Mál nr. 7/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 7/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 5. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2025 á bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 14. október 2025, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi á leið til vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 22. október 2025, á þeim grundvelli að gögn málsins bæru með sér að slysið heyrði undir lögboðna ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda og þá gildi slysatryggingar almannatrygginga ekki, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í bréfinu kemur jafnframt fram að komi í ljós að bótaskylda reynist hvorki vera fyrir hendi hjá vátryggingafélagi né Alþjóðlegum bifreiðatryggingum á Íslandi sf. muni Sjúkratryggingar Íslands taka málið aftur til meðferðar óski slasaði eftir því.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2026. Með bréfi, dags. 8. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. janúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2026, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2025 verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að endurskoða ákvörðun sína.

Í kæru er greint frá því að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2026 komi fram að ekki sé heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Í bréfinu komi fram að reynist bótaskylda ekki vera fyrir hendi hjá vátryggingafélagi muni Sjúkratryggingar Íslands málið aftur til meðferðar.

Vátryggingafélagið, C, hafi hafnað að greiða kæranda tímabundið atvinnutjón samkvæmt 2. gr. laga nr. 50/1993 og því sé ekki um að ræða bótaskyldu í skilningi 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Af þessum sökum hafi verið óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands tækju málið aftur til meðferðar. Með bréfi, dags. 27. október 2026, hafi Sjúkratryggingar Íslands svo ítrekað höfnun sína.

Kærandi telji að það sé meginregla samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 að slysatryggingar almannatrygginga taki til slysa við vinnu, iðnnám o.s.frv. og að með slysi sé átt við skyndilegan atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Enginn ágreiningur virðist vera um að 1. mgr. 5. gr. laganna eigi við. Sjúkratryggingar Íslands hafi hins vegar hafnað bótaskyldu með tilvísun til 4. mgr. 5. gr. laganna. Ákvæði 4. mgr. 5. gr. laganna eigi einungis við sé bótaskylda fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðatryggingu ökutækis. Eins og Sjúkratryggingar Íslands hafi verið upplýstar um hafi vátryggjandi hins ábyrga ökutækis hafnað bótaskyldu. Því liggi ekki fyrir viðurkennd bótaskylda hvað þennan þátt tjónsins (tekjutjónsins) varði. Bent sé á að undantekningarreglur verði að skýra þröngt og borgurum í hag. Þá sé bent á að þegar löggjafinn hafi takmarkað bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands með þessum hætti hafi ætlunin ekki verið að breytingin hefði þau áhrif að fólk yrði af bótum vegna vinnuslysa.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. október 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Í tilkynningu um slys komi fram að bifreiðinni X hafi verið ekið aftan á bifreið kæranda, X, sem kærandi hafi ekið. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi fram að um hafi verið að ræða umferðaróhapp, að kærandi hafi lent í aftanákeyrslu þegar aðili hafi keyrt aftan á hann og kærandi aftan á næsta bíl. Í skýrslu Árekstur.is, dags. X, segi:

„Skýrslugerð á vettvangi í hljóð og myndupptöku. Bifreiðum var ekið D í austurátt í þessari röð X, X og X. X var ekið aftan á X sem kastaðist síðan aftan á X. Bifreiðar X og X voru kyrrstæðar í bílaröð.“

Sjúkratryggingar hafi birt ákvörðun vegna umsóknarinnar, dags. 22. október 2025, en þar komi

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum, sbr. lög um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, þann 20.10.2025 vegna slyss þann X tilkynnist hér með að því miður er ekki heimilt að verða við umsókninni.

Samkvæmt 4. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, gilda slysatryggingar almannatrygginga ekki ef bótaskylda er fyrir hendi hjá vátryggingafélagi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda. Ef um var að ræða slys af völdum óþekkts ökutækis er bent á mögulegan rétt hjá Alþjóðlegum bifreiðatryggingum á Íslandi sf. (ABÍ).

Gögn málsins bera með sér að hið tilkynnta slys heyri undir ofangreindar lögboðnar tryggingar. Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

ATH: ef í ljós kemur að bótaskylda reynist hvorki vera fyrir hendi hjá vátryggingafélagi né ABÍ munu Sjúkratryggingar taka málið aftur til meðferðar, ef slasaði óskar eftir því.“

Þann 23. október 2025 hafi borist beiðni frá lögmanni kæranda um að Sjúkratryggingar Íslands tækju málið aftur til meðferðar í ljósi þess að „Nú hefur vátryggingafélagið, C, hafnað að greiða umbj. mínum tímabundið atvinnutjón skv. 2. gr. laga nr. 50/1993 og er því ekki um að ræða bótaskyldu í skilningi 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.“ Með beiðninni hafi fylgt samskipti lögmanns kæranda við vátryggingafélagið. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað erindi kæranda þann 27. október 2025, þar sem fram komi:

„Líkt og fram kemur í 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, gilda slysatryggingar almannatrygginga ekki ef bótaskylda er fyrir hendi hjá vátryggingafélagi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda. Samkvæmt aðsendum samskiptum við C, verður ekki annað séð en að bótaskylda hafi verið samþykkt af C vegna umrædds slyss og því ljóst að mati stofnunarinnar að bótaskylda sé ekki fyrir hendi hjá Sjúkratryggingum, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.“

Í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segi að slysatryggingar almannatrygginga taki til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstarfa og að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvenær maður teljist vera við vinnu sé nánar útfært í 2. mgr. 5. gr., þ.e. þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Þá teljist maður einnig vera við vinnu í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem séu farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildi um lengri ferðir af þessu tagi sé starfsmaður á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni. Trygging samkvæmt 5. gr. gildi þó ekki sé bótaskylda fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.

Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skuli sá sem bótaábyrgð beri á líkamstjóni, greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hljótist og enn fremur þjáningabætur. Hafi líkamstjón varanlegar afleiðingar skuli einnig greiða bætur fyrir miska og bætur fyrir örorku, sbr. 2. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt samskiptum kæranda við tryggingafélagið þyki ljóst, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að bótaskylda hafi verið samþykkt af hálfu tryggingafélagsins vegna slyss kæranda enda málið komið í matsferli. Samkvæmt samskiptunum greini kæranda og tryggingafélaginu á um tímabil tímabundins atvinnutjóns og hvort óvinnufærni sé að öllu leyti eða að hluta að rekja til slyssins eða annarra kvilla og hafi tryggingafélagið upplýst kæranda um að málið verði endurskoðað þegar matsgerð liggi fyrir. Sjúkratryggingar Íslands bendi kæranda á úrskurðarnefnd vátryggingarmála sem fjalli um ágreining neytenda og innlends vátryggingafélags.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands liggi fyrir að um bótaskylt slys hafi verið að ræða samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda og heyri því ekki undir ákvæði laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi fyrirliggjandi ákvörðun, dags. 22. október 2025, samskiptum Sjúkratrygginga Íslands við lögmann kæranda og þess er að framan greini. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a.Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Í 4. mgr. 5. gr. laganna segir:

„Trygging samkvæmt þessari grein gildir þó ekki ef bótaskylda er fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi verið bótaskylt samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í gögnum málsins liggja fyrir samskipti lögmanns kæranda við C. Af þeim verður ráðið að C hafi samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda. Ágreiningur virðist þó vera milli kæranda og tryggingafélagsins um umfang bótagreiðslna til kæranda vegna slyssins. Að mati úrskurðarnefndar hefur það ekki þýðingu við mat á rétti til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga hvort eða hversu mikið tjónþoli fær greitt úr lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda.

Þar sem fyrir liggur að bótaskylda vegna slyss kæranda þann X er fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda telur úrskurðarnefnd að slysið falli ekki undir bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. 4. mgr. 5. gr. laganna.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

 

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson