Mál nr. 694/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 694/2025

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 26. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2025 á umsókn hans um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. júní 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2025, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 þannig að útlagður kostnaður af þjónustunni væri endurgreiddur eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Fram kom í bréfinu að greiðsluþátttaka miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði. Vakin var athygli á því að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. október 2025. Með bréfi, dags. 8. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2025, verði endurskoðuð og henni hnekkt þannig að endurgreiðsla kostnaðar verði samþykkt.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann vilji kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni hans um endurgreiðslu kostnaðar vegna eistnabiopsíu sem framkvæmd hafi verið í tengslum við glasafrjóvgunarmeðferð (IVF). Hann hafi lagt fram umsókn til Sjúkratrygginga Íslands þann 30. maí 2025 um endurgreiðslu fyrir ofangreindan aðgerðarkostnað. Áður en hann hafi sent reikninginn hafi hann haft samband við starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands til að tryggja að kostnaður vegna eistnabiopsíu félli undir endurgreiðslu í tengslum við IVF-meðferð. Staðfest hafi verið við hann að svo væri. Þrátt fyrir það hafi umsókn hans verið hafnað.

Kærandi hafi einnig verið beðinn um að leggja fram viðbótargögn, svo sem þýðingu reiknings á íslensku eða ensku og frekari upplýsingar um aðgerðina. Að hans mati hafi þessar kröfur verið óþarfar þar sem þau gögn sem þegar hefðu verið send hafi sýnt skýrt að aðgerðin hafi verið hluti af IVF-meðferð og uppfyllt þau skilyrði sem sett séu fyrir endurgreiðslu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist þann 20. júní 2025 umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar. Um sé að ræða meðferð sem hafi farið fram í B hjá þjónustuveitandanum C, í D. Meðferðin hafi falið í sér ástungu á eista til söfnunar sáðfrumna. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2025, hafi kæranda verið endurgreiddur kostnaður vegna framangreindrar meðferðar.

Í ákvörðun stofnunarinnar segi:

„Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka til hér á landi. Greiðsluþátttaka kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði. Vakin er athygli á því að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Meðfylgjandi er greiðslukvittun fyrir endurgreiðslu að upphæð kr. 4.656 vegna læknismeðferðar erlendis.“

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“ 

Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé heimilt að taka gjald fyrir heilbrigðisþjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.-22. gr. laga nr. 112/2008, sem samið hafi verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla sömu laga. Kærandi hafi lagt fram reikning nr. 2024/11/A/380, dags. 27. nóvember 2024, að fjárhæð 5.000 slot. Samkvæmt gjaldskrá fyrir sérfræðiþjónustu samkvæmt samningi Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur sé að finna ástungu á sæðishaul undir lið 86-003-08 (vatns- sæðishaulstunga), 38 einingar. Einingaverð sérgreinalækna eftir 1. júlí 2024 hafi verið 639 kr. á einingu. Samtals greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands hér á landi vegna ástungu á sæðishaul sé því 4.656 kr.

Kæranda hafi því verið endurgreiddar 4.656 kr. vegna veittrar meðferðar í C til samræmis við 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað umfram það sem hafi verið gert, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2025, enda búið að endurgreiða kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. framangreint og 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna ástungu á eista til söfnunar sáðfruma kæranda hjá þjónustuveitandanum C í D, B. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Varðandi fjárhæð endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram í 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í þjónustu sérfræðilækna er á grundvelli 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segir meðal annars svo:

„Fyrir eftirtalda heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á á grundvelli laga eða samninga er heimilt að taka gjald samkvæmt reglugerð 1) sem ráðherra setur: […]

3. Þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.–22. gr., sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla.“

Við mat á því hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé miða Sjúkratryggingar Íslands við gjaldskrá fyrir sérfræðiþjónustu samkvæmt samningi Sjúkratrygginga og Læknafélags Reykjavíkur. Í tilviki kæranda er miðað við lið 86-003-08, Vatns- sæðishaulsstunga og 38 einingar. Miðað við að einingaverð sérgreinalækna sé 639 kr. á einingu og að teknu tilliti til stöðu kæranda í greiðsluþátttökukerfinu er fjárhæð greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ástungu á sæðishaul 4.656 kr. í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindri 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að endurgreiðsla kostnaðar við meðferð kæranda erlendis skuli taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi. Að mati úrskurðarnefndar er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, réttilega metin 4.656 kr. í tilviki kæranda með hliðsjón af lið 86-003-08 í gjaldskrá fyrir sérfræðiþjónustu samkvæmt samningi Sjúkratrygginga og Læknafélags Reykjavíkur. Þannig verður ekki annað séð en að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð endurgreiðslu sé í samræmi við ákvæði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í Bi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson