Mál nr. 39/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 39/2026

Miðvikudaginn 25. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. janúar 2026 um að synja umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með framlagningu læknisvottorðs, dags. 4. desember 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að sú endurhæfingaráætlun sem lögð hafi verið fram hafi hvorki verið talin nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að verið sé að vinna með aukna starfshæfni að markmiði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2026. Með bréfi, dags. 19. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið synjað vegna þess að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nægilega góð.

Kærandi hafi lent í alvarlegu bílslysi […]. Hann hafi þríbrotnaði á hrygg, brotið eða brákað flest rifbein og marist mjög illa á lungum. Kærandi hafi farið í aðgerð 28. nóvember 2023 þar sem tíu hryggjaliðir hafi verið spengdir og sé hann með 20 skrúfur í bakinu. Endurhæfing kæranda í dag sé að ganga eins og hann geti og hreyfa sig í sundi. Annars sé það mat lækna að endurhæfing hjá sjúkraþjálfara geti ekki hafist fyrr en fyrsta lagi seint á þessu ári ef það verði þá hægt. Kærandi sé að stífna meira og meira, hann sé mikið bólginn í herðablöðum og sé kominn með mikinn doða í hendur og tær. Það sé mat lækna að hann eigi eftir að versna og stífna meira. Allar daglegar hreyfingar séu að versna, t.d. að klæða sig í og úr fötum og sokkum, beygja sig niður, ganga, halda á hlutum, ryksuga og skúra. Auk þess eigi hann erfitt með svefn vegna verkja í baki sem leiði niður í mjöðm. Hann fái verki sem leiði í öxl þegar hann sé að nota hendurnar, það sé erfitt að standa kyrr og að sitja lengi vegna verkja svo eitthvað sé nefnt. Einu sinni í mánuði fari kærandi í læknisskoðun og þurfi daglega að taka mikið af verkjalyfjum. Þetta allt valdi kvíða og þunglyndi og það taki einnig virkilega mikið á að eiga hvorki ofan í sig eða á.

Tryggingastofnun sé með allar skýrslur frá læknum sem að kærandi hafi farið til vegna framangreinds. Kæranda finnist frekar einkennilegt að það hafi ekki verið farið eftir því sem að læknirinn hafi tekið þar fram. Kærandi hafi boðist til þess að koma og hitta lækni Tryggingstofnunar en hafi verið sagt að það sé ekki hægt. Stundum líði kæranda eins og því sé ekki trúað sem komi fram í skýrslum og að stofnunin hafi ekki áhuga á að hitta kæranda svo læknar stofnunarinnar sjái það svart á hvítu hvernig kærandi sé. Þetta sé ekki það sem kærandi hafi haft í huga, þ.e. að þurfa að hætta að vinna og að vera heima hjá sér að gera nánast ekkert.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði synjun á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, segi að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Þá segi einnig að forsenda fyrir greiðslum sé að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skuli við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám.

Í 2. mgr. 27. gr. laganna segi að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styðji við markmið samkvæmt 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu eða sem veiti þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veiti einstaklingi þjónustu skuli tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans.

Í 3. mgr. 27. gr. laganna segi að þrátt fyrir skilyrði 1. mgr. um þátttöku einstaklings í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíði eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Sama eigi við komi heilsubrestur viðkomandi í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist. Skilyrði sé að fyrir liggi staðfesting frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja eða komist að í viðurkennda meðferð eða endurhæfingu innan nánar tiltekins tíma.

Í 4. mgr. 27. gr. segi að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur skuli vera 18 ára eða eldri en ekki hafa náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., vera tryggður hér á landi, sbr. I. kafla, og hafa verið tryggður hér á landi a.m.k. 12 síðustu mánuðina áður en til greiðslna geti komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Heimilt sé að taka tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið sé samkvæmt löggjöf annars samningsríkis, að því marki sem nauðsynlegt sé til að fullnægja 12 mánaða skilyrði 1. málsl. og í samræmi við nánari ákvæði gagnkvæms milliríkjasamnings, sbr. 59. gr. Enn fremur sé það skilyrði að viðkomandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi og greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga.

Í 5. mgr. 27. gr. segi að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um sé að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda sé talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar.

Í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur sé að finna nánari útfærslu á framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlana. Þar segi að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dragi úr færni til atvinnuþátttöku. Þá segi að áætlunin skuli vera skýr, markviss og vera byggð á heildstæðri nálgun sem miði að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skuli fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem séu byggðar á einstaklingsbundnu mati hverju sinni.

Í 6. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um endurhæfingu. Þar segi m.a. að Tryggingastofnun meti hvað teljist endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar og hvort hún sé fullnægjandi.

Í 8. gr. reglugerðarinnar segi að þegar heilsubrestur sé talinn koma í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist þegar einstaklingur sé að ná heilsu eftir sjúkdóm, slys eða áfall og tími þurfi að líða áður en hann geti notið viðeigandi meðferðar eða hafið endurhæfingu svo að viðunandi árangur náist og að það þjóni því markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri eða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun á grundvelli laga um almannatryggingar samfellt frá 1. desember 2023 eða í 25 mánuði. Endurhæfingartímabil hafi seinast verið samþykkt með bréfi, dags. 4. júlí 2025, frá 1. febrúar 2025 til 31. desember 2025.

Í bréfi, dags. 4. júlí 2025, hafi verið tekið fram að ef þörf væri á framlengingu greiðslna þyrfti kærandi að skila inn endurhæfingaráætlun sem innihéldi upplýsingar um framvindu endurhæfingar á síðasta tímabili.

Tryggingastofnun hafi borist tvö læknisvottorð B, dags. 4. desember 2025, og eitt, dags. 7. október 2025. Með bréfi dags. 12. janúar 2026, hafi umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur verið synjað. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í framangreindum læknisvottorðum. Þá segir að tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms/slyss sé lýst þannig að kærandi hafi lent í alvarlegu bílslysi[…]. Kærandi hafi þar verið farþegi í bifreið og ekki í bílbelti þegar bifreiðin hafi farið út af veginum í hálku og oltið. Kærandi hafi orðið fyrir óstöðugu broti á brjósthrygg, brotum á hryggjaliðum og brotum á rifbeinum auk annarra áverka. Þá komi fram að kærandi hafi farið í stóra spengingaraðgerð á hrygg 28.  nóvember  2023. Síðan þá hafi kærandi glímt við verki, skert álagsþol og  takmarkaða hreyfigetu í hrygg.

Samkvæmt lækni gæti kærandi verið tilbúinn í sjúkraþjálfun á árinu 2026. Hann hreyfi sig þó reglulega, gangi daglega og sé í eftirfylgd hjá lækni. Að lokum segi að mat læknis sé að starfsendurhæfing sé með öllu óraunhæf og að raunhæfara sé að kærandi sæki um örorkulífeyri.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar umsækjandi sæki viðurkennda meðferð eða endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Markmið sjúkra- og endurhæfingargreiðslna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku, sbr. 1. gr. reglugerðar nr. 933/2025.

Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt vera rök til að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á grundvelli fyrirliggjandi upplýsinga um meðferð og endurhæfingu kæranda þar sem hún hafi ekki verið talin nægilega umfangsmikil svo markvisst gæti talist að hún stuðlaði að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Eftir að kærandi hafi orðið óvinnufær þann 18. nóvember 2022 hafi hann ekki getað sinnt annarri endurhæfingu en reglulegri hreyfingu og göngu undir eftirliti læknis. Sú endurhæfing hafi ekki skilað árangri og hafi staða kæranda því í raun verið óbreytt síðan hann hafi gengist undir aðgerð 28. nóvember 2023. Frekari töf á því að kærandi sæki markvissa meðferð eða endurhæfingu stuðli að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar ekki að aukinni atvinnuþátttöku hans. Enn fremur sé það mat þess læknis sem hafi útbúið fyrirliggjandi læknisvottorð að starfsendurhæfing kæranda sé með öllu óraunhæf og að raunhæfara sé að kærandi sæki um örorkulífeyri. Kærandi uppfylli því ekki grundvallarskilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þess efnis að umsækjandi skuli fá viðurkennda meðferð eða taka virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Tryggingastofnun hafi 4. febrúar 2026 borist læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri. Þar komi fram að ekki megi búast við að færni kæranda muni aukast og að það sé mat bæklunarlæknis að kærandi nái líklegast ekki vinnufærni.

Kærð ákvörðun sé í samræmi við lög og reglur sem gildi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Með hliðsjón af framangreindu fari Tryggingastofnun því fram á að ákvörðun frá 12. janúar 2026 um synjun á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað um í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. til 3. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Þrátt fyrir skilyrði 1. mgr. um þátttöku einstaklings í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíður eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Sama á við komi heilsubrestur viðkomandi í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist. Skilyrði er að fyrir liggi staðfesting frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja eða komist að í viðurkennda meðferð eða endurhæfingu innan nánar tiltekins tíma. Skal Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls viðkomandi og eftir atvikum óska frekari upplýsinga.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Þá segir svo um endurhæfingu í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.“

Ákvæði 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Heilsubrestur telst koma í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist þegar einstaklingur er að ná heilsu eftir sjúkdóm, slys eða áfall og tími þarf að líða áður en hann getur notið viðeigandi meðferðar eða hafið endurhæfingu svo að viðunandi árangur náist og að það þjóni því markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.“

Fyrir liggur grunnvottorð B, dags. 4. desember 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Annar Bakverkur M54.8+

Brot á brjóstlið S22.0

Car occupant injured in collision with car, pick-up truck or van, driver injurded V43.5

Cervicobrachial syndrome M51.1+

[…]

Hryggslitgigt, ótilgreind M47.9+

Multiple fractures of ribsS22.4

Neurotic depression F34.1

Reaction to severe stress, unspecified F43.9“

Um sjúkrasögu segir:

„Hann lenti í mjög alvarlegu bílslysi X þar sem 3 hryggjarliðir brotnuði, 2 í thorax og 1 í mjóhrygg. Auk þess fjölrifjabrot og margvíslegur annar áverki. Brot í hrygg varð óstöðugt og eftir langa verkjaraun þá kom í ljós að brotin voru ekki að gróa. Hann fór í mjög mikla spengingaraðgerð 28.11.23 þar sem hryggur var spengdur frá Th5-L2 og hreyfanleiki mjög lítill eftir það hryggnum. Stöðugleikinn meiri en töluvert verkjaástand áfram. Álagsþol er áfram mjög lítið og óvinnufærni algjör.“

Um stöðu segir:

„Mjög stífur í hrygg og þolir lítið álag, þolir illa allar stöður og allt sem þarf að beita hrygg en einna bestur á röltinu.

[…]

Áætlun nú :

Hann er ennþá ekki tilbúinn að fara í activa sjúkraþjálfun næsta hálfa árið og bæklunarlæknir vill ekki að hann fari ennþá í sjúkraþjálfun.

Við reiknum með að hægt sé að láta reyna á sjúkraþjálfun einhvern tímann á næsta ári.

Hann hreyfir sig þó reglulega og gengur daglega en er auk þess í eftirfylgd hjá undirrituðum.

Mat undirritaðs er að starfsendurhæfing sé með öllu óraunhæf. Hæfileg og raunhæf endurhæfing æskileg þegar það gengur en ekki mörgu hægt að bæta við eins og er.“

Í læknisvottorðinu segir varðandi líkamlegan vanda að hann hafi mikil áhrif á daglegt líf með eftirfarandi útskýringu:

„Hryggur er að mestu ónothæfur, bæði varðandi stöður og stellingar og í öllu álagi. Getur ekki beitt bakinu við vinnu“

Varðandi andlegan vanda segir að hann hafi nokkur áhrif, með eftirfarandi útskýringu:

„Depurð og ákveðið vonleysi enda hefur hann lent í alvarlegum áföllum og þurft að kyngja mjög óþægilegum staðreyndum. Hann hefur þó verið duglegur að reyna að gera það besta í stöðunni.“

Varðandi virkni og þátttöku vanda kemur fram að hann hafi lítil áhrif með eftirfarandi útskýringu:

„Hann vill gjarnan hafa eitthvað fyrir stafni og á frekar erfiðast með að takmarka sig.“

Að lokum kemur fram það mat læknis að örorka sé tímabær.

Í læknisvottorði B, dags. 7. október 2025, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri segir í tillögu að meðferð:

„Hann er ennþá ekki tilbúinn að fara í activa sjúkraþjálfun næsta hálfa árið og bæklunarlæknir vill ekki að hann fari ennþá í sjúkraþjálfun. Við reiknum með að sjúkraþjálfun geti gengið með haustinu. Hann hreyfir sig þó reglulega og gengur daglega en er auk þess í eftirfylgd hjá undirrituðum.“

Um tímalengd meðferðar segir:

„? óraunhæf“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Í raun væri raunhæfara að hann færi á varanlegai örorku.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 4. febrúar 2026, vegna umsóknar um örorkulífeyri þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FRACTURE OF THORACIC VERTEBRA S22.0

MULTIPLE FRACTURES OF RIBS S22.4

ALCOHOL REHABILITATION Z50.2

BÆKLUNAREFTIRMEÐFERÐ, ÓTILGREIND Z47.9

CONTUSION OF ANKLE S90.0

TOGNUN / OFREYNSLA Á HÁLSHRYGG S13.4

TOGNUN OG OFREYNSLA Á MJÖÐM S73.1“

Um fyrra heilsufar segir:

„Almennt þokkalegt heilsufar áður“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Alvarlegt bílslys við C X þar sem A var farþegi í framsæti og ekki í bílbelti þegar bíllinn fór út af í hálku og fór nokkrar veltur. Akut á LSH og á gjörgæslu þar með óstöðugt brot á brjósthrygg og þrír hryggjaliðir brotnir og mörg rif einnig auk annarra áverka. Fljótlega eftir gjörgæslutíma flyst hann á sjúkradeild á D og svo heim. Hann hefur verið sneiðmyndatökum ennþá óstöðugur í hryggbroti og grær seint og illa og fór í stóra spengingaraðgerð á hrygg þann 28. Nóvember 2023 sem var gerð af E bæklunarlækni á F með aðstoð annarra bæklunarlækna. Mjög stór spenging. Nóta E fyrir aðgerð : "Upphaflega inngripið var áætlað að brúa Pincer fracturuna en eftir að hafa skoðað röntgenmyndir saman undirritaður og dr. G þá sést að A er að þróa með sér flat back syndrome. Er með brot í TH7 og því er ákveðið að framlengja spenginguna upp í TH5 þannig að spengingin er gerð frá TH5-L2. "

Ferillin síðan hefur einnig verið mjög strembinn verkjalega og nú er hreyfigeta í hrygg nánast engin til hliðana og einnig mjög lítil fram. Hann er ennþá að þurfa mjög sterk verkjalyf til að geta sofið og hreyft sig innan eðlilegra marka.

Nú upp á síðkastið með þráláta verki við neðri brún bakskurðarörsins og kemur í sitjandi og standandi stöðu fyrst og fremst.

Hann er ennþá ekki fær um sjúkraþjálfun næstu 4-5 mánuði.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 31. ágúst 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Skv mati E bæklunarlæknis er hann ekki að fara að vinna neitt í framtíðinni sem heitið getur. Þó að færni eiga eftir að aukast eitthvað verður starfshæfni og álagsþol alltaf verulega takmarkað og nær líklegast ekki vinnufærni.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingargreiðslna séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingstofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist hvorki nægilega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi yrði talið að verið væri að vinna með aukna starfshæfni að markmiði. Þá segir jafnframt í greinargerð Tryggingastofnunar að frekari töf á því að kærandi sæki markvissa meðferð eða endurhæfingu stuðli að mati sérfræðinga stofnunarinnar ekki að aukinni atvinnuþátttöku hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem eru nægjanleg að mati nefndarinnar. Fyrir liggur að kærandi lenti í alvarlegu bílslysi […] og hefur verið óvinnufær síðan þá. Hann hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 25 mánuði vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 31. desember 2025. Samkvæmt þeirri endurhæfingaráætlun sem liggur nú fyrir felst endurhæfing kæranda í daglegum göngutúrum, eftirfylgd hjá heimilislækni og auk þess muni hann líklega fara í sjúkraþjálfun með haustinu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss til þess að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku eins og 27. gr. laga um almannatryggingar gerir kröfur um, sbr. einnig 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 993/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Að mati úrskurðarnefndar er jafnframt ljóst af gögnum málsins að kærandi er ekki fær um að taka þátt í virkan þátt í endurhæfingu að svo stöddu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku vegna þess heilsubrests sem hann glímir við. Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur ef heilsubrestur kemur í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist, sbr. 3. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í læknisvottorðum B kemur fram að kærandi sé ekki tilbúinn til að fara í sjúkraþjálfun næstu sex mánuði en reiknað sé með að hægt sé að láta að reyna á sjúkraþjálfun á árinu 2026. Úrskurðarnefndin telur að sjúkraþjálfun þjóni því markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta í tilviki kæranda, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 933/2025, þrátt fyrir að líkur séu á að starfshæfni verði ávallt takmörkuð.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum samkvæmt 27. gr. gr. laga um almannatryggingar séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir