Mál nr. 755/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

 

 

Mál nr. 755/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 24. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2025 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands, dags. 4. september 2025, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá Akureyri til Reykjavíkur og til baka 8. september 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að einungis sé heimilt að greiða fyrir ferðir vegna meðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem Sjúkratryggingar hafi gert samning við, enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin taki þátt í að greiða. Stoðtækjafræðingar séu ekki með samning við Sjúkratryggingar Íslands og því sé engin greiðsluþátttaka í meðferð hjá þeim.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. desember 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi krefjist þess að fá þennan ferðakostnað greiddan þar sem hann hafi ekki getað látið mæla fætur sína til að fá nothæfa þrýstingssokka. Kæranda finnist hjákátlegt að fá sokkana greidda en ekki ferðina til að fá rétta sokka. Það hafi þurft að sérsauma sokkana.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. nóvember 2025. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá heimili kæranda til Reykjavíkur vegna fyrirhugaðrar ferðar þann 8. september 2025. Samkvæmt skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands, dags. 4. september 2025, hafi staðið til að kærandi myndi ferðast til Reykjavíkur til að sækja stoðtækjaþjónustu. Með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2025, hafi beiðni kæranda verið synjað. 

Synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar. Þar segi í 1. mgr. að þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, taki stofnunin þátt í ferðakostnaði hans. Að mati Sjúkratrygginga samræmist það ekki orðalagi reglugerðarinnar að greiða umræddan ferðakostnað. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í ferðakostnaði háð því að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúktrygginga. Stoðtækjafræðingar séu ekki á samningi við Sjúkratryggingar og því ekki heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna ferðar kæranda til stoðtækjaþjónustu í Reykjavík.

Í þessu sambandi sé jafnframt rétt að benda á að úrskurðarnefndin hafi staðfest með úrskurði í máli nr. 502/2024 að skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 séu ekki uppfyllt þrátt fyrir að greiðsluþátttaka vegna kaupa á hjálpartæki/stoðtæki hafi verið samþykkt, þegar ekki sé um að ræða greiðsluþátttöku í þeirri þjónustu sem sótt sé. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði, þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Það mat er byggt á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð hjá aðila sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Ráðið verður af gögnum málsins að tilgangur ferðar kæranda hafi verið að fá stoðtækjaþjónustu, þ.e. að láta mæla fæturna á honum í þeim tilgangi að sérsauma fyrir hann þrýstingssokka. Fyrir liggur að stoðtækjafræðingar eru ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddum sokkum var því ekki um að ræða greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þjónustu stoðtækjafræðings og er því ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir