Mál nr. 229/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2026

Miðvikudaginn 22. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 23. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2025, þar sem sjúkra- og endurhæfingargreiðslur voru samþykktar fyrir tímabilið 1. október 2025 til 31. maí 2026.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. desember 2025, voru samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. október 2025 til 31. maí 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2026. Með bréfi, dags. 9. apríl 2026, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. apríl 2026.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi komist inn hjá VIRK í maí 2025 og henni hafi verið bent á að sækja strax um endurhæfingastyrk sem læknir hennar hafi svo gert fyrir hana.

Umsókn kæranda hafi verið hafnað á þeim forsendum að ekki lægi fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, en biðtími eftir slíkri áætlun hafi þá verið fram í september 2025.

Kærandi hafi því haft samband við Tryggingastofnun sem hafi bent henni á að leita til úrskurðarnefndarinnar. Eitthvað virðist hafa farið úrskeiðis í því ferli og hún hafi ekki náð að fá skýrar upplýsingar á þeim tíma. Kæranda hafi hins vegar verið tjáð að hún gæti kært niðurstöðuna um að hafi ekki verið veittur endurhæfingastyrkur fyrir mánuðina júní, júlí, ágúst og september 2025, þrátt fyrir að hún hafi þá þegar verið komin í VIRK.

Á meðan kærandi hafi beðið eftir formlegri endurhæfingaráætlun frá VIRK hafi hún verið á eigin vegum í virkri endurhæfingu sem hún hafi sjálf greitt fyrir. Kærandi hafi meðal annars verið hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfara og hafi tekið virkan þátt í endurhæfingu. Það hafi því verið mikið áfall að fá þær upplýsingar að hún ætti ekki rétt á greiðslum á meðan hún hafi beðið eftir áætluninni.

Kærandi hafi gert ráð fyrir þessum greiðslum og hafi því ekki gert aðrar fjárhagslegar ráðstafanir. Af þeim sökum hafi staða hennar orðið mjög erfið, þar sem hún hafi sjálf staðið straum af endurhæfingunni og hafi jafnframt misst tekjur á þessu tímabili.

Með vísan til framangreinds sé þessi niðurstaða kærð og farið sé fram á að kæranda verði greiddur endurhæfingastyrkur frá og með 1. júní 2025 þegar hún hafi komist inn í VIRK.

Þess sé óskað að málið verði tekið til skoðunar sem allra fyrst þar sem fjárhagsleg staða kæranda sé afar erfið eftir tekjumissi í fjóra mánuði á síðasta ári.

Í athugasemdum kæranda frá 13. apríl 2026 kemur fram að þess sé óskað að málið verði tekið til efnislegrar meðferðar þrátt fyrir að kærufrestur hafi liðið.

Ástæðan fyrir því að kæran hafi borist of seint sé sú að kærandi hafi ekki skilið nægilega vel ferlið eða rétt hennar á þessum tíma og hafi á sama tíma verið í mjög erfiðu ástandi bæði líkamlega og andlega, nýlega komin inn í VIRK og í miðri endurhæfingu.

Kærandi glími við ADHD, kvíða, áfallastreitu og mikla kulnun, sem hafi haft veruleg áhrif á virkni hennar í daglegu lífi. Þetta birtist meðal annars í frestunaráráttu, erfiðleikum með skipulag, yfirþyrmandi streitu og þá sé oft erfitt fyrir hana að sinna erindum eins og að fylgjast með tölvupóstum og halda utan um formleg mál.

Sem dæmi um þetta sé nefnt að hún hafi ekki áttað sig á því að henni hafi verið veittur 14 daga frestur til að koma að frekari gögnum og athugasemdum fyrr en nú nýverið, þar sem hún hafði ekki fylgst nægilega vel með samskiptum.

Kærandi vilji taka fram að hún hafi ekki séð fyrra bréfið sem hafi borist í mars 2026 sem virðist hafa farið í ruslpóst og því ekki komið hennar vitundar á þeim tíma. Þegar síðara bréfið hafi borist í apríl 2026 hafi hún jafnframt verið mjög veik af flensu, sem hafi tafið enn frekar viðbrögð hennar.

Á þessum tíma hafi kærandi því einfaldlega ekki verið fær um að átta sig á mikilvægi þess að bregðast við innan kærufrests, né heldur að fylgja málinu nægilega vel eftir. Á sama tíma hafi hún verið að reyna að halda sér gangandi í endurhæfingu og hafi glímt við verulega skerðingu á starfsgetu.

Eins og fram komi í kæru hafi hún verið virk í endurhæfingu á þessum tíma og hafi sjálf greitt fyrir sálfræðiþjónustu og sjúkraþjálfun á meðan hún hafi beðið eftir formlegri endurhæfingaráætlun frá VIRK. Hún hafi gert ráð fyrir að eiga rétt á greiðslum og hafi því orðið fyrir verulegu fjárhagslegu áfalli þegar svo hafi reynst ekki vera.

Sálfræðingur kæranda sé tilbúinn að staðfesta með bréfi, sé þess óskað, þá stöðu sem hún hafi verið í og þau áhrif sem framangreind vandamál hafi haft á getu hennar til að sinna slíkum málum.

Kærandi taki fulla ábyrgð á því að málið hafi tafist en hún biðji að litið verði til þess að tafirnar hafi ekki verið af ásetningi heldur vegna aðstæðna sem hafi haft bein áhrif á getu hennar til að sinna málinu.

Kærandi telji að bæði séu fyrir hendi afsakanlegar ástæður fyrir töfinni og veigamiklar ástæður til að taka málið til efnislegrar meðferðar.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega þrír og hálfur mánuður frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun, dags. 10. desember 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2026. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 10. desember 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Í kæru er ekki að finna útskýringu á því hvers vegna kæran barst ekki til úrskurðarnefndarinnar innan kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2026, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Svör bárust frá kæranda 13. apríl 2026 þar sem fram kemur meðal annars að kærandi eigi erfitt með að sinna erindum eins og að fylgjast með tölvupóstum og halda utan um formleg mál vegna frestunaráráttu, erfiðleika með skipulag og yfirþyrmandi streitu.

Úrskurðarnefndin telur að skýringar kæranda séu ekki þess eðlis að unnt sé að líta svo á að afsakanlegt sé að kæran hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur talið að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, enda verður ekki ráðið af gögnum málsins að ágalli sé á hinni kærðu ákvörðun sem leitt gæti til ógildingar hennar. Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir