Mál nr. 788/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 788/2025

Miðvikudaginn 22. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, um gildistíma sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með endurhæfingaráætlun, dags. 18. september 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Í kjölfar kæru samþykkti Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 17. desember 2025, að greiða kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. desember 2025. Með bréfi, dags. 4. desember 2025, var óskað eftir greinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. desember 2025, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, óskaði nefndin eftir afstöðu kæranda til greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins. Athugasemdir bárust frá kæranda 22. desember 2025 og með bréfi, dags. 8. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir efnislegri greinargerð. Með bréfi, dags. 22. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 10. febrúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæra varði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, þar sem sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi aðeins verið samþykktar í þrjá mánuði, þ.e. frá 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Farið sé fram á að úrskurðarnefndin ógildi ákvörðunina og viðurkenni rétt kæranda til 12 mánaða áframhaldandi endurhæfingarlífeyris, líkt og fram komi í endurhæfingaráætlun B B á C, dags. 18. september 2025.

Varðandi læknisfræðileg rök fyrir kröfu kæranda þá sé um alvarlegt ástand að ræða, versnandi einkenni og þörf á langvarandi meðferð. Samkvæmt endurhæfingaráætlun glími kærandi við alvarlega áfallastreituröskun (PTSD), endurtekið hugarrof (dissociation), stjórnlausan skjálfta, nætursvita og skyndilegar tilfinningalegar hræringar, uppköst, ógleði og hjartsláttarónot, mjög ákafar martraðir og alvarlegan svefnvanda, lamandi höfuðverki og ofsakvíðaköst.

Frá því í febrúar hafi einkenni kæranda versnað verulega sem krefjist vikulegrar meðferðar hjá geðlækni, í eina til þrjár klukkustundir í senn, reglulegrar sálfræðimeðferðar tvisvar í mánuði, stöðugra lyfjabreytinga, bráðaeftirfylgdar á geðdeild Sjúkrahússins á C og mats um mögulega innlögn ef ástandið versni enn frekar. Heilbrigðisstarfsfólk hafi metið kæranda óvinnufæra með öllu og í þörf fyrir a.m.k. 12 mánaða áframhaldandi endurhæfingu.

Í áætluninni segi: „Ráðlagt að hún fái a.m.k. ár til viðbótar á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.“ Ákvörðun Tryggingastofnunar um að veita aðeins þrjá mánuði fari því gegn faglegu og opinberu læknisfræðilegu mati.

Samkvæmt stjórnsýslurétti og lögum um almannatryggingar beri stofnuninni að byggja ákvarðanir á réttum, fullnægjandi og nýjustu læknisfræðilegum gögnum, virða mat meðferðaraðila og endurhæfingarteymis, tryggja samfellu í meðferð einstaklinga með alvarleg geðræn veikindi og að forðast að taka ákvarðanir sem gangi gegn faglegu mati um óvinnufærni.

Í máli kæranda hafi Tryggingastofnun vísað til 15 mánaða heildartímabils, án þess að taka mið af nýjum og uppfærðum læknisfræðilegum gögnum sem sýni versnandi ástand. Stofnunin hafi ekki tekið tillit til þeirrar rökstuddu faglegu tillögu um 12 mánaða tímabil.

Tryggingastofnun hafi brotið rannsóknarregluna þar sem matsferlið hafi ekki verið byggt á öllum tiltækum gögnum og því sé ákvörðunin ekki í samræmi við lögbundnar skyldur stofnunarinnar.

Í endurhæfingaráætlun og öðrum gögnum komi fram að kærandi sé flóttakona á flótta undan pólitískum ofsóknum. Hún hafi lifað af lífshættulegar árásir, pyntingar og kynferðisofbeldi og þá hafi hún legið inni á geðdeild við komu til Íslands vegna sjálfsvígshugsana. Kærandi beri ábyrgð á […] í viðkvæmri stöðu, sú staða kalli á stöðugleika, samfellu í meðferð og fullnægjandi fjárhagslegan stuðning. Tryggingastofnun hafi ekki tekið tillit til framangreinds.

Varðandi atvinnu- og tekjutengd rök Tryggingastofnunar þá hafi atvinnuþátttaka kæranda hjá D samkvæmt endurhæfingaráætlun verið vinnuprófun í gegnum AMS. Þetta hafi verið meðferðarúrræði, ekki hefðbundið starf, með sveigjanleika og skilning vegna heilsu kæranda og ekki full vinnuskylda. Vegna versnandi heilsu hafi kærandi ekki getað haldið áfram og hafi hætt 30. nóvember 2025 og því hafi starfstengslum kæranda við D lokið þann dag en ekki 3. desember. Kærandi hafi skilað formlegu starfslokabréfi til Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi verið tekjulaus frá 1. desember 2025 sem auki þörf fyrir endurhæfingarlífeyri og geri þriggja mánaða tímabil Tryggingastofnunar óraunhæft og ósamræmanlegt aðstæðum hennar.

Með vísan til framangreinds sé farið fram á að felld verði úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar frá 12. nóvember 2025 og viðurkenndur verði réttur kæranda til 12 mánaða endurhæfingarlífeyris frá 1. nóvember 2025 til 31. október 2026, í samræmi við álit meðferðaraðila B C.

Í athugasemdum kæranda frá 22. desember 2025 kemur fram að kærandi hafi lögvarða hagsmuni af því að málinu verði haldið áfram. Ný ákvörðun feli eingöngu í sér tímabundið samþykki fyrir greiðslum og veiti kæranda hvorki varanlega né fullnægjandi réttarvernd. Auk þess leysi ákvörðunin ekki úr ágreiningi um lögmæti kærðrar ákvörðunar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. febrúar 2026, kemur fram sú krafa að nefndin staðfesti ekki ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 12. nóvember 2025.

Þess sé krafist að nefndin leggi til grundvallar að breyting Tryggingastofnunar og ný ákvörðun, dags. 17. desember 2025, frá 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026, hafi verið tekin í kjölfar kæru og frekari gagna/samskipta, sbr. greinargerð Tryggingastofnunar.

Kærandi fari fram á að nefndin hnekki ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, og leggi fyrir stofnunina að taka nýja ákvörðun á grundvelli heildstæðs og einstaklingsbundins mats á endurhæfingaráætlun (12 mánaða áætlun) og fyrirliggjandi heilbrigðisgögnum, með fullnægjandi rökstuðningi.

Farið sé fram á að nefndin árétti að þátttaka í vinnu/vinnuprófun geti verið hluti endurhæfingar þegar það samrýmist áætlun og geti ekki eitt og sér réttlætt sjálfvirka styttingu greiðslutímabils án skýrra, einstaklingsbundinna raka.

Tryggingastofnun hafi með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, samþykkt sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Í bréfinu komi fram að til að fá áframhaldandi greiðslur þurfi kærandi að leggja fram nýja staðfestingu eða endurhæfingaráætlun frá fagaðila og skila inn nýrri umsókn. Í greinargerð stofnunarinnar komi fram að málið hafi verið tekið upp og að ný ákvörðun hafi verið tekin, dags. 17. desember 2025, og farið hafi verið fram að nefndin staðfesti báðar ákvarðanir.

Lögð sé áhersla á að fyrir liggi endurhæfingaráætlun til 12 mánaða og tengd heilbrigðisgögn, auk gagna um vinnuprófun og lok ráðningarsambands.

Meginrök fyrir því að ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, megi ekki standa sé ófullnægjandi rökstuðningur og óheildstætt mat. Tryggingastofnun hafi byggt á því að greiðslur tengist endurhæfingaráætlun og gögnum. Samt hafi ákvörðunin verið bundin við þrjá mánuði og sett hafi verið krafa á kæranda um „nýja staðfestingu/áætlun“ og „nýja umsókn“, þrátt fyrir að endurhæfingaráætlun til lengri tíma lægi þegar fyrir. Þetta bendi til þess að ekki hafi farið fram fullnægjandi heildarmat á gögnum málsins við töku ákvörðunarinnar.

Það sé ósamræmi í forsendum Tryggingastofnunar sem hafi vísað til vinnuprófunar sem ástæðu fyrir styttingu, en hafi jafnframt byggt á þeirri meginreglu að endurhæfing geti falið í sér vinnu/nám þegar það samrýmist áætlun. Því geti vinnuprófun ekki réttlætt sjálfvirka styttingu í þrjá mánuði án nákvæms, einstaklingsbundins rökstuðnings sem sýni af hverju slík stytting samrýmist endurhæfingaráætlun og gögnum.

Það sé ósamræmi í rökum Tryggingastofnunar um „bið“ og endurskoðun. Stofnunin hafi vísað til þess að í slíkum tilvikum þurfi að endurskoða mál a.m.k. á sex mánaða fresti, en stofnunin hafi samt 12. nóvember 2025 samþykkt þrjá mánuði. Þetta ósamræmi styðji að sú ákvörðun hafi verið óhóflega stutt og ekki verið nægilega rökstudd miðað við eigin viðmið stofnunarinnar.

Leiðrétting Tryggingastofnunar hafi komið eftir kæru og frekari gögn/samskipti og hafi stofnunin lýst í greinargerð að endurupptaka og ný ákvörðun, dags. 17. desember 2025, hafi tengst kærumeðferð og frekari gögnum/samskiptum. Það sé því ósanngjarnt og óvarlegt fyrir réttarstöðu kæranda að staðfesta ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, sem hafi verið leiðrétt.

Með vísan til framangreinds sé þess krafist að nefndin hnekki ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 12. nóvember 2025, og leggi fyrir stofnunina að taka nýja ákvörðun á grundvelli heildstæðs, einstaklingsbundins mats á endurhæfingaráætlun til 12 mánaða og fyrirliggjandi gögnum, með fullnægjandi rökstuðningi og samræmi í forsendum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að við endurskoðun málsins hafi verið ákveðið að samþykkja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. febrúar til 31. júlí 2026. Þar sem ný ákvörðun hafi verið tekin í málinu telji stofnunin að ekki sé til staðar ágreiningur vegna fyrri ákvörðunar. Stofnunin fari því fram á að málinu verði vísað frá.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. janúar 2026, kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, um að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í þrjá mánuði. Stofnunin hafi í kjölfarið tekið nýja ákvörðun og hafi óskað eftir frávísun málsins. Kærandi hafi óskað eftir greinargerð stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 2. mgr. segi að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu. Áætlunin skuli taka mið af þörfum einstaklings og geti verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Samkvæmt 3. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur bíði eftir að meðferð eða að endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur komi í veg fyrir að endurhæfing geti hafist. Skilyrði sé að staðfesting liggi fyrir um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja viðurkennda meðferð innan nánar tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda og í 5. mgr. sé fjallað um tímalengd greiðslna.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Markmið greiðslna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlunar. Í 6. gr. sé fjallað um endurhæfinguna sjálfa, þar segi að með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþáttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklings og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem sé byggð á gagnreyndri þekkingu. Í 7. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um viðurkennda meðferð, en með viðurkenndri meðferð sé átt við rannsókn, aðgerð eða aðra heilbrigðisþjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veiti til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling og hafi verið gagnreynd sem örugg og árangursrík meðferð gegn tilteknum sjúkdómum, slysum eða áföllum og hafi það markmið að auka færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Í 8. gr. sé fjallað um bið eftir viðurkenndri meðferð og í 9. gr. um starf og nám samhliða greiðslum. Þá segi 10. gr. til um heimild til framlengingar greiðslutímabils vegna fjölþætts vanda og skilyrði.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2024 til 31. ágúst 2025, sem hafi færst yfir á sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. september 2025 til 31. október 2025. Kærandi hafi fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026.

Sú ákvörðun hafi verið kærð. Í kjölfarið hafi borist ný gögn og hafi málið verið skoðað að nýju. Tryggingastofnun hafi tekið nýja ákvörðun og hafi samþykkt sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026, og hafi stofnunin óskað eftir frávísun málsins. Kærandi hafi óskað eftir því að málið yrði tekið fyrir og hafi Tryggingastofnun verið beðin um greinargerð.

Kærandi hafi sótt um áframhaldandi endurhæfingargreiðslur með nýrri endurhæfingaráætlun, dags. 18. september 2025, ásamt endurhæfingarskýrslu, yfirliti yfir viðtöl og endurhæfingarferli og yfirlit yfir lyf sem kærandi hafi verið að taka.

Í endurhæfingaráætlun hafi verið farið yfir stöðu kæranda á fyrri tímabilum endurhæfingar og þar komi fram að áframhaldandi endurhæfing kæranda myndi felast í:

„• Áframhaldandi sálfræðimeðferð hjá E sálfræðingi hjá F á C.

• Vinnuprófun hjá D í gegnum AMS, byrjaði 3. september sl.

• Er með beiðni á göngudeild geðdeildar á G í vinnslu.“

Fram komi að upphaf tímabils væri 1. nóvember 2025 og lok yrðu 31. október 2026.

Með bréfi, dags. 14. október 2025, hafi Tryggingastofnun óskað eftir staðfestingu vinnuveitanda um starfshlutfall. Stofnuninni hafi borist ráðningarsamningur við vinnuveitanda, dags. 16. október 2025, ásamt starfsvottorði. Í samningnum komi fram að kærandi yrði í 75% starfi hjá H og í starfsvottorði komi fram að hún yrði ráðin til reynslu í þrjá mánuði frá 1. september 2025.

Nokkur tölvupóstsamskipti hafi verið á milli kæranda og Tryggingastofnunar þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um stöðu málsins.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. nóvember 2025, hafi verið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Í ákvörðuninni komi fram að ef óskað væri eftir áframhaldandi greiðslum þurfi að skila inn staðfestingu á starfshlutfalli frá atvinnurekanda.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar með tölvupósti 3. desember 2025 sem hafi verið svarað með tölvupósti 17. desember 2025. Þar komi fram:

„Samþykkt tímabil var stutt í ljósi þess að þú varst í vinnuprófun. Í svarbréfi er tekið fram að óskað er eftir staðfestingu á starfshlutfalli ef sótt er um áframhaldandi sjúkra – og endurhæfngargreiðsoulr. Þar sem vinnuprófun sem gert er ráð fyrir í innsendri endurhæfingaráætlun er ekki lengur í gangi hefur framhald verið samþykkt í 6 mánuði til viðbótar. Óskað er eftir nýrri endurhæfngaráætlun og umsókn ef óskað er eftir áframhaldandi sjúkra – og endurhæfingarlífeyri eftir samþykkt tímabil.“

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar.

Í kjölfar kæru hafi mál kæranda verið skoðað að nýju. Tryggingastofnun hafi 26. nóvember 2025 borist staðfesting frá vinnuveitanda kæranda þess efnis að ráðningarsamningur myndi renna út við lok reynslutíma þann 3. desember 2025. Umrætt skjal hafi borist með kæru.

Vegna nýrra upplýsinga hafi málið verið skoðað að nýju. Líkt og komi fram í rökstuðningi, dags. 17. desember 2025, hafi fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar verið byggð á því að kærandi væri að fara í vinnuprófun og hafi stofnunin farið fram á að ef óskað væri eftir áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslum þyrfti að skila inn staðfestingu á starfshlutfalli frá atvinnurekanda. Þann 16. desember 2025 hafi borist staðfesting á bið kæranda eftir viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu frá félagsráðgjafa hjá B, þar sem fram hafi komið að búið væri að sækja um meðferð hjá geðheilsuteymi B. Í upplýsingum um áframhaldandi greiðslur komi fram kærandi hafi haldið áfram í sálfræðimeðferð og myndi halda því áfram þangað til hún kæmist að í heildstæðara úrræði sem væri geðheilsuteymi. Hún gæti ekki sinnt áframhaldandi starfi í D þar sem heilsan hefði versnað á síðasta endurhæfingartímabili. Sótt hafi verið um biðgreiðslur vegna tímabilsins 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026.

Á grundvelli þess að kærandi myndi ekki halda áfram störfum eftir reynslutíma hjá vinnuveitanda og að hún væri komin á biðlista hjá geðheilsuteymi B, hafi verið ákveðið að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur til sex mánaða, vegna tímabilsins 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026.

Í 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar segi að heimild sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki til 12 mánaða í senn. Samkvæmt 3. mgr. um biðgreiðslur skuli Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls umsækjanda og óska eftir frekari upplýsingum um mál hans. Ekki sé því heimild til þess að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í lengri tíma en framangreint segi. Sjúkra- og endurhæfingargreiðslur séu því aðeins samþykktar tímabundið, en ekki til varanlegs tíma.

Á grundvelli framangreinds fari Tryggingastofnun fram á að nefndin staðfesti ákvarðanir stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en þar segir í 1., 2. og 3. mgr. ákvæðisins:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Þrátt fyrir skilyrði 1. mgr. um þátttöku einstaklings í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíður eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Sama á við komi heilsubrestur viðkomandi í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist. Skilyrði er að fyrir liggi staðfesting frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja eða komist að í viðurkennda meðferð eða endurhæfingu innan nánar tiltekins tíma. Skal Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls viðkomandi og eftir atvikum óska frekari upplýsinga.

Í 5. mgr. sömu greinar kemur fram að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn.

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Þá segir svo um endurhæfingu í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.“

Ákvæði 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.“

Í endurhæfingaráætlun I félagsráðgjafa, dags. 18. september 2025, kemur fram að tímabil virknieflandi aðgerða sé 1. nóvember 2025 til 31. október 2026 og að markmiðið sé að ná bata og um leið starfshæfni. Um stöðuna í september 2025 segir:

„Meðferð hjá J lækni á geðdeild G lauk á síðasta tímabili þegar J skipti um starf en A hélt áfram í sálfræðimeðferð hjá E. Einnig hefur hún verið að hitta heimilislækna á tímabilinu sem hafa haldið áfram að aðlaga lyfjameðferð. Hún hefur á síðasta tímabili skipt um lyf og bætt við lyfjum sem eiga að hafa sérhæfðari virkni gegn einkennum sem höfðu mikil áhrif á daglegt líf, þá martraðir, aukin kvíði og þunglyndi.

Nú í byrjun september hóf A störf hjá D á C í gegnum AMS hjá Vinnumálastofnun. Henni líkar vel, hefur sveigjanlegan vinnutíma og mikinn skilning frá starfsfólki þar á sínum veikindum. Henni líður betur eftir að hún hóf störf. Hún hefur einnig haldið áfram á reglulegum íslenskunámskeiðum hjá K.

A er með afar flókna og erfiða sögu að baki, hún hefur sinnt endurhæfingu af mikilli elju og er auðvelt að átta sig á því að hún er í stöðugri leit og vinnu að bata. Hún þarf hins vegar að fá frekar svigrúm til þess, nú eftir að hún hefur hafið störf hjá D er það fyrsta skrefið í átt að vinnumarkaðinum og ráðlagt að hún fái a.m.k. ár til viðbótar á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum þar sem hún á uppvinnslu eftir í heilbrigðiskerfinu sbr. frekari meðferð innan geðheilbrigðiskerfisins, en á sama tíma er hún að sýna framfarir og er að taka réttu skrefin í átt að bættri líðan. Því óskað eftir 12 mánaða tímabili.“

Í áætluninni segir að auki:

„- Áframhaldandi sálfræðimeðferð hjá E sálfræðingi hjá F á C.

- Vinnuprófun hjá D í gegnum AMS, byrjaði 3. september sl.

- Er með beiðni á göngudeild geðdeildar á G í vinnslu.“

Einnig liggur fyrir staðfesting I félagsráðgjafa á bið eftir viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu, dags. 16. desember 2025, þar sem segir að sótt hafi verið um meðferð hjá geðheilsuteymi B og að upphafsdagsetning á bið sé 1. febrúar 2026 og að áætluð lok sé 31. júlí 2026.

Í staðfestingunni kemur segir að kærandi hafi áður verið í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu og um framvindu segir:

„A hefur þurft að leita oftar en einu sinni og tvisar á geðdeild.

í eitt skipti fékk hún eftirfylgd frá lækni geðdeildar G um tíma eða þar til að sá læknir hætti störfum. Þá átti A engu að síður að halda áfram sinni endurhæfingu á göngudeild geðdeildar sem ekki var fylgt eftir. Hún hefur verið í sálfræðmeðferð hjá E og mun halda því áfram þangað til hún kemst að í heilstæðara úrræði, sem er geðheilsuteymi. En hún þarf á því að halda því hún það hefur orðið bakslag í hennar málum. Hún getur ekki sinnt áframhaldandi starfi í D þar sem heilsan versnaði á síðasta endurhæfingartímabili og þarf nú að einblína á að sinna lyfjameðferð við sínum andlegu veikindum sem og hún gerir ásamt því að sinna endurhæfingu í viðeigandi úrræði sem hún bíður eftir.“

Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins samþykkti með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, að greiða kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026 á grundvelli endurhæfingaráætlunar I félagsráðgjafa, dags. 18. september 2025. Þá samþykkti Tryggingastofnun áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026 með ákvörðun, dags. 17. desember 2025, á grundvelli staðfestingar I félagsráðgjafa á bið eftir viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu, dags. 16. desember 2025. Kærandi er ósátt við að hafa ekki fengið samþykktar greiðslur frá 1. nóvember 2025 til 31. október 2026 í samræmi við tímabil endurhæfingaráætlunar frá 18. september 2025.

Fyrir liggur að endurhæfing kæranda samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 18. september 2025, fólst í áframhaldandi sálfræðimeðferð og vinnuprófun frá D, nytjamarkaður á vegum H. Með bréfi, dags. 14. október 2025, óskaði Tryggingastofnun eftir staðfestingu frá vinnuveitanda um starfshlutfall. Í kjölfarið barst Tryggingastofnun ráðningarsamningur kæranda við H, dags. 16. október 2025, ásamt starfsvottorði. Í starfsvottorðinu kemur fram að vinnuframlag kæranda sé 75% og að hún hafi verið ráðin til reynslu í þrjá mánuði frá 1. september 2025.

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Í ljósi þess að vinnuprófun var liður í endurhæfingu kæranda og að meginreglan er sú að umsækjendur um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi einungis samþykkt greiðslur í þrjá mánuði með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025.

Eins og áður hefur komið fram samþykkti Tryggingastofnun áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. febrúar 2026 til 31. júlí 2026 með ákvörðun, dags. 17. desember 2025, á grundvelli staðfestingar I félagsráðgjafa á bið eftir viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu, dags. 16. desember 2025. Fyrir liggur að á þeim tíma var kærandi ekki lengur í vinnuprófun og því ekki í endurhæfingu í samræmi við endurhæfingaráætlun frá 18. september 2025. Þegar greiðsluþegar fá sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að bið sé eftir endurhæfingu skal Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls viðkomandi, sbr. 4. málsl. 3. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi einungis samþykkt áframhaldandi greiðslur í 6 mánuði með ákvörðun, dags. 17. desember 2025.

Með hliðsjón af öllu framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar um gildistíma sjúkra- og endurhæfingargreiðslna staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um gildistíma sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir