18 mars 2026

Mál nr. 686/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 686/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. október 2025 á umsókn kæranda um sjúkra- endurhæfingargreiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2024 til 31. ágúst 2025 og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. september 2025 til 30. september 2025. Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 29. ágúst 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. október 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nám sem kærandi stundaði samhliða endurhæfingu væri of mikið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2025. Með bréfi, dags. 29. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 22. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé X ára piltur með fjölþættar greiningar sem hafi hamlað honum alla hans skólagöngu og dregið úr starfsgetu. Ásamt þessu hafi hann gengið í gegnum þung áföll. Kærandi sé einnig […] og hafi verið með umönnunarbætur fram til 18 ára aldurs.

Kærandi hafi alltaf átt erfitt með almennt nám. Þegar hann hafi verið X ára hafi hann verið kominn með algjöra skólaforðun og hafi hætt í skóla. Um miðjan vetur í 9. bekk hafi hann fengið inni í námsveri og hafi að mestu klárað 10. bekk. Gagnfræðiprófinu hafi hann svo lokið í B og hafi komist á myndlistarbraut. Þar hafi hann stundað myndlistarnám og hafi lokið nauðsynlegum áföngum til að komast áfram í C sem hafi verið markmiðið, en inntökuskilyrði séu þau að hafa lokið ákveðnum fjölda grunneininga í almennum fögum til að geta lokið stúdentsprófi þaðan. Þetta hafi tekið kæranda þrjú ár (í fullu námi hefði það tekið eitt og hálft ár), umhverfið í skólanum hafi tekið verulega á. Fyrir lok síðustu annarinnar og allt sumarið hafi hann verið rúmliggjandi með kvíða og meltingartruflanir, hann hafi farið rannsóknir vegna þess til að útiloka alvarlegri vandamál. Góð frammistaða fram að apríl og stuðningur og aðstoð við heimaverkefni hafi bjargað því að hann hafi náð þeim einingum sem hann hafi staðist. Sumarið 2025 hafi kærandi skilað af sér […] til C og hafi fengið inngöngu. Markmiðinu hafi verið náð og hann geti klárað stúdentsprófið í umhverfi sem hann ráði við (15 manna bekkur) þar sem eingöngu sé kennd […], sem sé hans styrkleiki. Í skólanum sé ekki áfangakerfi heldur sé þetta bekkjakerfi. Umhverfið sé vinalegt, bekkirnir séu litlir, sem sé fullkomið umhverfi fyrir einhverfan einstakling sem þjáist af kvíða og sé ekki það sterkur á menntasviði og með mikinn félagskvíða. Það hafi aldrei verið inni í myndinni að hann færi að stunda fullt nám við venjulegan framhaldsskóla í almennu námi þar sem að hann myndi ekki ráða við það. Námsbraut kæranda sé ekki lánshæf, enda ljúki henni með stúdentsprófi.

Í ágúst hafi kærandi byrjað námið í C og hafi heilsan farið batnandi með hverri vikunni sem hafi liðið.

Áður hafi kærandi tekið þátt í öllum þeim námskeiðum sem snúi að félagsfærni vegna einhverfu og kvíðanámskeið sem hafi hentað misvel. Svohljóðandi hafi verið 1. gr. laga nr. 59/1992 um málefni fatlaðs fólks:

„Markmið þessara laga er að tryggja fötluðu fólki jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi.

Við framkvæmd laga þessara skal tekið mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir, einkum samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Þá skulu stjórnvöld tryggja heildarsamtökum fatlaðs fólks og aðildarfélögum þeirra áhrif á stefnumörkun og ákvarðanir er varða málefni fatlaðs fólks.“

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri. Auk náms fari hann til sálfræðings að minnsta kosti einu sinni í mánuði, oftar ef upp komi erfiðleikar. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun, bæði til að byggja upp styrk eftir aðgerð en líka vegna mjög sveigjanlegra liða sem valdi miklum liðverkjum. Hann hafi ekki mjög mikinn líkamlega styrk. Þegar þetta sé skrifað sé sjúkraþjálfarinn hans í veikindaleyfi en hann muni byrja þar aftur hafi hann efni á því. Kærandi sé hjá félagsráðgjafa, sem sé reyndar einnig í veikindaleyfi og hjá fjölskyldumeðferðarfræðingi sem hafi stutt við hann hvað lengst. Allt þetta hafi hann stundað með skóla eftir kl. 15 á daginn.

Kærandi hafi skilað inn öllum gögnum eins og gert hafi verið ráð fyrir til að endurnýja endurhæfingarlífeyrinn fyrir 1. október 2025. Endurhæfingaráætlun, skólavottorði, staðfestingu frá sálfræðing o.fl. Tryggingarstofnun hafi bent á að í hans tilfelli væri námið einn stærsti liðurinn í endurhæfingu og uppbyggingu til framtíðar. X sé hans hæfileiki í lífinu. Bæði hvað varði aukna félagsfærni og að fá menntun á því sviði sem hann sé sterkur í og gæti mögulega veitt honum tækifæri til að taka þátt í samfélaginu og jafnvel skapað honum tekjur fái hann einhvers konar starf sem henti honum í framtíðinni í umhverfi sem hann höndli. Tryggingastofnun hafi ekki leyfi til að samþykkja umsókn hans vegna annmarka í greinagerð (að þeirra sögn) og hafi vísað kæranda til úrskurðarnefndarinnar.

Í 27. gr. laga um nr. 100/2007 um almannatryggingar sé fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Á þessum tímapunkti hafi komið ný reglugerð, hann megi ekki lengur stunda sitt nám. Það sem haldi honum gangandi og gefi honum tilgang og von um að geta gert eitthvað […] í framtíðinni og verið partur af samfélaginu. Allt það sem ætlast sé til með endurhæfingu, svo ekki sé nú talað um almenn mannréttindi fatlaðra einstaklinga. Nám kæranda þjóni alveg jafn miklu markmiði fyrir hann og nám á t.d. starfsbraut geri fyrir þá sem það henti.

Í reglugerðinni komi fram að Tryggingastofnun sé þó heimilt að meta þegar sérstaklega standi á hvort sá sem stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun sé einnig heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar einstaklingur sé með staðfesta fötlunargreiningu og sé á sérnámsbraut eða starfsbraut, enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Spurt sé hvort að nám í […] sé ekki mjög sérhæft. Kærandi geti ekki séð það á annan hátt en sérnámsbraut miðað við hvernig þetta sé sett fram á heimasíðu Tryggingastofnunar, sem sé ekki lánshæft.

Kærandi sé með staðfesta fötlunargreiningu, hafi verið lengi og hún muni ekki að breytast. Hann eigi ekki heima á starfsbraut innan um mun greindarskertari einstaklinga eða á sérnámsbraut fyrir fatlaða sem mögulega henti ekki hans fötlun. Fötlun sé allskonar. Hér fari ekki saman hljóð og mynd. Kærandi fái ekki að efla sinn hæfileika. Verið sé að brjóta á mannréttindum kæranda og hans möguleikum með þessari nýju reglu. Allt það sem hann hafi unnið að, og ekki gefist upp þrátt fyrir að vera orðinn úrvinda og heilsulaus, hafi verið tekið í burtu vegna reglugerðar sem mismuni fötluðum einstaklingum. Hann megi vera allan daginn í úrræði fyrir mjög þroskaskerta einstaklinga en hann megi ekki vera í því námi sem henti honum og byggi hann upp, efli hann og styrki. Þetta stangist algjörlega á við velferð einstaklinga og möguleika fólks með alls konar fatlanir að ná árangri og byggja sig upp.

Kærandi þurfi að greiða fyrir sálfræðikostnað, sjúkraþjálfun og margvísleg lyf, s.s. kvíðalyf, ADHD lyf, nauðsynleg vítamín, lyf vegna meltingarvanda, svefnörðugleika o.fl. Auk þess þurfi hann að greiða skólagjöld, nauðsynleg skólaaðföng, standa undir sér hvað varði fæði. Húsnæði fái hann hjá móður sinni sem sé öryrki og geti því miður ekki hjálpað honum frekar, og hann eigi ekki aðra að. Kærandi sé ekki hæfur til þess að fara á vinnumarkaðinn, hann hafi eingöngu unnið í sérstökum úrræðum hjá D. Kærandi hafi sem fatlaður einstaklingur rétt til að standa undir sjálfum sér, endurhæfa sig, sækja þá þjónustu sem hann þurfi og eiga sitt líf. Það samræmist engri velferð að taka af honum þetta líf sem hann hafi barist fyrir, með dugnaði og góðum stuðningi. Stuðningurinn sé það sem geri það að verkum að hann sé virkur og sé að eflast.

Þess sé óskað að þessi skilyrði verði endurskoðuð með velferð hans og annarra í hans stöðu í huga. Þau komi í veg fyrir endurhæfingu hans og hans líka. Fötlun sé ekki öll eins, sömu úrræði henti ekki öllum en allir ættu að hafa rétt á úrræðum við hæfi.

Ef kærandi geti ekki stundað endurhæfingu sem henti honum vegna strangra skilyrða þá hljóti hún að vera fullreynd og meta ætti hann til örorku. Hann sé óvinnufær á almennum markaði. Því miður muni honum ekki „batna“, hann verði alltaf einhverfur en hann geti styrkst. Hann geti öðlast meira sjálfstraust með aukinni færni í því sem hann hafi hæfileika í að gera og þá sé hann enn að þroskast og taka framförum. Það sé ekki vinnandi vegur að taka hann í burtu úr eina úrræðinu sem láti honum líða vel og styrki hann og efli, þar sem það myndi valda honum þvílíkum skaða. Kærandi sé ekki að notast við úrræði eins og VIRK vegna þess að það henti honum ekki á þessum tímapunkti. Endurhæfingarlífeyrinn noti kærandi til að endurhæfa sig og byggja sig upp á þeim forsendum sem gefi honum möguleika.

Þess sé óskað að lausn finnist á málum kæranda sem hið fyrsta svo kvíðinn fari ekki að hlaðast upp.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 22. janúar 2026, er vísað til þess að í greinargerð Tryggingastofnunar segi:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.“

Til að svara þessu þá hafi það nám í C hvorki aftrað né komið í veg fyrir að öðrum endurhæfingarúrræðum hafi verið sinnt. Hins vegar hafi kærandi ekki lengur tök á því fjárhagslega að sinna sjúkraþjálfun sem hann þó nauðsynlega þurfi á að halda, enda á kostnað hans sjálfs. Einnig hafi hann ekki tök á að kaupa lyf sem honum séu nauðsynleg. Eins og fram komi í gögnum frá BUGL sé um að ræða blandna röskun á námsfærni. Kærandi hafi ekki verið í fullu námi frá því áður en hann hafi fallið úr grunnskóla vegna skólaforðunar. Þó svo C hafi þann háttinn á að skrá nemendur í fullt nám, enda ekkert val um annað, sé það ekki þar með sagt að nemandi nái fullum árangri. Kærandi sé óvinnufær og glími við ýmsar geðraskanir ásamt einhverfu. Hans besta von til árangurs á vinnumarkaði sé að fá færni á þeim vettvangi sem sé hans hæfnisvið og auka félagsfærni í þröngum hópi. Hann sé ófær um að stunda nám í almennum skóla þó svo hann geti lært […]. Hans nám sé 100% verknám. Hann hafi nú þegar á þessari önn misst úr fög vegna veikinda og kvíða, enda séu fög sum kennd í tvær vikur og síðan skipt í annað fag. Hann muni þó geta tekið þau fög síðar ef hann geti haldið áfram námi, en það sé algjörlega undir því komið að hann fái tækifæri til þess og sé ekki vísað frá þessum einu úrræðum náms sem henti honum.

Í greinaragerð Tryggingastofnunar komi eftirfarandi fram: „Nám og vinnuprófun sem stuðlar að starfshæfni umsækjanda og þátttöku á vinnumarkaði getur talist vera liður í endurhæfingu. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða vinnuprófunin séu ekki það umfangsmikil að ekki sé svigrúm til að ástunda þau endurhæfingarúrræði sem taka á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni umsækjanda ef slíkt telst nauðsynlegt.“

Sem fyrr segi hafi kærandi stundað samviskusamlega og eftir heilsu allt annað sem honum sé nauðsynlegt til að stuðla að betri líðan. Hann muni þurfa að vera í eftirfylgni sálfræðings, stunda sjúkraþjálfun og vera í eftirliti hjá […] vegna [meðferðar] á næstu árum. Hann verði að vera í virkni og stunda hreyfingu. Hann stefni á að geta unnið við […]. Hluti sem krefjist þess ekki að vera innan um áreiti sem hann eigi erfitt með og valdi kvíða og vanlíðan. Nám í […] sé grundvöllur þess að hann eigi möguleika á því.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi:

„Nám […] hjá C er ekki talið vera sérnám í skilningi 4. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025, þar sem vísað er til sérnáms- og starfsbrautar, enda er um að ræða nám sem öllum er heimilt að sækja um og er aðgengilegt þeim sem komast inn eftir umsóknarferli námsins. Ekki er um að ræða námsbraut sem sérstaklega er gerð fyrir einstaklinga með fötlunargreiningu.“

Fötluðum einstaklingum sé lögum samkvæmt heimilt að stunda það nám sem henti þeim. Nám við C sé það nám sem henti honum þó svo það sé ekki sérstaklega hannað fyrir fatlaða einstaklinga. Ekki sé hægt að sjá að það samræmist lögum að vísa kæranda frá námi sem henti honum þrátt fyrir fötlun og krefjast þess að einstaklingar með mismunandi hæfileika og getu séu skikkaðir í sérútbúið nám fyrir fatlaða. Fötlun sé allskonar og það sé ekkert eitt rétt nám eða ein rétt námskrá út í lífið. Sú aðferð hafi ekki hentað vel í grunnskóla og muni aldrei henta einstaklingum með einhverfu.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 17. september 2025, komi fram að skammtímamarkmið endurhæfingar sé að viðhalda virkni og byggja upp andlega og líkamlega færni ásamt stuðningi vegna breytinga. Langtímamarkmið sé að stuðla að því að kærandi verði sjálfstæður einstaklingur.

Skammtímamarkmið endurhæfingar sé vissulega að viðhalda virkni og byggja upp andlega og líkamlega færni ásamt stuðningi vegna breytinga. Það hafi ekkert breyst og það muni taka tíma. Það sé fullkomlega eðlileg og raunhæf áætlun. Ef allt fari á besta veg þá muni hann ná langtímamarkmiðum og getað stundað atvinnu á sínu færnisviði að einhverju leyti, jafnvel öllu leyti, fái hann aðstoð til að efla þá færni og að komast út í atvinnulífið. Það sé allra hagur.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, dags. 16. október 2025.

Sjúkra- og endurhæfingargreiðslur séu greiddar samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. ákvæðisins segi:

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga nr. um almannatryggingar. Markmið greiðslnanna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 9. gr. reglugerðarinnar komi eftirfarandi fram:

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.“

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris í eldra kerfi vegna tímabilanna 1. ágúst 2024 til 1. desember 2024, 1. desember 2024 til 1. apríl 2025 og 1. apríl 2025 til 1. september 2025. Kærandi hafi verið með samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. september 2025 til 1. október 2025. Samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris hafi breyst í greiðslur sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með nýju kerfi þann 1. september 2025.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 29. ágúst 2025. Meðfylgjandi hafi verið skólavottorð frá Myndlistaskóla Reykjavíkur, dags. 29. ágúst 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 17. september 2025, staðfesting á skólavist frá B og staðfesting sálfræðings, dags. 3. október 2025.

Kæranda hafi verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags. 16. október 2025. Í bréfinu komi fram að ástæða synjunar væri að umfang náms sem kærandi stundi samhliða endurhæfingu væri of mikið. Í bréfinu segi:

„Almenna reglan varðandi nám er að umsækjandi má stunda nám sem nemur 12 einingum að hámarki. Miðað er við að námið sé ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Samkvæmt upplýsingum TR er námshlutfall þitt meira en 12 einingar og fer það því yfir viðmiðin.

Þú uppfyllir því ekki öll skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum og er umsókn þinni synjað. Ef aðstæður þínar breytast eða ný gögn liggja fyrir sem styðja veitingu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna getur þú sótt um að nýju.“

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun en sú umsókn hafi ekki verið tekin fyrir.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 17. september 2025, komi fram að skammtímamarkmiðið sé að viðhalda virkni og byggja upp andlega og líkamlega færni ásamt stuðningi vegna breytinga. Langtímamarkmið sé að stuðla að því að kærandi verði sjálfstæður einstaklingur. Í greinargerð endurhæfingaraðila komi eftirfarandi fram:

„A hefur verið að fara 1x í viku í sjúkraþjálfun hjá E til að fá aðstoð við að aðlagst breyttum líkamlegum aðstæðum eftir toppaðgerð og hefur það verið að ganga vel. Hann hefur einnig verið að sækja tíma hjá sálfræðingi 1x í mánuði ásamt því að hitta sálfræðing hjá […] Landspítala sem er að aðstoða hann við það mikla og flókna [ferli]. A hefur verið að sinna því vel og hefur það verið að hjálpa honum mikið í hans endurhæfingarferli. A hefur verið í reglulegri eftirfylgd hjá sínum lækni sem vegna þeirra [lyfja] sem að hann hefur verið að taka síðan í nóvember 2024 en það hefur haft töluverðar aukaverkarnir í för með sér bæði á líkamlega og andlega starfssemi og á virkni þeirra lyfja sem að hann var að taka […]. A er á réttri leið í sinni endurhæfingu en töluvert er enn í land í að langtímamarkmiði sé náð og því mikilvægt að A fái þann stuðning sem að hann þarf til að byggja sig upp svo hann nái markmiðum sínum.

Óskað er eftir áframhaldandi endurhæfingu en umsækjandi hefur sinnt endurhæfingu mjög vel síðustu mánuði en fullvíst er að hann þarf meiri tíma. Greinargerð verður send frá sjúkraþjálfara og sálfræðing um framgang meðferðar. Áætlað er að endurhæfing verði með sama sniði og áður.“

Í endurhæfingaráætlun segi:

„Sjúkraþjálfun 2-3x í mánuði í E.

Sálfræðingur 1x í viku hjá G.

Sálfræðingur hjá […] teymi eftir þörfum.

Viðtöl hjá félagsráðgjafa í H eftir þörfum.

Nám í C.

Regluleg eftirfylgni hjá lækni vegna X.

Regluleg viðtöl hjá félagráðgjafa sem heldur utan um endurhæfingaráætlun og fylgir henni eftir.“

Tímabil áætlunarinnar sé frá 1. október 2025 til 31. maí 2026 og að óljóst sé hvenær áætlað sé að þátttakandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Í vottorði frá C komi fram að kærandi sé skráður á haustönn 2025, 19. ágúst til 18. desember og að 35 einingar séu skráðar á önnina.

Í vottorði sálfræðings, dags. 3. október 2025, komi fram að kærandi sé í viðtölum hjá henni. Hann hafi mætt í viðtöl 6. júní, 7. júlí, 28. ágúst, 25. september og 6. mars og eigi bókaðan tíma 8. apríl. Gert sé ráð fyrir mánaðarlegum viðtölum fram á vor.

Kæranda hafi verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að hann væri skráður í of mikið nám. Almennt sé heimilt að sjúkra- og endurhæfingargreiðsluþegi stundi nám sem nemi allt að 12 einungum.

Afgreiðsla umsókna um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur sé byggð á 27. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Samkvæmt upplýsingum úr skólavottorði C sé kærandi skráður í 35 einingar á haustönn 2025. Það sé umfram þá heimild sem reglugerð nr. 933/2025 setji. Í 3. mgr. 9. gr. segi að heimilt sé að meta, þegar sérstaklega standi á, hvort sá sem stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessarar, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Þar sem einingafjöldi kæranda sé meiri en umrædd málsgrein kveði á um, eigi hún ekki við í máli kæranda. Þá telji Tryggingastofnun að 4. mgr. ákvæðisins um sérnámsbraut eða starfsbraut eigi ekki við um kæranda. Nám í myndlist hjá C sé ekki talið vera sérnám í skilningi 4. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025, þar sem vísað sé til sérnáms- og starfsbrautar, enda sé um að ræða nám sem öllum sé heimilt að sækja um og sé aðgengilegt þeim sem komist inn eftir umsóknarferli námsins. Ekki sé um að ræða námsbraut sem sérstaklega sé gerð fyrir einstaklinga með fötlunargreiningu.

Í kæru sé vísað til þess að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í eldra kerfi á meðan hann hafi sótt nám. Samkvæmt upplýsingum í yfirliti B hafi kærandi verið skráður í 13 einingar á haustönn 2024 og í 15 einingar á vorönn 2025 þegar kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í brottfallinni reglugerð nr. 661/2020, sem reglugerð nr. 933/2025 hafi tekið við af, hafi sagt í 2. mgr. 5. gr.:

„Nám og vinnuprófun sem stuðlar að starfshæfni umsækjanda og þátttöku á vinnumarkaði getur talist vera liður í endurhæfingu. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða vinnuprófunin séu ekki það umfangsmikil að ekki sé svigrúm til að ástunda þau endurhæfingarúrræði sem taka á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni umsækjanda ef slíkt telst nauðsynlegt.“

Í núgildandi 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025 segi að ætíð skuli horft til þess að námið eða þátttaka á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eigi starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verði námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað. Þar að auki séu settar reglur um einingafjölda svo ljóst sé hversu mikið nám teljist falla að markmiðum laganna. Verði ekki talið að fullt nám falli að þeim markmiðum.

Á grundvelli framangreinds telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til þess að breyta ákvörðun um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun, dags. 16. október 2025, um synjun sjúkra- og endurhæfingargreiðslur verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og tók hún gildi 1. september 2025. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir um starf og nám samhliða greiðslum:

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hann væri skráður í of mikið nám. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í námi við C og er skráður í 35 einingar á haustönn 2025.

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Þá er ráðherra veitt heimild í 31. gr. laganna til að setja reglugerð um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Ráðherra hefur sett slík viðmið í 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Tekið er fram í 3. máls. 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horfa til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Þá er umsækjanda samkvæmt 2. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar heimilt að stunda nám á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn og allt að 20 ECTS-einungum á námsönn ef sérstaklega stendur á samkvæmt 3. mgr. 9. gr., enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í fullu námi við C. Ljóst er að námið er ekki námshæft hjá Menntasjóði námsmanna en ekki verður talið að það sé sambærilegt námi á sérnámsbraut eða starfsbraut í skilningi 4. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á það mat Tryggingastofnunar ríkisins að kærandi sé í of miklu námi til þess að eiga rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, sbr. 2. og 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka