Mál nr. 54/2026-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 54/2026

Miðvikudaginn 25. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. janúar 2026, kærði B félagsráðgjafi f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. janúar 2026 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. nóvember 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2025. Með bréfi, dags. 27. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram krafa um endurmat á umsókn kæranda um örorku frá 1. desember 2025. Umsókn frá því nóvember 2025 hafi verið synjað með bréfi, dags. 7. janúar 2026, á eftirfarandi forsendum:

„Skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris byggir á samþættu sérfræðimati sem metur getu til virkni á vinnumarkaði. Ávallt þarf að meta hvort frekari endurhæfing eða viðurkennd meðferð geti mögulega aukið virkni á vinnumarkaði.

Að mati Tryggingastofnunar er endurhæfing/viðurkennd meðferð ekki fullreynd. Taka þarf markvisst á geðheilsuvanda sérstaklega.“

Kærandi hafi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri í þrjú ár, þar áður hafi hún verið á framfærslu sveitarfélags frá árinu 2012.

Umboðsmaður kæranda hafi eftir bestu getu í samráði við lækni gert endurhæfingaráætlanir við hæfi fyrir kæranda. Það hafi legið fyrir að kærandi væri ekki að fara út á vinnumarkaðinn eða í atvinnutengda endurhæfingu en hún eigi litla sem enga atvinnusögu og þjáist af miklum kvíða, þunglyndi og félagsfælni.  Í þeirri endurhæfingu hafi kærandi meðal annars farið í sálfræðiviðtöl hjá sálfræðingi þar sem unnið hafi verið með kvíða, þunglyndi og áfallasögu hennar. Unnið hafi verið samkvæmt HAM (Hugrænni atferlis meðferð).

Sálfræðingurinn hafi hitt kæranda í allt að 20 skipti og á þeim tíma hafi sálfræðingnum fundist að hún næði ekki til kæranda og hafi metið það svo að kærandi hafi svarað spurningum og öðru í þeirra samtali á þann hátt sem hún teldi meðferðaraðilann vilja heyra. Sálfræðingurinn hafi talið að annað hvort upplifði kærandi að þannig væru hlutirnir eða að hún þorði hreinlega ekki að svara samkvæmt sannleikanum vegna þess að hún hafi skammast sín. Í framhaldi af því hafi þessum viðtölum hjá sálfræðingi verið hætt þar sem þau hafi ekki verið talin hjálpa kæranda. Áður hafi verið send tilvísun í geðheilsuteymi C en henni hafi verið synjað og álitið að kærandi myndi ekki geta nýtt sér þá þjónustu heldur, en yfirsálfræðingurinn þar hafi þekkt sögu hennar frá því hann hafi starfað nokkru áður á geðdeild sjúkrahússins á D.

A hafi átt erfitt uppdráttar í lífinu en lengi vel hafi hún búið á sveitabæ þar sem hún hafi verið mikið einangruð og það hafi aukið á kvíða hennar og félagsfælni. Hún hafi lítið sem ekkert verið á almenna vinnumarkaðnum um ævina en sinnt sveitastörfum og X á meðan hún hafi búið í sveitinni. Á árunum 2012 til 2023 hafi hún fengið framfærslustyrk frá því sveitafélagi sem hún hafi búið í, fyrst frá E síðar D. Þar áður hafi hún verið háð föður sínum um framfærslu en hún hafi þá búið á heimili hans, sveitabæ í E, með börn sín tvö án nokkurra tekna.

Kærandi eigi langa sögu um félags- fjárhags- og heilsufarsvanda. Umboðsmaður kæranda hafi fyrst hitt kæranda í júní 2016 er hún hafi byrjað störf hjá velferðarsviði D, félagsþjónustu. Þá hafði kærandi verið skjólstæðingur þeirra þjónustu frá árinu 2012. Félagsráðgjafi á sjúkrahúsinu á D, en kærandi hafi verið þar inniliggjandi, hafi fyrst haft samband þar sem kærandi hafi verið alveg tekjulaus og án atvinnutekna til fjölda ára. Kærandi hafi þá X ára gömul aldrei verið á almennum vinnumarkaði, heldur eingöngu unnið eitthvað örlítið við X í sinni heimasveit, að hennar sögn. Kærandi hafi orðið fyrir alvarlegu áfalli rúmlega tvítug, en það áfall og mörg önnur hafi mótað hana og hún hafi siglt á móti straumnum nær allt sitt líf. 

 

Frá árinu 2012 hafi starfsfólk félagsþjónustu, geðdeildar, C, sjúkraþjálfari og sálfræðingur unnið að því hörðum höndum að leiðbeina kæranda og veita henni alla þá þjónustu sem mögulegt sé með því að beina henni í alls konar úrræði til að bæta heilsu hennar í formi endurhæfingar. Vegna andlegra veikinda kæranda hafi enginn árangur náðst og hún sé enn, núna tæpleg X ár gömul, utan vinnumarkaðar og engin endurhæfing hafi virkað hingað til. Eftir  samfellda þjónustu í 14 ár hjá velferðarsviði D, félagsþjónustu, óski umboðsmaður kæranda eindregið eftir að mat hennar sem fagmanns í máli hennar verði tekið til greina og umsókn hennar um örorku endurskoðuð og samþykkt. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra sé ákvörðun, dags. 7. janúar 2026, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. ákvæðisins komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. október 2022 til 31. ágúst 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 10. nóvember 2025. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 13. október 2025, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 10. nóvember 2025 og færnimat gert af fagaðila, dags. 21. nóvember 2025, sem Tryggingastofnun hafi óskað eftir, dags. 14. nóvember 2025.

Tryggingastofnun hafi með bréfi, dags. 7. janúar 2026, synjað umsókninni á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 13. október 2025, ásamt upplýsingum um heilsufarssögu og lýsingu á heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Þá segir að í lok læknisvottorðsins komi fram að læknir telji kæranda hafa verið óvinnufæra frá 30. júní 2020 og að hún sé óvinnufær, ástandið sé krónískt og viðvarandi og varanlegt.

Í spurningalista vegna færniskerðingar fari kærandi yfir einstaka þætti færniskerðingar og svari því að hún eigi ekki í vandræðum með þau atriði sem talin séu upp í liðum 1-14. Í lið 15 svari kærandi því að hún sé búin að vera með þunglyndi og kvíða frá unga aldri, mikla félagsfælni.

Í greinargerðinni er einnig gerð grein fyrir því sem fram kemur í færnimati, dags. 21. nóvember 2025. Þá segir að í kæru, sem hafi borist frá umboðsmanni kæranda, komi eftirfarandi m.a. fram í rökstuðningi:

„F hitti hana í allt að 20 skipti og á þeim tíma fannst henni hún ekki ná til A og mat það svo að hún svari spurningum og öðru í þeirra samtali á þann hátt sem hún telur meðferðaraðilann vilja heyra, F taldi að annað hvort upplifði A að þannig væru hlutirnir eða að hún þori hreinlega ekki að svara samkvæmt sannleikanum vegna þess að hún skammist sín. í framhaldi af því var þessum viðtölum hjá sálfræðingi hætt þar sem þau voru ekki talin hjálpa A. Áður hafði verið send tilvísun í geðheilsuteymi C og var henni synjað og álitið að hún mundi ekki geta nýtt sér þá þjónustu heldur, en yfirsálfræðingurinn þar þekkti sögu A frá því hann starfaði nokkru áður á geðdeild sjúkrahússins á D.“

Kærandi hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi verið í sálfræðiviðtölum hjá F, sálfræðingi hjá G, og fyrsta viðtalið hafi verið 12. september 2022, samkvæmt staðfestingu sálfræðings, dags. 13. október 2022. Í þeirri staðfestingu hafi komið fram að áætlað væri að kærandi kæmi í viðtal tvisvar sinnum í mánuði. Samkvæmt staðfestingu frá sálfræðingi, dags. 13. september 2023, hafi kærandi verið búin að mæta í níu viðtöl á tímabilinu 12. september 2022 til 13. september 2023. Í endurhæfingaráætlun, dags. 3. júlí 2024, komi eftirfarandi m.a. fram:

„Síðan var haldið áfram 2023 með sálfræðiviðtöl og viðtöl hjá B félagsráðgjafa, sálfræðiviðtölin eru ekki lengur talin vera að gera gagn og metur sálfræðingurinn F að A sé ekki fær um að nýta sér þau. Þess vegna mun B hitta A oftar og veita henni meir stuðning og aðhald.“

Endurhæfing kæranda samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi falist í stuðnings- og ráðgjafarviðtölum hjá félagsráðgjafa tvisvar í viku. Með endurhæfingaráætlun, dags. 3. júlí 2024, hafi einnig fylgt bréf frá félagsráðgjafa, dags. 4. júlí 2024, þar sem m.a. komi fram:

„Því miður hefur svo komið í ljós að hún hefur ekki verið að nýta sér þau sálfræðiviðtöl sem lagt var upp með og telur sálfræðingurinn F að A geti ekki nýtt sér þau viðtöl sem hún bjóði upp á. A svari spurningum og öðru í þeirra samtali á þann hátt sem hún telur meðferðaraðilan vilja heyra, annað hvort upplifir A að þannig séu hlutirnir eða að hún þori hreinlega ekki að svara samkvæmt sannleikanum vegna þess að hún skammist sín. Áður hafði verið send tilvísun í geðheilsuteymi C og var því synjað og álitið að hún mundi ekki geta nýtt sér þá þjónustu heldur, ný tilvísun hefur verið send í sálfræðiþjónustu hsn en það mun taka marga mánuði áður en niðurstaða liggur fyrir með það.“

Kærandi hafi ekki verið í sálfræðiþjónustu eftir þann tíma samkvæmt innsendum endurhæfingaráætlunum.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. almannatryggingalaga.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi við almenna kvíðaröskun og kvíða [hliðrunar] persónuröskun. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi ekki verið í formlegri sálfræðimeðferð síðan í maí 2024, en vísað hafi verið til þess í bréfi félagsráðgjafa, dags. 4. júlí 2024, að ný tilvísun hafi verið send í sálfræðiþjónustu C. Ekki virðist þó sem frekari sálfræðiviðtöl hafi farið fram. Þá sé vísað til þess í sama bréfi félagsráðgjafa að kærandi hafi ekki getað nýtt sér viðtölin með eftirfarandi hætti:  „Því miður hefur svo komið í ljós að hún hefur ekki verið að nýta sér þau sálfræðiviðtöl sem lagt var upp með og telur sálfræðingurinn F að A geti ekki nýtt sér þau viðtöl sem hún bjóði upp á.“ Það sé mat stofnunarinnar að kærandi geti enn nýtt sér endurhæfingu áður en hún sé send í samþætt sérfræðimat, þar sem markvisst verði tekist á við geðheilsuvanda, sbr. ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. janúar 2026. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og séu greiðslurnar sambærilegar örorkulífeyri. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs í tilviki kæranda.

Það  sé  því  mat  Tryggingastofnunar  að  kærandi  uppfylli  ekki  skilyrði fyrir því að vera send í samþætt sérfræðimat að svo stöddu til þess að meta örorku, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt  að  vinna  með  heilsufarsvanda  kæranda  til  þess  að  auka  vinnuhæfni.  Á  þeim  forsendum  telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði,  heldur  sé sú  ábyrgð  lögð  á  lækna  kæranda,  þ.e.  að  koma  umsækjendum  um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða  örorkulífeyri  í  viðeigandi  endurhæfingarúrræði  sem  taki  mið  af  vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi verið í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun frá 7. janúar 2026 um að synja kæranda um örorkulífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. 10. október 2025, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ALMENN KVÍÐARÖSKUN

KVÍÐA [HLIÐRUNAR] PERSÓNURÖSKUN“

Um fyrra heilsufar segir meðal annars:

„Þessi X árs kona er með asthmasögu frá barnsaldri og einnig með þekkta sögu um kvíða og þunglyndi auk mikils fíknivanda (áfengi, róandi, örvandi, kannabis)- fíknivandi mest í tengslum við áfengi. Hún hefur legið á geðdeild af og til. Einnig farið í endurteknar áfengismeðferðir. Fór í desember 2016 á I og í framhaldinu á Í. Fór aftur á I og Í 2018 og hafði náð góðum sprett edrú en áföll dundu á hana í kjölfarið og því leitaði hún aftur í áfengi. Á 3 mánaða skeiði 2019 varð […]. Móðir A greindist með brjóstakrabbamein sem komið var í eitla en hún gat ekki farið í aðgerð vegna lungnavanda og andaðist í X 2020.

Í kjölfar alls þessa versnaði kvíði sem og þunglyndi. Löngum stundum legið mest fyrir heima, kvíðir öllu. Ofsakvíðaköst þar sem hún upplifir að hún sé að missa vitið. Svefn lítilll og tættur. Uppköst og niðurgangur. Sjálfsvígshugsanir sækja alltaf á. Hefur verið með plön um að hengja sig, er með ákveðna staðsetningu og tiltækt reipi. Óttast mjög að hún geri sér eitthvað þar sem hún getur verið hvatvís. Hvíldarinnlögn / upphersla á I X í 14 daga. Fannst það breyta litlu. Hún fór síðast í meðferð á I X 2024 og var þá í mánuð. Verið edrú síðan í byrjun maí og ekki borið á sjáfsvígshugsunum síðan þá. Sonur í umsjá föður þegar illa blæs. Dóttir uppkomin.

A hefur einnig verið að eiga við stoðkerfisverki en hún datt 30/06/2020 og lenti illa á vinstra hné. Gat ekki rétt úr hnénu eða sett þyngd í fótinn. Fann mest til medialt yfir tibia condyl. Var með marið og heitt hné við skoðun. Hún fór í aðgerð nokkrum dögum síðar og lauk svo meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hnéið háir henni daglega og er hún verkjuð í því eftir þetta slys. Kemur veg fyrir að hún geti almennilega stundað hreyfingu.“ 

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Fyrst og fremst geðvandi sem skerðir hennar lífsgæði og hamlar henni í daglegu lífi. Hún er með alvarlegan kvíða sem næst illa að controlera þrátt fyrir 3ja-4ja lyfja meðferð og samtalsmeðferð hjá sálfræðingi. Hún á erfitt með að fara á fjölmenna staði, tala við ókunnugt fólk og kljást við erfið verkefni. Blanda af fíknisjúkdómi, félagsfælni, þunglyndi og kvíðaröskun." áfram óbreytt ástand. Það er að mínu mati nokkuð augljóst að hér er um varanlegt ástand að ræða. Núi ofaná allt mjög slæm af útbrotum í andliti líklega papulopustular rosacea, fær sýklalyfjakúr og Rosazol.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 30. júní 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá þunglyndi og kvíða frá unga aldri, auk mikillar félagsfælni. Af svörum kæranda við spurningum um líkamlega færni verður ráðið að hún eigi ekki í erfiðleikum með þær athafnir sem spurt er um.

Einnig liggja fyrir eldri gögn vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði á tímabilinu 1. október 2022 til 31. ágúst 2025. Í fyrrgreindu læknisvottorði H, dags. 10. október 2025, kemur fram að kærandi sé að glíma við kvíðaröskun, félagsfælni, þunglyndi og fíknisjúkdóm. Fram kemur að erfitt hafi verið reynst ráða við kvíðann þrátt fyrir lyfjameðferð og samtalsmeðferð. Læknirinn telur hann nokkuð augljóst að um varanlegt ástand sé að ræða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing, þar sem tekið er markvisst á geðheilsuvanda kæranda, geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuð en heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. janúar 2026, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir