Mál nr. 26/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 26/2026

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 11. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2026 á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2022 til 31. ágúst 2025. Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 15. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nám sem kærandi stundaði samhliða endurhæfingu væri of mikið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. janúar 2026. Með bréfi, dags. 20. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingarstofnunnar ríkisins frá 7 janúar 2026 að synja umsókn um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. Synjunin sé byggð á því að kærandi hafi verið í 30 ECTS einingum í háskólanámi sem Tryggingastofnun telji ósamrýmanlegt endurhæfingu. Það sé mat kæranda að þessi niðurstaða sé röng þar sem hún hafi verið í sama námi, í sama einingafjölda og sama námsformi í þrjú ár og hafi alltaf fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri. Engin breyting hafi orðið á heilsu hennar eða aðstæðum. Námið hafi verið hluti af samþykktri endurhæfingu og kærandi sé ekki vinnufær til almennra starfa. Það sé mat kæranda að ákvörðunin brjóti gegn jafnræði, meðalhófi og réttmætum væntingum.

Farið sé fram á að ákvörðunin verði felld úr gildi og málið tekið til nýrrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, segi að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Þá segi einnig að forsenda fyrir greiðslum sé að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skuli við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám.

Heimilt sé þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur sé að finna nánari útfærslu á framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Í 9. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þar segi að almennt skuli miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðli að aukinni starfshæfni umsækjanda, geti þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skuli ætíð horft til þess að námið eða þátttaka á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verði námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. sé hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemi að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemi að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Leggja skuli fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. sé Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega standi á hvort sá er stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðarinnar, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. sé Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur sé með staðfesta fötlunargreiningu og sé á sérnámsbraut eða starfsbraut, enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggi mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu samkvæmt 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn 6. desember 2025. Samkvæmt staðfestingu frá B, dags. 7. janúar 2026, hafi kærandi lokið 30 ECTS einingum á haustmisseri 2025 og sé skráð í 30 ECTS einingar á vormisseri 2026. Með bréfi, dags. 7. janúar 2026, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að hún væri skráð í of mikið nám.

Kærandi hafi sótt aftur um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn 27. janúar 2026. Samdægurs hafi borist ný staðfesting frá skóla þar sem fram komi að kærandi hafi fækkað ECTS einingum á vormisseri 2026 niður í 12. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2026, hafi umsókn kæranda verið samþykkt.

Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025 sé Tryggingastofnun ekki heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur samhliða námi á háskólastigi sem nemi meira en 20 ECTS einingum á námsönn.

Kærð ákvörðun sé í samræmi við lög og reglur sem gildi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu fari Tryggingastofnun því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og tók hún gildi 1. september 2025. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir um starf og nám samhliða greiðslum:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á haustönn 2025. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hún væri skráð í of mikið nám. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í námi við B og lauk 30 ECTS-einingum á haustönn 2025. Þá liggur fyrir að kærandi er skráð í 12 ECTS- einingar á vorönn 2026 og að Tryggingastofnunin hefur samþykkt umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. janúar 2026 til 31. maí 2026.

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Þá er ráðherra veitt heimild í 31. gr. laganna til að setja reglugerð um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Ráðherra hefur sett slík viðmið í 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Tekið er fram í 3. máls. 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horfa til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Þá er umsækjanda samkvæmt 2. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar heimilt að stunda nám á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn og allt að 20 ECTS-einungum á námsönn ef sérstaklega stendur á samkvæmt 3. mgr. 9. gr., enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Eins og áður hefur komið fram lauk kærandi 30 ECTS-einingum á haustönn 2025. Það jafngildir fullu námi á háskólastigi sem benda verður á að er lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á það mat Tryggingastofnunar ríkisins að kærandi hafi verið í of miklu námi til þess að eiga rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, sbr. 2. og 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir