Mál nr. 723/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 723/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 3. júlí 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði við augasteinsaðgerð, sem hann gekkst undir hjá B ehf. samkvæmt tilmælum Landspítala. Með bréfi, dags. 31. júlí 2025, var synjað um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar. Í bréfinu kemur fram að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sé að sótt sé um fyrir fram til Sjúkratrygginga Íslands, þá sé hægt að beina sjúklingum í réttan farveg. Stofnunin sé ekki með samning um augasteinsaðgerðir við B. Sjúklingur þurfi að leita eftir endurgreiðslu fyrir aðgerð hjá augndeild Landspítala. Kærandi var í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands símleiðis, sem ákváðu að endurskoða málið, en samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands fórst það fyrir að tilkynna kæranda um niðurstöðuna, sem var sú sama og fyrr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. janúar 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dags. 20. janúar 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2025, viðurkenni rétt hans til greiðsluþátttöku í kostnaði vegna bráðnauðsynlegrar augnaðgerðar þann X og leggi fyrir Sjúkratryggingar Íslands að endurgreiða kostnað að fjárhæð 991.400 kr. eða þann hluta sem falli undir reglur stofnunarinnar um greiðsluþátttöku.

Í kæru kemur fram að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2025, hafi stofnunin hafnað greiðsluþátttöku vegna augnaðgerðar sem framkvæmd hafi verið á hægra auga kæranda þann X hjá B. Aðgerðin hafi verið framkvæmd af C augnlækni. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttöku á þeirri forsendu að um væri að ræða lýtalækningu, sem sé röng og ósamrýmanleg bæði læknisfræðilegum staðreyndum og lögum um sjúkratryggingar.

Samkvæmt læknabréfi frá lækni Landspítala, dags. 27. júní 2025, hafi gervilinsa í hægra auga kæranda færst úr stað (dislocation á IOL) með þeim afleiðingum að kærandi hafi snögglega misst sjón á betra auga sínu. Kærandi sé X árs gamall og hafi verulega skerta sjón á vinstra auga vegna AMD (aldurstengdra hrörnunarbreytinga á augnbotni). Þannig hafi verið hætt á að kærandi yrði sjónlaus yrði ekki gripið tafarlaust inn í. Augnlæknir Landspítalans, D, hafi staðfest í framangreindu læknabréfi að aðeins einn sérfræðingur á landinu (C hjá B) framkvæmi þessa tegund aðgerðar (vitrectomiu og linsuviðgerð). Aðrir læknar með samning við Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft tök á að framkvæmda aðgerðina á þeim tíma og tafir hefðu getað valdið varanlegum sjónmissi.

Samkvæmt 6. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eigi sjúkratryggður einstaklingur rétt á nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt 2. mgr. 35. gr. sömu laga skuli Sjúkratryggingum Íslands vera heimilt að taka þátt í kostnaði þegar þjónusta fæst ekki innan hæfilegs tíma eða sé um brýna nauðsyn að ræða.

Í þessu tilviki hafi verið um að ræða bráðatilvik þar sem tafir hefðu leitt til varanlegrar sjónskerðingar eða blindu. Aðeins einn læknir á landinu hafi getað framkvæmt þessa aðgerð. Læknir á Landspítala hafi vísað kæranda sérstaklega til hans og staðfest að tafir gætu haft óafturkræfar afleiðingar. Því sé ljóst að hér hafi ekki verið um lýtaaðgerð að ræða heldur lækningalega nauðsynlega aðgerð til að bjarga sjón.

Málinu hafi margoft verið fylgt eftir og haft samband við Sjúkratryggingar Íslands án árangurs. Símtöl hafi verið skráð meðal annars í febrúar, ágúst, september og október og hafi þann 14. október verið sagt að málið væri á borði tryggingayfirlæknis. Gögn hafi margoft verið send inn í gegnum vefgáttina en þar sé ekki hægt að fá afrit af samskiptum. Þrátt fyrir ítrekaða eftirfylgni og samskipti hafi engin efnislega niðurstaða fengist.

Kærandi greinir frá því að hann búi einn og sjái alfarið um sig sjálfur. Hafi hann góða sjón í hægra auga geti hann haldið áfram að búa á heimili sínu og sjá um daglegt líf. Missi hann sjón á því auga, þar sem hitt augað sé með skerta sjón, muni hann hafa takmarkaða eða enga aðlögun. Þá muni hann þurfa að flytja á hjúkrunar- eða dvalarheimili. Það myndi hafa verulega hærri samfélagslegan kostnað í för með sér en að endurgreiða eina bráðnauðsynlega aðgerð sem hafi bjargað sjón kæranda og gert honum kleift að viðhalda sjálfstæði.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands mótmæli hann bæði niðurstöðu og forsendum greinargerðarinnar. Af henni verði ráðið að Sjúkratryggingar Íslands byggi synjun sína fyrst og fremst á þröngri og ósanngjarnri formhyggju, án þess að taka raunhæft tillit til bráðnauðsynjar aðgerðarinnar, aldurs kæranda, heilsufars eða grundvallarreglna stjórnsýsluréttar.

Óumdeilt sé að aðgerðin sem framkvæmd hafi verið X hafi falið í sér vitrectomiu vegna dislocationar á gervilinsu í vinstra auga. Aðgerðin hafi verið framkvæmd til að koma í veg fyrir yfirvofandi og óafturkræfan sjónmissi. Þetta sé staðfest í ítarlegu læknabréfi augnlæknis Landspítala.

Fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands um að aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd í samræmi við viðurkennda verkferla eða að um hafi verið að ræða valkvæða meðferð séu alrangar og andstæðar læknisfræðilegum gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands haldi því nú fram að synjun hafi ekki byggst á því að um lýtaaðgerð hafi verið að ræða. Þetta sé í beinni mótsögn við fyrri skráningar málsins og þá staðreynd að umsókn hafi verið afgreidd samkvæmt reglum um lýtalækningar.

Slík eftiráskýring á röksemdum stjórnvalds sé andstæð meginreglum stjórnsýsluréttar og verði ekki lögð til grundvallar við úrlausn málsins.

Kærandi hafi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands strax í tengslum við bráðatilvikið og leitað leiðbeininga um greiðsluþátttöku og verklag. Samskipti hafi meðal annars verið 5. febrúar 2025 kl. 10:13 og 10. febrúar 2025 kl. 14:14 auk frekari eftirfylgni síðar í ferlinu. Í þessum samskiptum hafi kæranda ekki verið gerð grein fyrir því að skortur á formlegri umsókn fyrir fram gæti orðið sjálfstæð synjunarástæða í bráðatilviki.

Í þeim samtölum hafi kæranda ekki verið leiðbeint um að formleg umsókn væri skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í bráðatilviki, né gert viðvart um að skortur á slíkri umsókn gæti síðar leitt til synjunar.

Þá sé tekið fram að læknabréf Landspítala hafi ekki borist fyrr en í síðar í ferlinu. Kærandi hafi hvorki haft stjórn á útgáfu né afhendingu læknabréf en hafi fylgt eftir málinu eftir bestu getu. Dráttur á afhendingu læknabréfsins hafi því ekki verið á ábyrgð kæranda og hafi engu breytt um bráðnauðsyn aðgerðarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að kærandi hefði getað leitað sér meðferðar erlendis. Þessi fullyrðing sé veruleikafirrt. Kærandi hafi verið X árs, með skerta hreyfigetu og versnandi sjón og læknir Landspítala hafi sérstaklega ráðlagt gegn ferðalögum. Að vísa sjúklingi í slíkum aðstæðum til erlendra úrræða sé bæði ómannúðlegt og í andstöðu við jafnræðis- og meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar.

Kærandi leiti almennt til einkarekinnar augnlæknastofu vegna annarra mála en umrædd aðkoma Landspítala hafi eingöngu tengst þessu bráðatilviki.

Ítrekuð samskipti hafi átt sér stað milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Í símtali 14. október 2025 hafi kæranda verið tjáð að málið væri til endurskoðunar hjá tryggingayfirlækni og að svar væri í vændum. Engin niðurstaða hafi borist þrátt fyrir þessi loforð. Þetta staðfesti að kærandi hafi verið í fullri góðri trú um að málið væri enn í vinnslu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Að leggja honum til lasts tafir sem rekja megi til stjórnvaldsins sjálfs sé bersýnilega ósanngjarnt.

Með vísan til alls framangreinds sé ljóst að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin verulegum annmörkum bæði að formi og efni. Hún brjóti gegn rannsóknarreglu, meðalhófsreglu og grundvallarsjónarmiðum um vernd sjúklinga í bráðatilvikum. Kærandi fari því eindregið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og viðurkenni rétt kæranda til greiðsluþátttöku í kostnaði vegna bráðnauðsynlegrar augnaðgerðar.

Verði hin kærða ákvörðun látin standa væri það fordæmisgefandi fyrir þá niðurstöðu að bráðnauðsynleg heilbrigðisþjónusta aldraðra geti verið gerð háð formsatriðum sem sjúklingar hafi hvorki tök á né raunhæft tækifæri til að uppfylla.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember 2019, um synjun á greiðsluþátttöku í augasteinsaðgerð hjá B.

Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í augasteinsaðgerð. Umsókn hafi verið hafnað með bréfi, dags. 31. júlí 2025, á þeim grundvelli að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í augasteinsaðgerð sé að sótt sé um fyrir fram til Sjúkratrygginga Íslands þar sem þá sé hægt að beina einstaklingum í réttan farveg.

Umsókn hafi ekki verið hafnað vegna þess að um sé að ræða lýtalækningar, kæru sé hafnað vegna þess að ekki hafi verið sótt um fyrir fram til Sjúkratrygginga Íslands vegna augasteinsaðgerðar auk þess sem B sé ekki með samning við Sjúkratryggingar Íslands um augasteinsaðgerðir. 

Með umsókn hafi fylgt læknabréf sem sé skrifað rúmum fjórum mánuðum eftir aðgerð þar sem gerð sé grein fyrir aðdraganda þess að kærandi hafi farið í aðgerðina og óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir aðgerðina. Engin umsókn hafi borist fyrir fram vegna aðgerðarinnar en augnlæknum ætti að vera vel kunnugt um að sækja þurfi fyrir fram um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þessum aðgerðum. 

Þar sem læknabréf geti um flókna sögu kæranda vegna augnvanda hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands haft samband við E yfirlækni augndeildar Landspítala og hann verið beðinn um að kanna gögn vegna málsins. Tryggingalæknir hafi gert minnisblað vegna þessa og fylgi það greinargerðinni.

Samkvæmt símtali við E séu ekki skráningar um komu í tengslum við þessa aðgerð eða tilvísun í hana í sjúkraskrá Landspítalans. Hins vegar séu eldri færslur vegna augnvanda frá árinu 2023 en ekki skráningar vegna augnvandans sem upp hafi komið um jól 2024 og leitt til aðgerðar í X samkvæmt fyrrnefndu læknabréfi, sem hafi fylgt umsókn kæranda.  Samkvæmt E samræmist það ekki heldur verklagi augndeildar að vísa einstaklingum í aðgerð á þennan hátt, þar sem það sé vel þekkt hvernig samningum um augnaðgerðir við Sjúkratryggingar Íslands sé háttað og einnig að sé ekki aðgerð í boði á Landspítala þá sé hægt að sækja um aðgerð erlendis, jafnvel með skömmum fyrirvara. E hafi einnig bent á að læknabréfið, sem hafi verið sent með umsókn, hafi verið skrifað frá læknastofunni F en undirritaður læknir vinni einnig í hlutastarfi á Landspítala. Engin skráning sé á Landspítala sem staðfesti tilvísun þaðan í umrædda aðgerð.

Í lögum nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins vegna þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laganna geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu. Í samræmi við 40. gr. skulu samningar gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu.

Hvað varði þessa tilteknu aðgerð þá hafi Sjúkratryggingar Íslands gert samninga við eftirfarandi aðila um slíkar aðgerðir, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, þ.e. Landspítala og Lentis. Heilbrigðisráðherra hafi staðfest þá.

Þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna augasteinsaðgerða hjá B hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði kæranda vegna aðgerðarinnar. Samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar hjá B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla laganna. Gerðir hafa verið samningar á milli Sjúkratrygginga Íslands og tveggja aðila um augasteinsaðgerðir. B er ekki annar þeirra aðila sem er með samning við Sjúkratryggingar Íslands og þar af leiðandi er Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerða hjá B. Engin heimild er til staðar í lögunum til að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti gegn rannsóknarreglu, meðalhófsreglu og grundvallarsjónarmiðum um vernd sjúklinga í bráðatilvikum.

Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Skal þess þá gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðsluþátttöku. Í tilviki kæranda ákvað stofnunin að hafa samband símleiðis við E, yfirlækni augndeildar Landspítala, til að kanna málið betur. Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands gerði síðan minnisblað vegna þessa. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau hafa verið nægjanleg til að Sjúkratryggingar Íslands gætu lagt mat á rétt kæranda til greiðsluþátttöku í augasteinsaðgerð.

Kærandi byggir á því að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og telur að brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu, meðalhófsreglu og grundvallarsjónarmiðum um vernd sjúklinga í bráðatilvikum. Einnig gerir kærandi athugasemdir við að honum hafi ekki verið leiðbeint um að formleg umsókn væri skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í bráðatilviki né gert viðvart um að skortur á slíkri umsókn gæti síðar leitt til synjunar í samtölum við Sjúkratryggingar Íslands.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki. Á grundvelli meðalhófsreglu 12. gr. laganna skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Skal þess þá gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til.

Ljóst er að þau símtöl sem fram fóru milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands eru ekki lengur til á upptöku og því ekki unnt að leggja mat á hvort kæranda hafi verið leiðbeint með nægilegum hætti um nauðsyn þess að senda inn formlega umsókn. Þá kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi haft samband við E yfirlækni augndeildar Landspítala og hann beðinn um að kanna gögn vegna málsins. Tryggingalæknir hafi gert minnisblað vegna þessa. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að hvorki hafi verið brotið gegn leiðbeiningarskyldu samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga né meðalhófsreglu 12. gr. laganna.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu kæranda ekki um niðurstöðu endurskoðunar á máli hans. Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald, eftir að það hefur tekið ákvörðun, tilkynna aðila máls um ákvörðunina nema það sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingum Íslands bar skylda til, samkvæmt framangreindu ákvæði 20. gr. stjórnsýslulaga að tilkynna kæranda um ákvörðun stofnunarinnar. Þar sem því var ekki sinnt telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi í máli kæranda ekki fullnægt þeim kröfum sem leiða af 20. gr. stjórnsýslulaga. um birtingu stjórnvaldsákvarðana. Úrskurðarnefndin telur þennan ágalla á málsmeðferðinni hins vegar ekki svo verulegan að hann leiði til þess að fella skuli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þeim tilmælum er aftur á móti beint til Sjúkratrygginga Íslands að gæta framvegis að framangreindri reglu 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera að öðru leyti athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. júlí 2025 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson