Mál nr. 821/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 821/2025

Miðvikudaginn 18. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 22. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. desember 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 1. desember 2025 um að hann hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf 8. nóvember 2025. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 9. desember 2025, með þeim rökum að ekki yrði annað séð en að um frítímaslys hefði verið að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. desember 2025. Með bréfi, dags. 7. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. janúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2026. Slysavottorð tannlæknis barst frá kæranda 2. febrúar 2026 og var það sent Sjúkratryggingum til kynningar með bréfi, dags. 3. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að í kjölfar slyss þann 8. nóvember 2025 hafi kærandi farið í sjúkrabíl á sjúkrahúsið og síðan til tannlæknis í tannlækningar. Kærandi hafi ekki fengið endurgreiðslu frá tryggingafélagi. Slysið hafi átt sér stað þegar kærandi hafi farið út til þess að kaupa nauðsynjavörur og hafi verið á leiðinni heim aftur. Kærandi hafi notað rafhlaupahjól og misst jafnvægið vegna hálku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 5. desember 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann 8. nóvember 2025. Með ákvörðun, dags. 9. desember 2025, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025, segi:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum þann 5.12.2025 vegna slyss þann 8.11.2025, tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni. 

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga nr. 45/2015, taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf. 

Í tilkynningu er tekið fram að slysið hafi átt sér stað þegar þú varst á leiðinni heim. Þú rannst, misstir jafnvægið og lentir með andlitið á jörðinni. Í slysavottorði tannlæknis, mótt. 1.12.2025, er meðal annars skráð: „Patient fell off an electric scooter after midnight while getting home, …“ 

Verður ekki annað séð en að um frítímaslys hafi verið að ræða sem fellur ekki undir 5. gr. laganna. Því er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. * Málið var því ekki skoðað frekar efnislega.“

Í kæru komi fram að kærandi hafi dottið af rafskútu í hálku og misst jafnvægi á leiðinni heim eftir að hann hafi farið út til þess að kaupa nauðsynjavörur. Kærandi telji sig eiga rétt á greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf á þeim grundvelli að kaup á nauðsynjavöru teljist til heimilisstarfa. 

Slysatrygging við heimilisstörf nái ekki til allra slysa sem verði á heimilum heldur nái tryggingaverndin aðeins til slysa sem verði við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar séu skilgreind í 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017, þ.e. hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir og hefðbundin garðyrkjustörf. Þá séu sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verði fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Að mati Sjúkratrygginga sé eðli málsins samkvæmt ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falli undir slysatryggingu við heimilisstörf, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða þau sem séu undanskilin slysatryggingunni samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Þá megi ráða af 3. gr. reglugerðar nr. 550/2017 að slysatryggingin nái til heimilisstarfa sem innt séu af hendi umhverfis heimili, þ.e. heimilisstörf sem stunduð séu í bílskúr eða í geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili, sbr. 4. gr.

Ágreiningur í þessu máli lúti að því hvort kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hann hafi orðið fyrir slysi, en meta verði aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017. Við mat á því hvort kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar hann hafi orðið fyrir slysi verði að byggja samtímagögnum. Í tilkynningu sem hafi borist stofnuninni þann 5. desember 2025 komi fram að kærandi hafi verið á leið heim eftir að hafa farið út til þess að kaupa nauðsynjavörur.

Að mati Sjúkratrygginga séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt þar sem ekki sé unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nái til samkvæmt 4. gr. reglugerð nr. 550/2017, enda hafi kærandi ekki verið að sinna heimilisstarfi þegar hann hafi runnið í hálku á rafskútu. Auk framangreinds hafi slysið átt sér stað utan heimilis kæranda og ekki á neinum þeirra staða sem slysatrygging nái til samkvæmt reglugerð nr. 550/2017. Því verði ekki annað séð en að um frítímaslys sé að ræða sem falli ekki undir 5. gr. laga nr. 45/2015. 

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan með vísan til ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 9. desember 2025, og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir 8. nóvember 2025.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr.  og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf er hann varð fyrir slysi þann 8. nóvember 2025. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hann varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Í áverkavottorði N tannlæknis, dags. 8. nóvember 2025, segir um slysið:

„Patient fell of an electric scooter after midnight while getting home, he called an ambulance and they took him to the ER and he contacted me in the morning“

Í áverkavottorðinu hakar tannlæknirinn við að slysið hafi orðið í frítíma.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er hakað við að slysið hafi orðið við heimilisstörf og um tildrög slyssins segir: „Á leiðinni heim rann ég á hálu gólfinu, missti jafnvægið og lenti í andlitinu á jörðinni.“ Í kæru segir kærandi að slysið hafi átt sér stað þegar hann hafi misst jafnvægið vegna hálku á rafhlaupahjóli þegar hann hafi verið á leið heim eftir að hafi farið út til þess að kaupa nauðsynjavörur

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum málsins datt kærandi á rafhlaupahjóli þegar hann var á leið heim úr búð. Úrskurðarnefndin telur ljóst að athöfn kæranda fellur ekki undir þau heimilisstörf sem nefnd eru í framangreindri 4. gr. reglugerðarinnar. Þá telur úrskurðarnefndin að slysi kæranda verði ekki jafnað til heimilisstarfa sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017, auk þess sem slysið átti sér hvorki stað á heimili kæranda né þeim stöðum sem tilgreindir eru í 3. gr. reglugerðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu ákvörðun Sjúkratrygginga Ísland um að synja kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir