Mál nr. 814/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 814/2025

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 17. desember 2025, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 9. desember 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. nóvember 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna sjúkraþjálfunar og iðjuþjálfunar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025, var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. desember 2025. Með bréfi, dags. 18. desember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. janúar 2026, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku verði endurskoðuð og að kostnaður vegna verkefnamiðaðrar raförvunar verði endurgreiddur.

Í kæru er greint frá því að kærandi taki reglulega þátt í vikulegum endurhæfingardvölum í C. Hingað til hafi kostnaður vegna endurhæfingar alltaf verið endurgreiddur. Í þetta sinn hafi þau hins vegar fengið neikvæða ákvörðun varðandi endurgreiðslu á einni af þeim meðferðum sem kærandi hafi tekið þátt í.

Ákvörðunin varði verkefnamiðaða raförvun, sem sé mjög mikilvægur og óaðskiljanlegur hluti af endurhæfingu kæranda. Um sé að ræða taugavöðvaraförvun sem sé framkvæmd samhliða ákveðinni virkni. Meðferðin skili ávinningi hvað varðar aukinn vöðvastyrk, bætta hreyfigetu og aukið hreyfisvið og síðast en ekki síst styðji hún við hreyfinám (motor learning), sem sé nauðsynlegt fyrir daglegt og sjálfstætt atferli barnsins.

Verkefnamiðuð raförvun hafi verið órjúfanlegur hluti af ávísuðu endurhæfingarprógrammi og hafi haft bein áhrif á árangur meðferðarinnar. Notkun þessarar meðferðar hafi verið læknisfræðilega réttlætanleg og sniðin að einstaklingsbundnum þörfum kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar þann 9. nóvember 2025. Með umsókninni hafi fylgt flugmiðar, vottorð, dags. 28. október 2025, greiðslustaðfesting og yfirlit yfir veitta meðferð, dags. 28. október 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025, hafi kæranda verið endurgreiddar 123.488 kr. vegna framangreindrar þjónustu.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Þá komi fram í 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar að markmið hennar sé að skýra réttindi sjúkratryggðra til þess að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins í samræmi við lög um sjúkratryggingar.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem Sjúkratryggingar Íslands taki til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi.

Á reikningi ZKZ2025/10/60, dags. 28. október 2025, sé að finna sundurliðun vegna veittrar þjónustu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025, hafi verið endurgreiddar 123.488 kr. vegna sjúkraþjálfunar (e. functional therapy) og iðjuþjálfunar (e. hand therapy). Kostnaður vegna sjúkra- og iðjuþjálfunar hafi verið endurgreiddur af stofnuninni að fullu og hafi verið grundvöllur framangreindrar fjárhæðar í ákvörðun, dags. 9. desember 2025. Á áðurnefndum, sundurliðuðum, reikningi frá þjónustuaðilanum D sé jafnframt að finna þjónustuliðinn „Mollii“ raförvun. Fyrir mistök hafi kæranda, í eldri umsóknum, verið endurgreiddur sá liður, sem sjúkraþjálfun, en það liggi fyrir að ekki sé greiðsluþátttaka á Íslandi vegna Mollii raförvunar. Í ljósi þess að ekki sé greiðsluþátttaka á Íslandi vegna Mollii raförvunar hafi ekki komið til endurgreiðslu vegna þess liðar við ákvörðun Sjúkratrygginga þann 9. desember 2025.

Þá hafi verið gerðar fremur fáar og litlar rannsóknir á meðferð með raförvunarfatnaði eins og Mollii. Í greininni Use and Effectiveness of Electrosuit in Neurological Disorders: A Systematic Review with Clinical Implication sé farið yfir hvernig slík raförvunarmeðferð virki og hvert markmið slíkrar meðferðar sé. Tilgangur Mollii búninga sé að rafboð rafskautanna í þeim nái að stjórna vöðvum fram hjá sjúkum taugaboðum sem berist þeim vegna undirliggjandi taugasjúkdóma, eins og í CP, þannig séu áhrifin og meðferð með búningunum. Í greininni sé vísað til lítilla samanburðarrannsókna þar sem 16 börn eldri en 5 ára hafi annars vegar fengið hefðbundna endurhæfingarmeðferð (8 börn) og hins vegar meðferð með EMS búningi (8 börn í Mollii), klukkustund í einu, þrisvar í viku í þrjár vikur. Þá hafi ekki verið munur á spasticiteti hjá þessum tveimur hópum. Sömuleiðis hafi verið lítil rannsókn á meðferð með slíkum búnaði í heimahúsi þar sem 7 börn á aldrinum 4-17 ára hafi fengið meðferð með slíkum búnaði í klukkutíma í senn þrisvar til fjórum sinnum í viku í fjórar vikur. Engin áhrif hafi fundist á spasma þeirra, hreyfigetu, setfærni, færni handa, bætum svefni eða minni verkjum eftir þessa meðferð. Þannig hafi þær litlu rannsóknir sem þó séu til ekki sýnt fram á ótvíræðan árangur meðferðarinnar samanborið við hefðbundna endurhæfingarmeðferð.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað umfram það sem gert hafi verið, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2025, enda búið að endurgreiða kæranda kostnað af þjónustunni líkt og um þjónustu innanlands hefði verið að ræða, sbr. framangreint og 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 9. desember 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar kæranda vegna Waardenburg heilkennis 4 í C. Í umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlendis sjúkrakostnaðar, dags. 3. nóvember 2025, segir:

„A er með heilalömun. Ferð í endurhæfingarbúðir.“

Í læknisvottorði frá D í E, C, dags. 28. október 2025, segir:

„Regular involvement in therapeutic sessions is essential to ensure continuity of care, maintain achieved progress, and further improve hins functional abilities. A has been regularly attending rehabilitation since X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ljóst að sú meðferð sem kærandi hefur hlotið í C sé sjúkraþjálfun og iðjuþjálfun og hafa Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt kostnað vegna þeirrar meðferðar. Kærandi hefur hins vegar einnig áður fengið endurgreiddan kostnað úr sjúkratryggingum vegna raförvunarmeðferðar með Mollii raförvunarfatnaði. Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafði sá liður verið endurgreiddur fyrir mistök vegna eldri umsókn kæranda en ekki er greiðsluþátttaka á Íslandi í slíkri meðferð. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað af meðferð líkt og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, og ekki er greiðsluþátttaka í meðferð með Mollii raförvun á Íslandi er það niðurstaða úrskurðarnefndar að ekki sé heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að taka frekari þátt í kostnaði kæranda við meðferð í C en þegar hefur verið samþykkt.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson