Mál nr. 158/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 25/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2025 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. september 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna þverfaglegrar meðferðar við geðsjúkdómi í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að ekki sé heimilt að samþykkja meðferð hjá sálfræðingum eða til þjálfunar heldur séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að samþykkja brýna meðferð erlendis bundnar við læknismeðferð. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2026. Með bréfi, dags. 13. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. febrúar 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 4. mars 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á það aðallega að umsókn hennar verði samþykkt og til vara að lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka mál hennar til meðferðar að nýju.

Í kæru er greint frá því að með bréfi frá E, lækni kæranda, til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. september 2025, hafi kærandi sótt um meðferð við líkamsskynjunarröskun, eða Body dismorphic disorder, á F í C. Með bréfi E hafi fylgt álit hans og annarra sérfræðinga um sjúkdóm kæranda og nauðsyn þeirrar meðferðar sem umsóknin lúti að. Í sömu gögnum hafi komið fram að Landspítalinn teldi sig ekki geta veitt kæranda tilhlýðilega meðferð við sjúkdómi hennar. Siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi hafnað umsókninni með bréfi, dags. 8. október 2025, með þeim eina rökstuðningi að „ekki sé heimilt að samþykkja meðferð hjá sálfræðingum eða til þjálfunar“ og að heimildir séu „bundnar við læknismeðferð“. Kærandi telji synjun Sjúkratrygginga Íslands byggjast á röngum forsendum. Kæruheimild sé í 36. gr. laga nr. 112/2008. Það athugist að Sjúkratryggingar Íslands hafi engar leiðbeiningar veitt um kæruheimild eða kærufrest í ákvörðun sinni, sem sé skýrt brot á reglum 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Kærandi sé X ára gömul. Hún sé […]. Hún hafi margra ára sögu um staðfestan geðsjúkdóm sem birtist, samkvæmt áliti læknis hennar, fyrst og fremst í líkamsskynjunarröskun (Body dysmorphic disorder) og á tímabilum klínísku þunglyndi. Sjúkdómur hennar hafi í för með sér að hún hafi afar takmarkaða getu til þátttöku í daglegu lífi. Meðfylgjandi umsókn hennar til Sjúkratrygginga Íslands hafi fylgt álitsgerð læknis um sjúkdóm kæranda og afleiðingar hans á heilsu og horfur kæranda.

Í sömu álitsgerð komi fram að ekkert úrræði sé til hér á landi sem geti veitt kæranda viðeigandi meðferð við sjúkdómi hennar. Að kærandi þurfi intensíva meðferð á inniliggjandi stofnun ef hún eigi að eiga von um bata, aukin lífsgæði og aukna færni í daglegu lífi. Þá sé fullreynt að meðhöndla sjúkdóm kæranda með þeim meðferðarúrræðum sem séu í boði hér á landi. Þá komi einnig fram að þetta sé einróma álit allra þeirra fagaðila sem hafi komið að meðferð kæranda. Þeirra á meðal séu allir helstu sérfræðingar á sviði sjúkdóms kæranda, bæði hérlendis og erlendis.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar ranga og of þrönga túlkun á hugtakinu „læknismeðferð“ samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008. Í knöppum og ófullnægjandi rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands sé umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að meðferð hjá sálfræðingum eða til þjálfunar teljist ekki læknismeðferð í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008. Þessi túlkun sé í grundvallaratriðum röng og stangist á við nútíma skilning á heildstæðri heilbrigðisþjónustu, sérstaklega þegar um sé að ræða flókin geðheilbrigðisvandamál sem krefjist þverfaglegrar og samþættrar nálgunar.

Í áliti sínu í máli nr. 7181/2012 hafi umboðsmaður Alþingis gagnrýnt þrönga túlkun á hugtakinu „alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð“ og „tilraunameðferð“. Hann hafi talið að ekki bæri að túlka 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 með því að horfa aðeins til orðanna „alþjóðlega viðurkennt“ án tillits til heildarmats á texta 23. og 44. gr. og samhengis þeirra. Með skilyrðinu um að læknismeðferð sé „alþjóðlega viðurkennd“ verði að leggja til grundvallar að umrædd læknismeðferð sé nægjanlega gagnreynd í ljósi aðstæðna hverju sinni. Læknismeðferð verði almennt að styðjast við aðferðir sem byggi á læknisfræðilegum niðurstöðum, viðurkenndri reynslu eða sýnt hafi verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili bestum árangri með hliðsjón af aðstæðum hverju sinni. Leggja verði mat á það hverju sinni hvort meðferð, sem sé hluti af rannsóknum, byggist á nægjanlegri læknisfræðilegri þekkingu í ljósi aðstæðna og teljist þar með „alþjóðlega viðurkennd“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ítrekað þurft að taka afstöðu til þess hvað teljist til „læknismeðferðar“ í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 712/2010. Í úrskurði nr. 556/2022 hafi verið fjallað um djúpsegulheilaörvun vegna áráttu- og þráhyggjuröskunar (OCD). Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn með þeim rökum að meðferðin væri hvorki alþjóðlega viðurkennd né byggð á gagnreyndri þekkingu. Úrskurðarnefndin hafi fellt synjunina úr gildi og hafi talið að kærandi hefði sannað að meðferðin væri alþjóðlega viðurkennd og gagnreynd. Nefndin hafi vísað í 44. gr. laga nr. 112/2008 og lögskýringargögn sem segi að gagnreynd læknisfræði feli í sér að „nýttar eru þær aðferðir sem sýnt hefur verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili bestum árangri“. Þessi úrskurður sýni fram á að styðji vísindaleg rök meðferð, jafnvel þótt hún sé tiltölulega ný eða sérhæfð, geti hún talist „alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð“.

Þrátt fyrir að lögskýringargögn virðist upphaflega útiloka „sálfræðimeðferð“ og „þjálfun“ frá hugtakinu „læknismeðferð,“ hafi þróun í heilbrigðisþjónustu og túlkun Umboðsmanns Alþingis lagt grunn að víðtækari skilningi. Þegar um sé að ræða flókin geðheilbrigðisvandamál, eins og í máli kæranda, þar sem sjúkdómurinn hafi mikil og lamandi áhrif á daglegt líf og þar sem hefðbundin úrræði hafi reynst árangurslaus, verði að líta á þverfaglega meðferð sem óaðskiljanlegan hluta af heildstæðri læknismeðferð. Sálfræðimeðferð, eins og hugræn atferlismeðferð, sé í dag almennt viðurkennd sem gagnreynd læknismeðferð við fjölmörgum geðröskunum. Aðskilnaður milli „læknismeðferðar“ (sem læknar veiti) og „sálfræðimeðferðar“ (sem sálfræðingar veiti) sé orðinn óljósari í nútíma heilbrigðisþjónustu, sérstaklega þar sem þverfagleg teymisvinna sé ráðandi og nauðsynleg til að ná árangri. Þegar sjúklingur hafi sérþarfir vegna undirliggjandi þroskaraskana, eins og einhverfu, og þurfi sérhæfða aðlögun í meðferð, geti sú „þjálfun“ sem veitt sé verið ómissandi hluti af læknisfræðilegu ferli til að sjúklingur geti tileinkað sér og nýtt sér meðferðina. Að útiloka slíka þætti væri að útiloka raunhæfan bata fyrir sjúklinga með flóknar samsettar greiningar. 

Við bætist að sú meðferð sem kærandi hafi sótt um sé sannarlega læknisfræðileg og sé henni stýrt af geðlækni, sem hafi annars konar sérfræðinga í sínu teymi. Í bréfi G geðlæknis, sem sé á meðal gagna málsins, segi þannig eftirfarandi um umsótta meðferð:

„F of C is among the few internationally recognized centers providing residential treatment for severe OCD, BDD, and related disorders. Under Dr. H leadership, the program delivers structured, evidence-based treatment grounded in Cognitive Behavioral Therapy (CBT). The team has specific expertise in managing the challenges of severe BDD, including extreme avoidance, profound impairment, and complex comorbidities.Admission to OCDI-TX would provide this patient a viable, medically necessary treatment pathway toward recovery and improved quality of life. I fully endorse the OCD Institute of C as a medically necessary intervention for this patient. This program represents a rare and critical opportunity for meaningful recovery from a devastating, yet treatable, condition.“

Í bréfi frá F of C segi enn fremur eftirfarandi um meðferðina:

„The F of C (F C) is internationally recognized for its expertise in obsessive–compulsive and related disorders, including BDD. Their residential program offers what is regarded as the gold standard treatment for BDD: 

• Cognitive Behavioral Therapy (CBT) with Exposure and Response Prevention (ERP): Controlled clinical trials consistently demonstrate CBT with ERP as the most 4 effective, evidence-based intervention for BDD, significantly reducing symptom severity and improving functioning (bdd.iocdf.org). 

• Multidisciplinary care led by a physician: The program is directed by a medical doctor, ensuring that psychiatric expertise guides all aspects of treatment. This leadership is critical for complex cases involving suicidality, pharmacological management, and medical oversight.“

Túlkun á „læknismeðferð“ í 23. gr. laga nr. 112/2008 verði að vera í samræmi við markmið laganna, sem sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Þegar læknisfræðilegt mat, byggt á gagnreyndri þekkingu, staðfesti brýna nauðsyn á sérhæfðri þverfaglegri meðferð sem sé ekki í boði hér á landi, ætti þröng túlkun á hugtakinu „læknismeðferð“ ekki að standa í vegi fyrir rétti sjúklings til greiðsluþátttöku. Sérstaklega þegar meðferðin geti komið í veg fyrir varanlega örorku eða jafnvel bjargað lífi sjúklings.

Eins og komi skýrt fram í álitsgerð læknis kæranda, sem hafi fylgt umsókn hennar, sé kærandi greind með líkamsskynjunarröskun (BDD). Alvarleiki BDD-vandans sé metinn í „severe range“. Þetta undirstriki hversu alvarlegur sjúkdómurinn sé og hversu mikil áhrif hann hafi á daglegt líf kæranda. Álitsgerðin bendi á að geðrænn vandi kæranda, einkum BDD, krefjist þverfaglegrar meðferðar. Sálfræðimeðferð, sérstaklega hugræn atferlismeðferð, sé vísindalega viðurkennd meðferð við BDD og sé óaðskiljanlegur hluti af læknisfræðilegri meðhöndlun sjúkdómsins. Synjun á grundvelli þess að umsótt meðferð sé að hluta sálfræðimeðferð og þar af leiðandi ekki „læknismeðferð“ standist ekki nein nútíma viðmið um meðhöndlun geðsjúkdóma, sem byggi í ríkum mæli á samþættingu lyfja- og sálfræðimeðferðar. Slík meðferð sé að mati kæranda vitaskuld „læknismeðferð“ í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008. 

Í álitsgerð læknis kæranda sé staðfest að ekkert úrræði sé til hérlendis sem geti veitt kæranda viðeigandi meðferð. Hann bendi á að slík sérþekking sé ekki til staðar hjá Geðheilsuteymi taugaþroskaraskana HH né á geðsviði Landspítala. Þetta sé einróma álit þeirra fagaðila sem hafi komið að málum kæranda.

Ástand kæranda fari versnandi, eins og fram komi í álitsgerðinni. Sérstaklega sé bent á að tíðni sjálfvígshugsana og sjálfsvígstilrauna sé sérstaklega há í hópi fólks sem þjáist af BDD samanborið við aðrar geðgreiningar. Þetta undirstriki brýna nauðsyn þess að fá sérhæfða meðferð án tafar til að tryggja öryggi og líf kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi í fyrri málum lagt áherslu á að tryggja verði að allir hagsmunir séu bornir saman við málsatvik og að gögn séu metin á heildstæðan hátt (sjá t.d. úrskurð í máli nr. 32/2024). Synjun á grundvelli þröngrar skilgreiningar á „læknismeðferð“ taki ekki mið af heildstæðu heilsufari kæranda, alvarleika sjúkdómsins, þeim meðferðarúrræðum sem séu nauðsynleg og sérþörfum kæranda. Það sé heildrænt læknisfræðilegt mat yfirlæknisins að brýn þörf sé fyrir meðferð erlendis, með tilliti til sérþarfa kæranda, ungs aldurs, alvarleika sjúkdóms og þá miklu skerðingu á daglegri færni og þeirri lífsgæðaskerðingu sem hann valdi. Ekkert í knöppum rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun hnekki því læknisfræðilega mati læknis kæranda.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Þetta þýði að stjórnvöldum beri að afla allra nauðsynlegra upplýsinga sem geti haft þýðingu fyrir úrlausn málsins, sérstaklega þegar um sé að ræða einstaklingsbundnar ákvarðanir sem varði mikilvæga hagsmuni borgaranna.

Í máli kæranda virðist Sjúkratryggingar Íslands hafa brotið gegn rannsóknarreglunni með ófullnægjandi mati á heildstæðu læknisfræðilegu samhengi. Synjun byggist á þröngri og bókstaflegri túlkun á orðunum „sálfræðimeðferð“ og „þjálfun“ sem undantekningar frá hugtakinu „læknismeðferð“. Hins vegar hafi stofnunin ekki rannsakað nægjanlega það læknisfræðilega samhengi sem álitsgerð læknis kæranda setji fram. Álitsgerðin geri skýrlega grein fyrir því að þættir eins og sálfræðimeðferð og sérhæfð þjálfun séu ómissandi og samþættur hluti af heildstæðri læknismeðferð kæranda. Að því er virðist hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki metið þessa þætti sem hluta af læknisfræðilega nauðsynlegri heildarmeðferð, heldur sem einangraða þætti sem falli utan skilgreiningar á læknismeðferð. Einnig sé athyglisvert að meðferð við BDD sem byggi á nákvæmlega sömu meðferðarnálgun þ.e. hugrænni atferlismeðferð og „exposure therapy“ á Mclean hospital í Belmont í Massachusets hafi verið samþykkt til niðurgreiðslu fyrir nokkrum árum. Um það votti sálfræðingarnir I og Í í bréfum sem fylgi umsókn kæranda.

Læknir kæranda, E, leggi í álitsgerð sinni áherslu á að kærandi þarfnist intensívari meðferðar á inniliggjandi stofnun vegna skertrar aðlögunarfærni og skynúrvinnsluvanda sem tengjist einhverfu hennar. Hann nefni sérstaklega að þessar sérþarfir geri kæranda erfitt fyrir að tileinka sér fræðslu og þjálfun á hefðbundinn hátt. Sjúkratryggingar Íslands virðist ekki hafa aflað frekari upplýsinga eða leitað skýringa á því hvernig þessir þættir séu sérstaklega aðlagaðir að læknisfræðilegum þörfum kæranda og hvers vegna þeir teljist óaðskiljanlegur hluti af meðferðinni. Í stað þess að rannsaka þetta nánar, virðist synjun Sjúkratrygginga Íslands byggjast á einfaldri flokkun milli „sálfræðimeðferðar“, „þjálfunar“ og „læknismeðferðar“, sem taki ekkert tillit til þess að heildræn meðferð, sem byggist á gagnreyndum læknisfræðilegum rannsóknum, sé það sem sé líklegast til að gagnast kæranda til lengri tíma sem meðferð við hennar sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands virðist þannig ekki hafa rannsakað að fullu hvort sú þverfaglega nálgun, sem álitsgerðin lýsi, teljist „alþjóðlega viðurkennd“ og „gagnreynd“ í skilningi 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laga nr. 112/2008. Sjúkratryggingar Íslands verði að rannsaka og meta hvort þverfagleg meðferð, þar sem sálfræðimeðferð sé samþætt, teljist gagnreynd og alþjóðlega viðurkennd fyrir svo flókna sjúkdómsmynd sem kærandi glími við. Nefndin hafi í öðrum málum, t.d. úrskurði nr. 556/2022, fellt úr gildi synjanir sem hafi byggt á of þröngu mati á gagnreyndri þekkingu.

Álitsgerð læknis kæranda sýni skýrt fram á að öll hefðbundin úrræði hérlendis, bæði lyfja- og sálfræðimeðferð, hafi verið fullreynd án viðunandi árangurs. Þetta ætti með réttu að vega þungt í mati á brýnni nauðsyn og því hvort unnt sé að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Með því að synja umsókninni á grundvelli þröngrar skilgreiningar á „læknismeðferð“ án þess að rannsaka til hlítar hvers vegna innlend úrræði hafi reynst árangurslaus og hvers vegna erlenda meðferðin sé frábrugðin og nauðsynleg, hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína.

Læknir kæranda bendi á sérstaklega háa tíðni sjálfsvígshugsana og sjálfsvígstilrauna í hópi fólks með BDD og að ástand kæranda sé versnandi og alvarlegt. Þetta séu afgerandi upplýsingar sem hafi mikla þýðingu fyrir mat á brýnni nauðsyn. Hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki rannsakað til hlítar eða tekið fullt tillit til þessa þáttar í ákvörðun sinni, teljist það einnig brot á rannsóknarskyldu.

Í ljósi þessara atriða telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki aflað fullnægjandi upplýsinga eða metið þær upplýsingar sem fyrir hafi legið á heildstæðan og réttan hátt áður en ákvörðun um synjun hafi verið tekin. Þetta skapi verulegan annmarka á málsmeðferðinni sem leiði til þess að kærð ákvörðun verði að teljast ógildanleg á grundvelli brots á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísan til alls framangreinds sé það mat kæranda að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á rangri lagatúlkun, ófullnægjandi mati á brýnum þörfum kæranda fyrir heildstæða læknismeðferð erlendis og ófullnægjandi rannsókn.

Sú meðferð sem sótt sé um teljist læknismeðferð í heild sinni, þar sem sálfræðimeðferð og sérhæfð aðlögun að þörfum kæranda séu óaðskiljanlegur hluti af læknisfræðilegri meðhöndlun á hennar sjúkdómseinkennum. Meðferðin sé læknisfræðileg og henni sé stýrt af geðlækni. Því sé farið fram á að ákvörðunin verði felld úr gildi og greiðsluþátttaka samþykkt.

Kærandi ítreki kröfur sínar sem séu aðallega að umsókn hennar um meðferð við Body dismorphic disorder á F í C verði tekin til greina og til vara að lagt verði fyrir SÍ að taka umsókn hennar til meðferðar að nýju.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sú meðferð sem sótt sé um sé í heild sinni læknisfræðileg og sálfræðimeðferð og sérhæfð aðlögun órjúfanlegur hluti þeirrar meðferðar. Ef fallist yrði á þrönga túlkun Sjúkratrygginga Íslands á heimild 23. gr. laga nr. 112/2008 væri um leið gert útilokað að ýmsir sjúklingar, sem ekki sé unnt að meðhöndla hér á landi, fái viðeigandi læknismeðferð við sínum sjúkdómum. Slík niðurstaða sé augljóslega ekki í samræmi vil tilgang þess að leyfa yfir höfuð kostnaðarþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi og einnig augljóst brot á jafnræðisreglu, sbr. 65. gr. og stjórnarskrárinnar og 76. gr. stjórnarskrárinnar.  Kærandi ítreki því allan rökstuðning og kröfur sem fram komi í kæru hennar, dags. 7. janúar 2026.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. október 2025, um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2025, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 11.09.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af E lækni, var sótt um þverfaglega meðferð hjá geðlækni, sálfræðingum og atferlisfræðingum. Umsókn var synjað á grundvelli brýnnar meðferðar.

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt.

Er það álit Sjúkratrygginga að ekki sé heimilt að samþykkja meðferð hjá sálfræðingum eða til þjálfunar. Heimildir Sjúkratrygginga til að samþykkja brýna meðferð erlendis eru bundnar við læknismeðferð. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.“

Sótt hafi verið um fyrir X ára konu með flókinn samsettan klínískan vanda auk alvarlegs meðferðarþrás geðsjúkdóms (e. BDD – Body Dysmorphic Disorder). Í umsókn og fylgigögnum hafi komið fram að kærandi búi við verulegar hömlur vegna síns geðsjúkdóms sem hafi að því er virðist ekki hafa haft neina bót af þeirri meðferð sem veitt hafi verið hér á landi. Þá sé kærandi á lyfjameðferð í samræmi við klínískar leiðbeiningar. Sótt hafi verið um þverfaglega meðferð hjá geðlækni, sálfræðingum og atferlisfræðingum sem muni byggjast á HAM (e. CBT – Cognative Behavioral Therapy) og ERP (e. Exposure and Response Prevention). Óskað hafi verið eftir því að meðferðin færi fram á F í G, C, D. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að kærandi búi við alvarlegan geðsjúkdóm auk þess sem hún sé með greininguna ódæmigerða einhverfu og það sem í ICD10 kallist „Skilningsmálröskun.“ Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að sú meðferð sem sótt sé um sé að mestu meðferð á vegum sálfræðinga. Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá sé það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast ljúki á skömmum tíma og vari í hæsta lagi í örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma. Þá liggi fyrir að kærandi hafi sótt og fengið lyfja- og sálfræðiþjónustu hér á landi.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera ógildanlega á grundvelli brots á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ekki sé ágreiningur í málinu um fullyrðingar kæranda um að stjórnvaldi beri að sjá til þess að mál séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið ítarleg fylgigögn með umsókn. Stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felist að mál teljist nægilega upplýst þegar upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrji að frumkvæði aðila með umsókn sé meginreglan þó sú að stjórnvald þurfi ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður sé með umsókninni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir fullnægjandi gögn í málinu til þess að stofnunin hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Það sé því mat stofnunarinnar, með hliðsjón af framangreindu, að ekki hafi verið brotið gegn rannsóknarskyldu við efnislega úrlausn umsóknar kæranda til Sjúkratrygginga Íslands. Í gögnunum sé meðal annars farið yfir þá meðferð sem kærandi hafi fengið hér á landi og hvað umsótt meðferð feli í sér. Það liggi fyrir að sú meðferð sem sótt hafi verið um sé að stærstum hluta byggð upp á sálfræðimeðferð og í höndum annars fagfólks en lækna. Samkvæmt áðurnefndri 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði, á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar.

Að framansögðu virtu, með vísan til fyrirliggjandi gagna og upplýsinga, sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010, séu ekki uppfyllt og því ekki heimild til að greiða kostnað við meðferðina á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 8. október 2025 sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin verulegum annmarka á málsmeðferð og sé ógildanleg á grundvelli brots á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Telur kærandi að stofnunin hafi ekki aflað fullnægjandi upplýsinga eða upplýsinga eða metið þær upplýsingar sem fyrir hafi legið á heildstæðan og réttan hátt áður en ákvörðun um synjun hafi verið tekin. Þannig hafi Sjúkratryggingar Íslands brotið gegn rannsóknarreglunni með ófullnægjandi mati á heildstæðu læknisfræðilegu samhengi og ekki hafi verið rannsakað að fullu hvort þverfagleg meðferð teljist alþjóðlega viðurkennd og gagnreynd.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt stjórnsýslulögum. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ítarleg fylgigögn með umsókn hafi legið til grundvallar ákvörðun, þar sem meðal annars sé farið yfir þá meðferð sem kærandi hafi fengið hér á landi og hvað fyrirhuguð meðferð fæli í sér. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með umsókn, dags. 11. september 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna þverfaglegrar meðferðar við geðsjúkdómi í C. Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi, sbr. 1. mgr. 23. gr.

Í athugasemdum við 1. mgr. 23. gr. í frumvarpi til laga um sjúkratryggingar segir:

„Í greininni er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna brýnnar læknismeðferðar erlendis, svo og ferða- og uppihaldskostnaði vegna meðferðarinnar. Greinin er að mestu leyti samhljóða 40. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, auk þess sem efni d-liðar 1. mgr. 38. gr. s.l. hefur verið aukið við. Ákvæðið er ekki lengur bundið við innlögn á sjúkrahús en þó er skilyrði að um læknismeðferð sé að ræða. Þannig er ekki heimilt að greiða kostnað vegna annars konar meðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Einnig er hnykkt á því skilyrði að meðferðin þurfi að vera alþjóðlega viðurkennd, þ.e. að ekki sé um tilraunameðferð að ræða og að skilyrði 44. gr. frumvarpsins að því er varðar gagnreynda meðferð séu uppfyllt. Ákvæðið tekur til ákveðinnar afmarkaðrar meðferðar sem oftast lýkur á skömmum tíma og spannar í hæsta lagi örfáa mánuði þegar um alvarleg tilvik er að ræða. Ákvæðið tekur hins vegar ekki til vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma, t.d. í endurhæfingarskyni.“

Samkvæmt 4. mgr. 23. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð sem ekki fellur undir 33. gr. laganna m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við.

Í reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Um sé að ræða svokölluð siglinganefndarmál.

Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010

„Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, undirritað af E, yfirlækni geðheilsuteymis taugaþroskaraskana HH, dags. 11. september 2025, kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu F45.2. Body dysmorphic disorder, F841 Atypical autism, F80.2 Receptive language disorder. Um sjúkrasögu kæranda segir svo í vottorðinu:

„X ára kona með flókinn samsettan klínískan vanda/fötlun auk alvarlegs meðferðarþrás geðsjúkdóms (BDD) sem þarfnast brýnnar þverfaglegrar meðferðar erlendis þ.s. viðeigandi meðferð er ekki í boði hérlendis. Eftir að hafa hitt og metið sjúkling s.l ár og ráðfært mig við helstu sérfræðinga hérlendis og erlendis í málefnum  body dysmorphic disorder er það álit mitt auk annarra fagmanna sem þekkja til skjólstæðings að brýn þörf er á sérhæfðu þverfaglegu meðferðarprógrammi á inniliggjandi stofnun til að hámarka líkur á bata fyrir viðkomandi skjólstæðing.“

Í bréfi frá Í,F, dags. 13. ágúst 2025, er ráðlagðri meðferð fyrir kæranda lýst svs:

„Fis internationally recognized for its expertise in obsessive-compulsive and related disorders, including BDD. Their residential program offers what is regarded as the gold standard treatment for BDD:

·Cognitive Behavioral Therapy (CBT) with Exposure and Response Prevention (ERP): Controlled clinical trials consistently demonstrate CBT with ERP as the most effective, evidence-based intervention for BDD, significantly reducing symptom severity and improving functioning (bdd.iocdf.org).

·Multidisciplinary care led by a physician: The program is directed by a medical doctor, ensuring that psychiatric expertise guides all aspects oftreatment. This leadership is critical for complex cases involving suicidality, pharmacological management, and medical oversight.

·Structured residential program: Delivered by a team including psychiatrists, psychologists, behavioral therapists, and residential counselors ensuring comprehensive care in a setting that allows for sustained therapeutic engagement (ocditexas.com, iocdf.org).

It is highly recommended that Abegin residential treatment at F for a minimum of 8-12 weeks where she will engage in Cognitive Behavioral Therapy with Exposure and Response with the goal of stabilization and long-term capacity to continue treatment upon return to Iceland. This therapy is the evidence-based modality for BDD. Without such intervention, further deterioration is highly likely.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi er með flókinn samsettan klínískan vanda auk alvarlegs meðferðarþrás geðsjúkdóms. Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ráðið að sú meðferð sem fyrirhuguð er í C fyrir kæranda felist aðallega í sálfræðimeðferð en Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í kostnaði við sálfræðimeðferð eða annars konar meðferð en læknismeðferð erlendis, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að taka þátt í meðferð kæranda á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í C.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson