Mál nr. 670/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 670/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 14. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. september 2025, um upplýsingar um tekjur sem kærandi fékk í febrúar, mars og apríl 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greidda sjúkradagpeninga á tímabilinu 19. nóvember 2024 til 30. apríl 2025. Með bréfi, dags. 30. maí 2025, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um að stofnunni hefði borist vottorð til framlengingar á greiðslu sjúkradagpeninga. Svo hægt yrði að afgreiða framlenginguna var óskað eftir upplýsingum um eðli greiðslu frá Sveitarfélaginu B í febrúar, mars og apríl 2025. Engin svör bárust frá kæranda. Með bréfi, dags. 19. september 2025, var kæranda tilkynnt um að ekki hefðu borist svör við beiðni um upplýsingar. Hún var upplýst um að ekki væri heimilt að greiða sjúkradagpeninga samhliða launum. Sjúkratryggingar þyrftu því að fá upplýsingar um hvort um launatekjur hefði verið að ræða eða aðrar greiðslur. Tekið er fram að hafi umbeðnar upplýsingar ekki borist að liðnum fjórum vikum frá dagsetningu bréfsins yrði gert ráð fyrir að um laun væri að ræða. Þá yrði endurkrafið um sjúkradagpeninga fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 30. apríl 2025. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga 29. september 2025 greindi kærandi frá því að um væri að ræða þóknun fyrir nefndarstörf sem kjörinn fulltrúi hjá B en ekki laun í skilningi reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga. Með tölvupósti 1. október 2025 upplýstu Sjúkratryggingar kæranda um að nefndarstörf hjá sveitarfélagi teldist launuð vinna samkvæmt þeim viðmiðum sem stofnunin hefði fylgdi.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2025, var kærandi upplýst um að óskað væri eftir frekari gögnum til þess að hægt yrði að afgreiða mál hennar, þ.e. óskað var eftir vottorði frá Sveitarfélaginu B þar sem fram kæmu upplýsingar um starfshlutfall hennar frá febrúar til 23. maí 2025 ef hún hefði verið í hlutastarfi. Tekið var fram að heimilt væri að greiða helming dagpeninga, þó ekki lengur en í þrjá mánuði, ef einstaklingur sem hafi unnið heils dags launaða vinnu hafi tekið upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata. Þá sagði að hefðu umbeðnar upplýsingar ekki borist að liðnum 4 vikum frá dagsetningu bréfs þessa mætti búast við að afgreiðsla umsóknarinnar verði frestað með vísan til 5. mgr. 34. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2025. Með bréfi, dags. 15. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 16. desember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. janúar 2026 og voru þær sendar Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 13. janúar 2026. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum 27. janúar 2026 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi óski eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem fram komi í bréfi, dags. 19. september 2025, verði endurskoðuð. Ágreiningur málsins lúti að greiðslum sem skráðar hafi verið frá febrúar 2025, á tímabili sem kærandi hafi fengið sjúkradagpeninga. Um sé að ræða þóknun fyrir nefndarstörf sem kjörinn fulltrúi hjá B, en ekki laun í skilningi reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga. Kærandi sé ekki starfsmaður viðkomandi aðila heldur hafi hún fengið greidda þóknun fyrir störf sem kjörinn fulltrúi. Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 séu sjúkradagpeningar ætlaðir þegar launuð vinna eða fullt starf við heimili falli niður, sem eigi við í hennar tilfelli. Kærandi telji því að þóknun fyrir nefndarstörf falli ekki undir þær launatekjur sem hindri greiðslu sjúkradagpeninga og að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið röng. Kærandi óski því eftir að ákvörðunin verði endurskoðuð og málið tekið til nýrrar afgreiðslu.

Í athugasemdum kæranda er ítrekað að þær greiðslur sem um ræði á tímabilinu febrúar til 23. maí 2025 hafi verið þóknun fyrir nefndarstörf sem kjörinn fulltrúi, en ekki laun í skilningi 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eða 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga. Kærandi hafi ekki verið í ráðningarsambandi við Sveitarfélagið Árborg á þessu tímabili, hafi ekki haft neitt skilgreint starfshlutfall og ekki notið launa vegna veikinda.

Í staðfestingu frá Sveitarfélaginu B komi fram að kærandi hafi ekki verið í fastri ráðningu á umræddu tímabili og að greiðslur til hennar hafi eingöngu verið vegna nefndarsetu. Því hafi ekki verið um að ræða launatekjur sem falli undir hugtakið „launuð vinna“ í skilningi reglugerðar nr. 1025/2008.

Jafnframt fylgi læknisvottorð þar sem fram komi að kærandi hafi verið óvinnufær í starfi á tímabilinu og að þátttaka hennar í nefndarstörfum hafi verið metin sem hluti af endurhæfingu og samfélagslegri virkni, en ekki endurkoma til vinnu eða launað starf í skilningi sjúkratryggingalaga.

Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína einkum á skattalegum upplýsingum frá skattyfirvöldum og telji greiðslurnar jafngilda launatekjum. Kærandi telji þó að skattaleg skráning ein og sér geti ekki ráðið úrslitum við mat á rétti til sjúkradagpeninga samkvæmt 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga, enda verði við slíkt mat að líta til eðlis greiðslnanna, hvort ráðningarsamband hafi verið til staðar og hvort um hafi verið að ræða launaða vinnu í skilningi laganna. Engin slík skilyrði hafi verið uppfyllt í tilfelli kæranda.

Skilyrði sjúkradagpeninga samkvæmt framangreindum ákvæðum um að launuð vinna hafi verið lögð niður hafi átt við í tilfelli kæranda, þar sem hún hafi lagt niður launaða vinnu vegna óvinnufærni. Þóknun fyrir nefndarsetu, sem jafnframt hafi verið metin sem hluti af endurhæfingu og samfélagslegri virkni, breyti ekki þeirri staðreynd og geti ekki talist sambærileg launum sem hindri rétt til sjúkradagpeninga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2025. Stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 19. nóvember 2024, sem hafi verið samþykkt 19. desember 2024. Einnig hafi borist vottorð launagreiðenda sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 18. nóvember 2024, en þann 28. maí 2025 hafi Sjúkratryggingum borist umsókn um framlengingu á sjúkradagpeningum.

Með bréfi, dags. 30. maí 2025, hafi stofnunin óskað eftir frekari upplýsingum um eðli greiðslna frá Sveitarfélaginu B í febrúar, mars og apríl 2025. Þann 19. september 2025 hafi Sjúkratryggingar sent út annað bréf þar sem fyrra bréf sé ítrekað og sérstaklega áréttaðar upplýsingar frá skattyfirvöldum vegna greiðslu á tímabilinu í febrúar 2025. Þann 12. nóvember 2025 hafi Sjúkratryggingar sent út þriðja bréfið þar sem óskað hafi verið eftir vottorði launagreiðanda, þar sem fram komi starfshlutfall frá febrúar til 23. maí 2025 ásamt upplýsingum um eðli greiðslu.

Í málinu liggi einnig fyrir þrjú vottorð, sjúkradagpeningavottorð C læknis, dags. 24. október 2024, ásamt sjúkradagpeningavottorði D læknis, dags. 26. febrúar 2025. Jafnframt hafi borist vottorð E læknis, dags. 22. maí 2025.

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður.

Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.“

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga þar sem segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt rafrænum upplýsingum Skattsins hafi kærandi fengið greiðslu frá Sveitarfélaginu B að verðmæti 217.364 kr. vegna febrúar, 97.692 kr. í mars og 146.538 kr. í apríl. Af fyrirliggjandi gögnum sé því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga þar sem launatekjur hafi ekki fallið niður að fullu.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð hafi verið ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. september 2025, þar sem greiðslu sjúkradagpeninga hafi verið hafnað. Kærandi vísi til þess í athugasemdum sínum að þær greiðslur sem hún hafi þegið hafi verið þóknun fyrir nefndarstörf sem kjörinn fulltrúi og teljist því ekki laun í skilningi 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúklingatryggingar, sbr. 1.  mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga.

Að mati Sjúkratrygginga jafngildi umrædd þóknun launum. Því sé ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu sjúkradagpeninga þar sem launatekjur hafi ekki fallið niður að fullu, eins og áður hafi komið fram í greinargerð Sjúkratrygginga, dags. 15. desember 2025.

IV. Niðurstaða

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Þannig er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Um stjórnvaldsákvörðun er að ræða þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldur manna í skjóli stjórnsýsluvalds, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Fyrir liggur að kærandi fékk greidda sjúkradagpeninga á tímabilinu 19. nóvember 2024 til 30. apríl 2025. Sjúkratryggingar Íslands fengu þær upplýsingar frá Skattinum að kærandi hefði fengið greiðslur frá Sveitarfélaginu B í febrúar, mars og apríl 2025. Í kjölfarið hefur stofnunin ítrekað óskað eftir nánari upplýsingum frá kæranda um þær tekjur og kærandi hefur lagt fram ýmis gögn og skýringar. Í bréfi Sjúkratrygginga, dags. 19. september 2025, sem fylgdi kæru var kæranda greint frá því að endurkrafið yrði um sjúkradagpeninga fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 30. apríl 2025 ef umbeðnar upplýsingar bærust ekki. Í kjölfarið bárust upplýsingar frá kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að í bréfum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september og 12. nóvember 2025, felist einungis beiðni um upplýsingar vegna þeirra áforma stofnunarinnar að endurkrefja kæranda um greiðslur sjúkradagpeninga. Þrátt fyrir að stofnunin greini frá því mati sínu í greinargerðum til úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði sjúkradagpeninga verður ekki séð að tekið hafi verið nein stjórnvaldsákvörðun vegna þess mats stofnunarinnar, enda liggur ekki fyrir endanleg ákvörðun stofnunarinnar um að endurkrefja kæranda um slíkar greiðslur.

Með hliðsjón af því að ekki liggur fyrir stjórnvaldsákvörðun í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir