar ákvörðun auk þess sem málefni kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi siglinganefndar, starfshóps sem sé skipaður sérfræðingum, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita meðferð hér á landi, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008. Þá hefur yfirtryggingalæknir aflað upplýsinga frá meðferðaraðilum á E og L endurhæfingarlækni. Lögmaður kæranda hefur við meðferð kærumálsins fengið afrit af öllum gögnum málsins sem úrskurðarnefndin hefur undir höndum. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök liggi fyrir í gögnum málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis með þeim rökum að frekari framhaldsendurhæfing vegna heilaskaða en sú sem hafi nú þegar farið fram sé meðferð sem sé ekki í boði hér á landi, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, ekki væri heimild á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma og biðtímareglur eigi ekki við.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við afleiðingar heilaáverka, meðal annars framheilaskaða. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna læknisfræðilegrar heilaskaðaendurhæfingar í C. Í umsókn, ritaðri af K taugalæknis, dags. 18. október 2024, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A fékk alvarlegan heilaáverka X þegar hann […]. Hann hlaut bæði subdural og epidural hematorna með töluverðum heilabjúg og var lengi á gjörgæslu og heilaskurðdeild (2 mánuði). Hann glímir enn við afleiðingar heilaskaðans, hömluleysi, hvatvísi, hugræn skerðing, geðsveiflur, síspennu og máttminnkun í útlimum og verki. Nánari sjúkrasögu má sjá í meðfylgjandi læknabréfi frá síðustu legu á E, dagsett C.

Líkleg framvinda sjúkdómsins: A hefur sýnt hægar en stöðugar og merkjanlegar framfarir síðan hann hlaut heilaáverkann. Þar sem A er enn í framför má búast við enn meiri bata með framhaldsmeðferð. Mikilvægt er síðan að A viðhaldi batanum sem áframhaldandi viðhaldsmeðferð til að fyrirbyggja afturför.“

Í umsókninni segir einnig meðal annars svo:

„A hefur ekki náð þeirri færni að getað lifað sjálfstæðu lífi án eftirlits starfsmanna. Hann skortir félagsfærni, oft óviðeigandi í samskiptum og á í erfiðleikum með að stofna til og viðhalda vinskap. Hann getur ekki sinnt starfi á almennum vinnumarkaði né námi. Þrátt fyrir að rúm X ár séu liðin frá heilaskaða eru enn möguleikar að með sérhæfðri læknisfræðilegri heilaskaðaendurhæfingu og atferlisþjálfun, að ná auknu sjálfstæði og félagsfærni. Í meðferðinni er unnið með hans hugrænu og hegðunartengdu færniskerðingu sem er metið brýnt fyrir hans bata. Gert er ráð fyrir að meðferðin vari í einhverja mánuði. Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfingarmeðferð, sem er samfelld yfir allan daginn, alla daga vikunnar, stendur A ekki til boða hér á landi. Á D og E er unnið með afleiðingar heilaskaða þverfaglega en á D er einungis boðið upp á bráðaendurhæfingu eftir heilaskaða og á E er ekki boðið upp á endurhæfingu fyrir sjúklinga, sem þurfa á jafn víðtækri og sérhæfðri endurhæfingu að halda og A þarf. Tilfelli eins og A eru sjaldgæf og því er eðlilega ekki unnt að veita þessa þjónustu hérlendis.

Nánar um meðferðina: Um er að ræða alhliða læknisfræðilegri heilaskaðaendurhæfingu sem er einstaklingsmiðuð og þverfagleg (comprehensive - holistic neurorehabilitation). Meðferðin er samfelld yfir allan daginn sem flesta daga vikunnar. Hún á sér bæði stað í sérstökum einstaklings- og hóptímum og einnig úti í samfélaginu. Megin áhersla er lögð á að auka innsæi, draga úr hugrænni skerðingu og draga úr tilfinningavanda og hegðunarvanda. Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing er viðurkennd gagnreynd læknismeðferð við ákomnum heilaskaða. Árangur meðferðarinnar er studdur með fjölda rannsókna og hefur lengi verið þekktur enda hefur verið boðið upp á heilaskaðaendurhæfingarmeðferð af þessu tagi í áratugi erlendis. Alhliða læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing skilar umtalsverðum langtíma bata, hvort sem litið er til hugrænnar færni, sjálfstæði, samfélagslegrar virkni (einnig starfstengdrar virkni), tilfinningaástandi og lífsgæða almennt. Rannsóknir hafa einnig sýnt að þó svo að læknisfræðileg heilskaðaendurhæfingarmeðferð sé kostnaðarsöm til styttri tíma litið þá er hún arðbær til lengri tíma litið, sérstaklega hjá ungu fólki með eðlilegar lífslíkur. Kostnaður velferðarkerfisins vegna A er tugir milljóna á ári og verður það líklega áfram ef hann fær ekki nauðsynlega læknismeðferð. Læknisfræðileg heilaskaðaendurhæfing sem er í boði erlendis mun því ekki einungis hafa tilætlaðan bata fyrir A í för með sér, heldur má einnig búast við umtalsverðum sparnaði kerfisins þegar til lengri tíma er litið.

Mat á árangri og þörf fyrir áframhaldandi meðferð hjá F: A hefur lokið sex vikna mati og endurhæfingu hjá F. Í matsskýrslu komur fram færniskerðing A, markmið hans með framhaldsendurhæfingu og meðferðarplan sem mælt er með. Meðferðarplanið er mjög ítarlegt, sundurliðað, faglegt og vel unnið.

Mat á árangri: A hefur sýnt bata í hreyfifærni, jafnvægi, göngugetu, samhæfingu handa.

Merki eru um að andleg líðan hafi heldur batnað á meðferðartíma sem telst gott þegar unnið er að auka innsæi, setja mörk og draga úr óæskilegri hegðun.

Hér á landi hefur gengið illa að vinna með skort á innsæi, erfiðleika varðandi hvatvísi og hömluleysis, ásamt ýmiskonar hegðunarvanda vegna skorts á sérhæfðu úrræði og umgjörð fyrir einstaklinga með heilaskaða eins og er hjá F. Félagsleg einangrun hans hefur aukist því fáir treysta sér til að umgangast hann vegna óæskilegra hegðunar, bæði í orði og æði. Þetta gerir alla ummönnun erfiða og orðið til vanörvunar hjá honum undanfarin ár, því tilhneiging hefur verið til að gera hlutina fyrir hann í stað að hvetja og þjálfa hann í að gera hluti sjálfur. Vegna skorts á innsæi hefur hann svo gengist upp í þessu, en F eru búin að kortleggja þetta og eru að hefja markvissa endurhæfingu m.a. með það fyrir augum að auka á sjálfstæði A bæði hvað varðar athafnir daglegs lífs heima fyrir sem og úti í samfélaginu og þannig bæta hans lífsgæði verulegu sem og draga úr þjónustuþörf.

Er áframhaldandi meðferð ráðlögð? Mikilvægt er að A fái tækifæri til að framfylgja því meðferðarplani sem F mælir með. Ekki síst er mikilvægt að vinna áfram með innsæi, hegðunarvanda, hugræn einkenni og andlega líðan sem hefur mikil áhrif á lífsgæði A og möguleika hans til að öðlast sjálfstætt líf. F metur þörf á amk 6 vikna framhaldsmeðferð og eru undirrituð eindregið sammála því plani sem og þeim markmiðum sem F leggja áherslu á.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Þá fær nefndin ekki ráðið af gögnum málsins að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012 nær til læknismeðferðar erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega. Þar sem um er að ræða endurhæfingarmeðferð í tilviki kæranda en ekki læknismeðferð er ekki heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Með ákvörðun, dags. 7. maí 2024, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða í alls sex vikur. Með ákvörðun, dags. 16. apríl 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna áframhaldandi endurhæfingar erlendis á þeim grundvelli að frekari framhaldsendurhæfing vegna heilaskaða en sú sem hafi nú þegar farið fram sé meðferð sem sé ekki í boði hér á landi, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Ljóst er af greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að sá tími sem kærandi hefur varið í meðferð erlendis er sambærilegur því sem boðið er upp á hér á landi til framhaldsendurhæfingar vegna heilaskaða þegar frumendurhæfingu hefur verið lokið. Úrskurðarnefndin telur því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, vegna frekari framhaldsmeðferðar kæranda. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingu hafi réttilega verið synjað á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Varðandi fjárhæð endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram í 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Við mat á því hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé miða Sjúkratryggingar Íslands við meðaltalskostnað samkvæmt DRG verðskrá Landspítala fyrir ósjúkratryggða. Í tilviki kæranda er miðað við lið DRG 23 552A Endurhæfing vegna heilaskaða, lítil/mikil aðstoð, 4.470.999 kr. með hliðsjón af meðaltalsútreikningi Landspítala á DRG flokki vegna endurhæfingar í kjölfar heilaskaða sem áætlun um fullt verð fyrir veitta þjónustu. Kærandi gerir athugasemdir við að Sjúkratryggingar Íslands vísi til DRG-meðaltals þegar kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals og komi sér hjá skyldubundnu mati á raunkostnaði. Vísar kærandi til f-liðar 1. mgr. 2. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 1552/2023 þar sem segi að í þeim tilvikum sem kostnaður fari umfram viðmiðunarmark DRG-meðaltals skuli greiða raunkostnað. Telur hann að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki hafnað hærri greiðsluþátttöku með vísan til meðaltals fjárhæðar í DRG-verðskrá Landspítalans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindri 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að endurgreiðsla kostnaðar við meðferð kæranda erlendis skuli taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi þrátt fyrir að raunkostnaður af endurhæfingu erlendis kunni að reynast hærri. Að mati úrskurðarnefndar er hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, réttilega metin 4.470.999 kr. með hliðsjón af meðaltalsútreikningi Landspítala á DRG flokki 23 552A vegna endurhæfingar vegna heilaskaða. Þannig verður ekki annað séð en að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð endurgreiðslu sé í samræmi við ákvæði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við áframhaldandi endurhæfingarmeðferð í C. Úrskurðarnefndin telur fjárhæð greiðslu á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 hafa verið í samræmi við ákvæði 3. mgr. 10. gr. reglugerð nr. 484/2016.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka