Mál nr. 729/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 729/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2025 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiddra bóta var samþykkt að hluta.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör greiðslna ársins 2024 hafi leitt í ljós ofgreiðslu að fjárhæð 1.794.080 kr. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar kröfu með tölvupósti 31. maí 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025, sem var birt kæranda 7. ágúst 2025, var samþykkt að fella niður 25% af eftirstöðvum kröfu, eða 448.520 kr., vegna eingreiðslu úr lífeyrissjóði og var eftirstöðvum kröfunnar, eða 1.345.560 kr., dreift á 60 mánuði. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi með beiðnum 7. og 13. ágúst 2025 en enginn rökstuðningur barst frá Tryggingastofnun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 16. desember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. janúar 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 28. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingstofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025 og afhent 7. ágúst 2025 um innheimtu vegna meintrar ofgreiðslu árið 2024. 

Aðalkrafa kæranda sé sú að ákvörðun um innheimtu eftirstöðva endurkröfu verði felld úr gildi og að krafan verði felld niður að öllu leyti, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, með hliðsjón af rannsóknarreglu, leiðbeiningar- og rökstuðningsskyldu samkvæmt stjórnsýslulögum nr. 37/1993, auk mats á góðri trú og aðstæðum kæranda.

Til vara sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála lækki fjárhæð kröfunnar verulega þannig að eftirstöðvar verði óverulegar, með vísan til 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 og til annmarka á rannsókn, leiðbeiningum og rökstuðningi samkvæmt stjórnsýslulögum.

Málsatvik séu þau að Tryggingastofnun hafi fellt niður 25% af endurkröfu, þ.e. 448.520 kr., en 1.345.560 kr. hafi verið dreift á 60 mánuði. Bréfið hafi verið komið í pósthólf á „Ísland.is“ þann 7. ágúst 2025. Samdægurs hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi í gegnum „Mínar síður“ sem hann hafi ítrekað með tölvupósti 13. ágúst 2025, en rökstuðningur hafi ekki borist.

Kærandi hafi á árinu 2024 óskað eftir leiðbeiningum Tryggingastofnunar varðandi tekjuáætlun og meðferð eingreiðslu úr lífeyrissjóði. Hann hafi fengið skrifleg svör og ráðleggingar sem hafi haft áhrif á hvernig tekjur hafi verið skráðar og ráðstafað, samskiptin sýni góða trú og virka upplýsingagjöf af hálfu kæranda.

Lagagrundvöllur málsins sé sá að samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða hluta við sérstakar aðstæður, m.a. með hliðsjón af fjárhagslegum aðstæðum og góðri trú bótaþega.

Stjórnvöldum beri að upplýsa mál nægilega áður en ákvörðun sé tekin, veita aðilum fullnægjandi leiðbeiningar og rökstyðja niðurstöðu sé þess óskað innan 14 daga, sbr. 7. gr., 10. gr. og 20.–22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi skort fullnægjandi sundurliðun forsenda og útreikninga kröfunnar. Athugasemdir kæranda um að sundurliðun hafi vantað í yfirlitstöflu bréfsins og beiðni um að sundurliðun yrði gefin upp hafi verið lögð fram samdægurs og ákvörðun hafi verið afhent, en því hafi ekki verið sinnt. Beiðni kæranda um rökstuðning hafi verið lögð fram innan 14 daga frá afhendingu en rökstuðningur hafi ekki borist, sem sé andstætt 21. og 22. gr. stjórnsýslulaga.

Það liggi fyrir að Tryggingstofnun hafi ekki sinnt rannsóknarreglunni með heildstæðu mati á aðstæðum og valið vægari úrræði, sbr. meginreglur stjórnsýsluréttar og skyldu til vandaðrar ákvörðunartöku, sem vegi að lögmæti innheimtuaðgerða.

Varðandi leiðbeiningarskyldu og góða trú þá hafi kærandi leitað eftir og fengið skriflegar leiðbeiningar Tryggingastofnunar um tekjuáætlun og meðferð eingreiðslu 2024 og hafi hagað málum í samræmi við þær. Óljósar eða misvísandi leiðbeiningar megi ekki ganga kæranda í óhag þegar endurkröfu sé beitt, enda hafi hann verið í góðri trú og í samvinnu við stofnunina. 

Varðandi tæknilega annmarka og aðgengi þá hafi kærandi þurft að senda gögn með tölvupósti þar sem innsending á „Mínum síðum“ hafi ekki tekist. Þetta undirstriki vilja kæranda til að halda réttri málsmeðferð af hans hálfu.

Kærufrestur sé þrír mánuðir og miðast við afhendingu tilkynningar, ekki dagsetningu skjals, sbr. almennar kæruleiðbeiningar og 27. gr. stjórnsýslulaga. Í málinu hafi ákvörðun, dags. 23. júlí 2025, verið afhent 7. ágúst 2025 á „Ísland.is“ og því hefjist kærufrestur þann dag. Kæran, sem hafi verið lögð fram 7. nóvember 2025, hafi því borist innan frestsins. Þegar óskað sé rökstuðnings innan 14 daga frá afhendingu hefjist kærufrestur ekki fyrr en hann hafi verið birtur, sbr. 27. gr. stjórnsýslulaga. Í þessu máli hafi verið farið fram á rökstuðning samdægurs afhendingu en hann hafi ekki borist, sem styrki að kæran sé innan frests að öllu leyti.

Aðalkrafa kæranda sé sú að felld verði úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar um innheimtu kröfu og að hún verði öll felld niður samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, með vísan til rannsóknar-, leiðbeiningar- og rökstuðningsskyldu stjórnsýslulaga og góðrar trúar kæranda. 

Til vara sé þess krafist að Tryggingastofnun verði gert að lækka kröfuna í samræmi við 11. gr. reglugerðarinnar og meginreglur stjórnsýslulaga, að lágmarki um þann hluta sem rekja megi til málsmeðferðarannmarka og rangra eða ófullnægjandi leiðbeininga, þannig að eftirstöðvar verði óverulegar, í stað þess að vísa málinu til nýrrar meðferðar án efnislegrar niðurstöðu.

Farið sé fram á frestun réttaráhrifa kærðrar ákvörðunar og innheimtuaðgerða þar til niðurstaða liggi fyrir, með hliðsjón af málsatvikum og annmörkum á málsmeðferð.

Í athugasemdum kæranda, dags. 28. janúar 2025, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki að finna fullnægjandi rökstuðning fyrir stærstum hluta kröfunnar.

Í töflu Tryggingastofnunar, sem beri yfirskriftina „Samanburður greiðslna og réttinda“ sé enginn mismunur á bótaflokkum fyrir árið 2024 en stofnunin geri samt kröfu um 1.794.080 kr.

Samkvæmt greinargerð Tryggingstofnunar sé krafan byggð á liðnum „Áður myndaðar kröfur vegna ársins 2024“. Tryggingastofnun hafi hins vegar látið hjá líða að útskýra hvenær og á hvaða grundvelli krafan hafi verið reiknuð út. Einnig hvernig hún hafi orðið til í ferlinu frá upphaflegri tilkynningu 9. júlí 2024 til endurreiknings í maí 2025. Ásamt því hvernig krafan samrýmist endanlegum tekjum samkvæmt skattframtali.

Þetta uppfylli ekki skilyrði um rökstuðning heldur feli í sér undankomu frá ábyrgð.

Kærandi hafi 16. maí 2025 óskað eftir skýringum með tölvupósti og óskað eftir formlegum rökstuðningi 7. og 13. ágúst 2025 sem Tryggingstofnun hafi ekki sinnt.

Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi þessum annmörkum ekki verið eytt. Enn vanti skýringar á útreikningi „áður myndaðra skulda“. Þetta sé veruleg vanræksla á rökstuðningsskyldu.

Varðandi rannsóknarregluna og meðferð eldri kröfu þá segi í 10. gr. stjórnsýslulaga: „Stjórnvald skal sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því.“ Krafan frá 9. júlí 2024 sé byggð upphaflega á tekjuáætlun upp á 17.048.602 kr. Á árinu 2024 hafi tekjuáætlanir kæranda verið leiðréttar tvisvar til lækkunar. Samkvæmt tölvupósti Tryggingastofnunar 24. júlí 2024, hafi ný tekjuáætlun upp á 14.618.153 kr. verið lögð til grundvallar. Ekki sé ljóst hvort Tryggingastofnun hafi endurmetið kröfuna frá 9. júlí í ljósi leiðréttra tekjuáætlana. Hafi krafa verið mynduð vegna breytinga á tekjum, beri stofnuninni að sýna fram á það með gagnsæjum og rökstuddum hætti. Það hafi ekki verið gert.

Dómafordæmi Hæstaréttar (mál nr. 108/1998) og Héraðsdóms (mál nr. 16516/2022 og 16279/2023) staðfesti að óskýrar eða ófullnægjandi rökstuddar kröfur geti verið ógildar. Greinargerð Tryggingastofnunar taki ekki á þessum atriðum.

Tryggingastofnun hafi ekki birt formlegan rökstuðning fyrir ákvörðun þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir. Samkvæmt 21. gr. stjórnsýslulaga beri stjórnvaldi að svara slíkri beiðni innan 14 daga en þessari skyldu hafi ekki verið sinnt. Greinargerð Tryggingastofnunar í máli þessu komi of seint og geti ekki komið í stað formlegs svars við beiðni kæranda á réttum tíma.

Málflutningur Tryggingastofnunar sé misvísandi og mótsagnakenndur. Í greinargerð stofnunarinnar sé því haldið fram að kærandi hafi „ekki haft frumkvæði af því að senda inn nýja tekjuáætlun“ og hafi því ekki verið í góðri trú. Á öðrum stað í sömu greinargerð segi: „[hann hafði] takmarkaða möguleika til þess að uppfæra tekjuforsendur sínar fyrir þann tíma [apríl], til að koma í veg fyrir kröfumyndun.“

Hér gæti verulegs ósamræmis. Annars vegar hafi Tryggingastofnun sakað kæranda um skort á frumkvæði, en viðurkenni hins vegar að möguleikar hans hafi verið takmarkaðir vegna tímasetningar eingreiðslunnar. Kærandi geti ekki borið hallann af því að hafa ekki nýtt möguleika sem stofnunin sjálf hafi viðurkennt að hafi verið takmarkaðir eða ómögulegir. Þetta sé lögfræðilegt misræmi sem grafi undan röksemdafærslu Tryggingastofnunar.

Varðandi skort á upplýsingagjöf þá hafi greinargerð Tryggingastofnunar sniðgengið það að kæranda hafi aldrei verið gerð grein fyrir útreikningi á „áður mynduðum kröfum vegna ársins 2024“, kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi rökstuðning fyrir ákvörðun um að lækka kröfuna um 25%. Hvort tveggja feli í sér brot á reglum um vandaða stjórnsýsluhætti.

Verulegir annarkar hafi verið á leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar sem sé brot á 7. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi hafi fengið ranga og íþyngjandi ráðgjöf í málinu. Þann 24. júlí 2024 hafi sérfræðingur Tryggingastofnunar sent kæranda tölvupóst varðandi meðferð eingreiðslunnar. Þar segi: „Varðandi möguleikann á því að færa hluta af eingreiðslunni á eldri skattframtöl... niðurstaðan væri sú að krafa myndi koma til vegna ársins 2023 að upphæð 2.225.793 krónur. Þannig að stofnunin getur ekki ráðlagt þér að færa umræddar tekjur á eldri ár.“

Þarna hafi sérfræðingurinn ráðlagt kæranda frá því að nýta úrræði sem hefði verið honum fjárhagslega hagstæðara. Útreikningar kæranda sýni að þessi ráðgjöf hafi leitt til 2.708.504 króna hærri skattgreiðslu en ella hefði orðið:

„• Raunverulegur skattur af eingreiðslu: 4.501.797 kr.

• Skattur við mánaðarlega dreifingu: 1.793.293 kr.

• Mismunur: 2.708.504 kr.“

Hér sé ekki um smávægilega skekkju að ræða, heldur stórfellt fjárhagslegt tjón sem rekja megi beint til rangrar ráðgjafar sérfræðings stofnunarinnar.

Í 7. gr. stjórnsýslulaga sé kveðið á um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda. Í áliti umboðsmanns Alþingis (mál nr.9916/2018) sé lögð rík áhersla á leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar. Þegar stjórnvald veiti ráðgjöf sem valdi borgaranum fjárhagslegu tjóni sé óviðunandi að stofnunin beiti síðan hörðum innheimtuaðgerðum vegna afleiðinga eigin mistaka.

Varðandi óljós samskipti um tekjuáætlun þá hafi Tryggingastofnun í tölvupósti 26. júní 2024 vísað óljóst til tekjuáætlunar án þess að gera grein fyrir áhrifum hennar á greiðslur. Slík óskýr samskipti teljist brot á leiðbeiningarskyldu samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga.

Góð trú kæranda sé grundvöllur niðurfellingar. Staðhæfing Tryggingstofnunar um að kæranda hafi skort frumkvæði standist ekki skoðun. Hann hafi að eigin frumkvæði sent erindi varðandi tekjuáætlun og meðferð eingreiðslunnar og leitað sérstaklega eftir leiðbeiningum um hvernig meðhöndla ætti eingreiðsluna. Síðan hafi hann fylgt ráðleggingum sérfræðings stofnunarinnar í einu og öllu og treyst faglegri leiðsögn hennar. Þegar tæknilegir örðugleikar hafi verið á vef Tryggingastofnunar hafi kærandi sent gögn og fyrirspurnir með tölvupósti til að tryggja upplýsingagjöf. Tryggingastofnun hafi síðar á árinu haft frumkvæði að leiðréttingu tekjuáætlana byggt á staðgreiðsluskrá Skattsins. Kærandi hafi sýnt af sér virka samvinnu og góða trú í hvívetna.

Varðandi skort á upplýsingum um endurkröfu þá hafi greinargerð Tryggingstofnunar ekki tekið á því að enginn starfsmaður hafi minnst á mögulega endurkröfu þegar kærandi hafi sent inn yfirlit yfir greiðslur frá Lífeyrissjóði verslunarmanna. Hefði stofnunin uppfyllt leiðbeiningarskyldu sína á þeim tímapunkti og bent á yfirvofandi endurkröfu, hefði kærandi haft tækifæri til að gera ráðstafanir. Þögn um svo mikilvæga hagsmuni jafngildi broti á leiðbeiningarskyldu.

Úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 14/2010 sé fordæmi fyrir því að full niðurfelling endurkröfu sé heimil þegar bótaþegi sé í góðri trú, aðstæður séu erfiðar og stjórnvald hafi brugðist skyldum sínum. Úrskurðurinn sé byggður á heildstæðu mati á aðstæðum, ekki einungis fjárhagslegri stöðu.

Varðandi alvarlegar fjárhagslegar aðstæður þá hafi Tryggingastofnun vísað til gagna frá skattyfirvöldum um eignir í árslok sem rökstuðning fyrir greiðslugetu kæranda. Þetta sé röng túlkun gagna. Eignastaða kæranda sé í raun neikvæð um 6,2 milljónir króna þegar heildarmyndin sé skoðuð. Lífeyrissjóðsgreiðslan hafi verið uppgjör á ógreiddum örorkubótum aftur í tímann (mars 2022 til mars 2024). Fjármunirnir hafi verið notaðir til að greiða upp skuldir og standa straum af nauðsynlegum framfærslukostnaði. Eftir greiðslu skatta og skuldir sé lítið sem ekkert eftir. Að byggja mat á greiðslugetu á innstæðu á bankareikningi á einum tímapunkti, án þess að horfa til skulda og heildarstöðu, gefi ekki rétta mynd og teljist misnotkun á gögnum.

Heildarstaða kæranda sé sú að innheimta hafi alvarlegar afleiðingar. Kærandi sé með 100% örorkumat til mars 2027 hið minnsta. Hann sé óvinnufær eftir langa endurhæfingu sem hafi lokið í október 2024. Kærandi sé leigjandi á almennum markaði og eina eignin hans sé um 600.000 kr. bifreið. Framfærsla kæranda sé eingöngu byggð á örorkulífeyri og innheimta kröfunnar myndi setja kæranda í óbærilega fjárhagslega þvingun.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé heimild til niðurfellingar, þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Öll skilyrði ákvæðisins hafi verið uppfyllt í málinu. Aðstæðurnar séu alveg sérstakar, kærandi sé öryrki, eigi enga sjóði og innheimtan sé íþyngjandi. Fjárhagslegar aðstæður hans séu erfiðar þar sem að eignastaðan sé neikvæð. Auk þess hafi hann verið í góðri trú, með virkri samvinnu, frumkvæði og fylgni við ráðleggingar stjórnvalds.

Meginrök fyrir fullri niðurfellingu séu fjórar samverkandi ástæður. Í fyrsta lagi hafi verið skortur á rökstuðningi og málsmeðferðarannmarkar. Krafan um „áður myndaðar skuldir“ sé hvorki gagnsæ né rökstudd og beiðni um rökstuðning hafi ekki verið sinnt sem brjóti gegn 10., 20., 21. og 22. gr. stjórnsýslulaga. Í öðru lagi hafi verið brotið á leiðbeiningarskyldu. Röng ráðgjöf stofnunarinnar hafi kostað kæranda 2,7 milljónir króna. Stjórnvald geti ekki látið borgarann bera hallann af eigin mistökum. Í þriðja lagi sé um góða trú og samvinnu að ræða. Kærandi hafi haft frumkvæði að samskiptum og hafi fylgt leiðbeiningum. Staðhæfingar Tryggingstofnunar um annað standist ekki skoðun. Í fjórða lagi þá sé innheimtan ósanngjörn vegna aðstæðna kæranda, hann sé öryrki með neikvæða eignastöðu. Innheimta kröfunnar væri andstæð meðalhófsreglu.

Tryggingastofnun segi að kærandi hafi ekki verið í góðri trú þar sem hann hafi ekki sent inn nýja tekjuáætlun. Þetta sé ósanngjörn nálgun, hann hafi sent bréf og leitað ráðlegginga. Hann hafi ekki getað vitað hvenær eða hvernig tekjuáætlanir myndu breytast sjálfkrafa í kerfum Tryggingstofnunar. Stofnunin beri ábyrgð á rannsókn máls og hefði átt að sýna frumkvæði fyrr.

Tilvísun Tryggingastofnunar í bankainnstæður í árslok gefi skakka mynd. Peningarnir hafi verið eyrnamerktir greiðslu skulda og framfærslu. Heildarstaðan sé neikvæð.

Með því að lækka kröfuna um 25% á þeim grundvelli að kærandi hefði haft „takmarkaða möguleika“ til að bregðast við, hafi Tryggingastofnun viðurkennt að forsendur kröfunnar séu brostnar. Ef aðstæður réttlæti 25% lækkun styðji allir aðrir annmarkar málsins rök fyrir fullri niðurfellingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Vísað sé til kæru sem hafi borist Tryggingastofnun með bréfi, dags. 7. nóvember 2025, og umsóknar um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, sem samþykkt hafi verið að hluta með bréfi sem hafi borist kæranda 7. ágúst 2025.

Um útreikning greiðslna sé fjallað í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 33. gr. laganna sé að finna ákvæði um útreikning og endurreikning og í 34. gr. séu ákvæði um ofgreiðslu og vangreiðslu.

Í 47. gr. laganna sé kveðið á um upplýsingaskyldu umsækjenda og greiðsluþega. Þar segi að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, m.a. með því að koma til viðtals og veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Þá sé skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur.

Í reglugerð nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags sé einnig að finna ákvæði sem máli skipta. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að umsækjanda og bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Í 2. mgr. 3. gr. segi að ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja megi til umsækjanda eða bótaþega sé Tryggingastofnun heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því sé bætt. Í 3. mgr. 3. gr. segi að ef umsækjandi eða bótaþegi gefi Tryggingastofnun rangar upplýsingar geti stofnunin endurkrafið bætur, dregið ofgreiðslu frá öðrum bótum, fellt vexti niður af vangreiðslum eða innheimt dráttarvexti af ofgreiðslum í samræmi við 55. gr. laga um almannatryggingar. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun skuli áætla væntanlegar tekjur umsækjanda og bótaþega á bótagreiðsluári. Tekjuáætlun skuli vera byggð á nýjustu upplýsingum um tekjur sem fengnar séu frá þeim aðilum sem greini í 1. mgr. 3. gr. Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli endurreikna bótafjárhæðir ársins á grundvelli þeirra upplýsinga. Þá segi í 9. gr. reglugerðarinnar að komi í ljós við endurreikning að tekjutengdar bætur hafi verið ofgreiddar skuli það sem ofgreitt sé dregið frá tekjutengdum bótum sem bótaþegi síðar öðlast rétt til. Þetta eigi eingöngu við ef tekjur þær sem lagðar séu til grundvallar bótaútreikningi reynist hærri en tekjuáætlun samkvæmt 4. gr. hafi gert ráð fyrir og ofgreiðsla stafi af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður. Í lok 9. gr. sé tekið fram að Tryggingastofnun eigi einnig endurkröfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum. Með öðrum orðum, þá geti Tryggingastofnun ávallt innheimt ofgreiddar bætur samkvæmt almennum reglum kröfuréttar, sama hvernig þær séu til komnar, en skuldajöfnun bóta sé einungis heimil ef ofgreiðslan eigi rætur í því að viðskiptavinur hafi ekki tilkynnt stofnuninni um tekjuaukningu í tæka tíð.

Í 11. gr. reglugerðarinnar sé ákvæði um undanþágu frá endurkröfu. Þar segi að þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar sé heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Skuli þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildi um dánarbú eftir því sem við eigi.

Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2023 til 31. ágúst 2024. Við endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins 2024 hafi komið í ljós að tekjur samkvæmt skattframtali hafi verið hærri en tekjuáætlanir höfðu gert ráð fyrir og því hafi myndast 1.794.080 kr. krafa. Kærandi hafi andmælt uppgjörinu og hafi samráðsnefnd Tryggingastofnunar tekið málið fyrir. Nefndin hafi fallist á sjónarmið kæranda að hluta, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 23. júlí 2025, sem hafi ekki borist kæranda fyrr en 7. ágúst 2025.

Samráðsnefnd hafi ákveðið að koma til móts við kæranda með því að lækka kröfuna um 25% og dreifa eftirstöðvum hennar á fimm ár. Krafan hafi verið metin réttmæt, en geta megi þess að í tekjuáætlun sem kærandi hafi sent um áramótin hafi ekki verið gert ráð fyrir neinum tekjum. Í kjölfar greiðslna frá lífeyrissjóðum hafi kærandi ekki haft frumkvæði af því að senda inn nýja tekjuáætlun og því sé ekki hægt að horfa til þess að hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Tryggingastofnun hafi síðar á árinu, þegar upplýsingar hafi legið fyrir í staðgreiðsluskrá, breytt tekjuáætlun kæranda. Að auki skipti það máli að þegar samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi tekið umsókn um niðurfellingu fyrir hafi legið fyrir gögn frá skattyfirvöldum, svo sem upplýsingar um eignir í árslok í innlendum bönkum og sparisjóðum sem hafi sýnt kærandi hafi fjárhagslega burði til að standa undir endurgreiðslu kröfunnar.

Þrátt fyrir það hafi samráðsnefnd Tryggingastofnunar ákveðið að koma til móts við kæranda og lækka kröfuna, en samkvæmt upplýsingum frá nefndinni hafi það einkum verið gert í ljósi þess að eingreiðsla til kæranda hafi komið í apríl og viðkomandi hafi haft takmarkaða möguleika til þess að uppfæra tekjuforsendur sínar fyrir þann tíma til að koma í veg fyrir kröfumyndun.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á ákvörðun frá 7. ágúst 2025 um að samþykkja niðurfellingu ofgreiðslukröfu að hluta.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025, um að fallast að hluta til á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2024.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi greiðslna. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur greiðslugreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna fjárhæðir greiðslna á grundvelli tekna samkvæmt greininni. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri á árinu 2024. Í kjölfar samtímaeftirlits Tryggingastofnunar ríkisins með tekjum kæranda var hann með bréfi, dags. 9. júlí 2024, upplýstur um áætlaða kröfu að fjárhæð 1.794.080 kr. vegna fyrri mánaða ársins og sökum tekna átti hann ekki rétt á frekari greiðslum á árinu. Tryggingastofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2024 með bréfi, dags. 15. maí 2025. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 1.794.080 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að lífeyrissjóðstekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur fallist á að fella niður 25% af eftirstöðvum kröfunnar með vísan til framangreinds ákvæðis.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja aðeins að hluta beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru greiðsluþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er greiðsluþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á greiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem þiggur greiðslur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á greiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á greiðsluþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja framangreinda endurgreiðslukröfu til vanáætlaðra lífeyrissjóðstekna. Fyrir liggur að kærandi var upplýstur um eingreiðslu frá lífeyrissjóði með bréfi, dags. 10. apríl 2024. Þrátt fyrir það leiðrétti kærandi ekki tekjuáætlun sína hjá Tryggingastofnun en stofnunin tilkynnti honum um að tekjuáætlun hans hefði verið leiðrétt í samræmi við upplýsingar úr staðgreiðsluskrá með bréfi, dags. 9. júlí 2024. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Tryggingastofnun féllst þó á að fella niður kröfuna að hluta í ljósi takmarkaðra möguleika kæranda til að koma í veg fyrir kröfumyndun.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til frekari niðurfellingar. Meðaltekjur kæranda á árinu 2025 voru samkvæmt staðgreiðsluskrá 504.277 kr. á mánuði. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið neikvæð á árinu 2024. Úrskurðarnefndin lítur til þess að Tryggingastofnun hefur fallist á að fella niður 25% af kröfunni og dreift eftirstöðvum hennar á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunni nemur 22.426 kr. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til erfiðra félagslegra aðstæðna kæranda. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að fella frekar niður ofgreiðslukröfu með vísan til 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kærandi gerir margvíslegar athugasemdir við ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins. Meðal annars er byggt á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr stjórnsýslulaga nr. 37/1993, leiðbeiningarskyldu 7. gr. auk 20. til 22. gr. laganna um rökstuðning. Óumdeilt er að Tryggingastofnun svaraði ekki beiðni kæranda um rökstuðning líkt og stofnunni bar skylda til, sbr. 3. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli, enda verður ekki talið að kærandi hafi orðið fyrir réttarspjöllum vegna þeirra mistaka. Þá verður ekki séð að Tryggingastofnun hafi brotið gegn leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu stjórnsýslulaga. Tryggingastofnun leiðbeindi kæranda um að krafa stofnunarinnar myndi hækka ef hluti af eingreiðslu lífeyrissjóðstekna yrði færður á eldri skattframtöl. Ekkert bendir til þess að þær leiðbeiningar hafi verið rangar. Einnig telur úrskurðarnefndin að málið sé nægjanlega upplýst.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2025 um að samþykkja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta að hluta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja að hluta umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir