29 apríl 2026

Mál nr. 74/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 74/2026

Miðvikudaginn 29. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. janúar 2026 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins 2. október 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að geta hennar til virkni á vinnumarkaði hafi verið metin meiri en 50% samkvæmt samþættu sérfræðimati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi 7. janúar 2026 vegna ákvörðunar stofnunarinnar sem var veittur með bréfi, dags. 22. janúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2026. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Frekari gögn bárust frá kæranda 5. febrúar 2026 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins samdægurs. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé ekki sammála ákvörðun Tryggingastofnunar og vísað er til gagna frá lækni og sjúkraþjálfara.

Í athugasemdum kæranda frá 5. febrúar 2026 kemur fram að hún sé ekki sammála mati Tryggingastofnunar sem samræmist ekki raunverulegu heilsufari hennar og að ekki hafi verið tekið fullt tillit til læknisfræðilegra gagna. Heilsufar kæranda hafi ekki batnað, þvert á móti hafi það versnað. Hún eigi í erfiðleikum með að hreyfa sig, hún þreytist fljótt og finni oft fyrir svima. Stundum þurfi hún aðstoð við daglegar athafnir, svo sem með þrif, þvott eða stærri innkaup.

Megnið af deginum þurfi kærandi að hvílast, virkni hennar sé takmörkuð og hún finni oft fyrir mikilli þreytu. Enginn varanlegur bati hafi orðið en meðferð sé enn í gangi. Stundum eigi hún í vanda með minnið og sjúkdómur hennar valdi streitu, kvíða og depurð, sem leiði til þess að hún hitti fólk sjaldan og forðist að fara út.

Ástæða þess að kærandi stundi ekki endurhæfingu nú sé sú að henni líði verr eftir hana og endurhæfingaraðili hafi staðfest að hún beri ekki árangur. Heilsufar kæranda hafi versnað, hún eigi í erfiðleikum með akstur bifreiðar sem sé nauðsynleg til að komast á endurhæfingarstað sem sé í 25 km fjarlægð. Mesti vandi kæranda sé dagleg færni, þreyta, verkir og hreyfiskerðing.

Kærandi óski eftir því að málið verði tekið til endurskoðunar á ný af læknanefnd með það markmiði að henni verði veittur örorkulífeyrir. Við skoðun síðustu nefndar hafi kærandi haft túlk af erlendum uppruna sem hafi ekki skilið hana nægilega vel né hún hann. Kærandi óski þess að fá að hafa eigin túlk við næstu skoðun.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun, dags. 6. janúar 2026, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á þeim grundvelli að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði hafi verið metin meiri en 50%.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, samkvæmt 24. gr., eða hlutaörorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar, sé réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laganna sé réttur til hlutaörorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 26–50% vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laganna beri Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þá segi að í niðurstöðum matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé.

Í 3. mgr. 26. gr. laganna segi að við framkvæmd samþætts sérfræðimats skuli Tryggingastofnun byggja á fyrirliggjandi gögnum um færni umsækjanda til atvinnuþátttöku og árangur endurhæfingar eftir því sem við eigi. Þá segi að matið skuli m.a. vera byggt á þáttum sem lúti að færni, aðstæðum (umhverfis- og einstaklingsbundnum þáttum) og heilsu í víðum skilningi. Að lokum segi að stofnunin skuli afla annarra nauðsynlegra gagna og upplýsinga, í samræmi við V. kafla, eftir því sem við eigi og óska eftir umsögnum sérfræðinga ef þörf sé á.

Í 1. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Reglugerð nr. 934/2025 um framkvæmd samþætts sérfræðimats sé sett á grundvelli 31. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun sjái um framkvæmd samþætts sérfræðimats á grundvelli viðauka með reglugerð þessari og skuli viðaukinn endurskoðaður svo oft sem þörf þyki en þó eigi sjaldnar en á árs fresti. Í 2. gr. segir eftirfarandi:

„Við framkvæmd samþætts sérfræðimats skal Tryggingastofnun leggja einstaklingsbundið og heildrænt mat á áhrif heilsu, fötlunar, færni og aðstæðna umsækjanda, svo sem persónulegra, félagslegra og umhverfislegra aðstæðna, á getu hans til virkni á vinnumarkaði á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Til framangreindra aðstæðna telst m.a. notkun hjálpartækja, aðstoð eða stuðningur sem eykur eða getur aukið getu umsækjanda til virkni á vinnumarkaði, sem og möguleikar hans á vinnumarkaði.

Við framkvæmd samþætts sérfræðimats er umsækjanda um örorku- eða hlutaörorkulífeyri rétt og skylt að taka þátt í meðferð máls hjá Tryggingastofnun og er stofnuninni heimilt að boða hlutaðeigandi umsækjanda í viðtal til sérfræðings á vegum stofnunarinnar, sbr. 47. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007.“

Í viðauka við reglugerðina sé að finna atriði sem líta skuli til við samþætt sérfræðimat, með kvörðum og lýsingum. Atriðin séu flokkuð í b-þætti - líkamsstarfsemi, d-þætti - athafnir og þátttaka, e-þætti - umhverfi og p-þætti - persónubundnir þættir.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. nóvember 2023 til 1. september 2025 og með samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á tímabilinu 1. september 2025 til 31. janúar 2026. Kærandi hafi lokið 27 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 2. október 2025. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 15. september 2025, færnimat fagaðila, dags. 7. október 2025, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 16. október 2025.

Þann 18. nóvember 2025 hafi kærandi verið boðuð í viðtal til sérfræðings vegna samþætts sérfræðimats. Þann 8. desember 2025 hafi kærandi verið boðuð í viðtal til fagaðila, sem hafi farið fram 12. desember 2025.

Í matsviðtali hafi kærandi gert sjálfsmat vegna örorku og matsskýrsla hafi verið útbúin af fagaðila.

Í kjölfar samþætts sérfræðimats hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að geta til virkni á vinnumarkaði væri meiri en 50% og kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir örorkulífeyri.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 7. janúar 2026 vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 9. febrúar 2026.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, með umsókn dags. 4. febrúar 2026. Tryggingastofnun hafi ekki tekið ákvörðun vegna umsóknarinnar þegar greinargerð þessi sé skrifuð.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við læknisvottorð, dags. 15. september 2025, færnimat fagaðila, dags. 7. október 2025, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 16. október 2025, sjálfsmat vegna örorku og matsskýrslu fagaðila, dags. 12. desember 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 15. september 2025, varðandi sjúkdómsgreiningar og upplýsingar um heilsuvanda og færniskerðingu ásamt lýsingu læknisskoðunar. Í lok vottorðs hafi læknir merkt við að kærandi sé óvinnufær en hafi merkt bæði við að búast megi við því að færni muni ekki aukast og að færni muni aukast með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í færnimati fagaðila, dags. 7. október 2025, svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar ásamt svörum kæranda við sjálfsmatslista vegna örorkumats.

Kærandi hafi farið í matsviðtal 12. desember 2025 hjá B lækni. Í viðtalinu hafi læknir merkt inn í skýrslu fagaðila. Rannsóknarspurning hafi falist í því að meta getu til virkni á vinnumarkaði út frá b- og d-þáttum matsins. Í samantekt um niðurstöðu mats með tilliti til rannsóknarspurningar hafi læknir skrifað eftirfarandi:

„Skv. samtali langvinn verkjasaga frá baki og öxlum en aldrei frá vinnu þar til hún segir upp 2023. Einnig ofbeldissamband og skilur X. Leitaði sálfræðings og líðan betri en þó kvíði er mætir fyrrverandi. Aðspurð hætti hún vinnu því fengið nóg. Ekki eru upplýsingar um líkamlega skerðingu í vottorði eða súkdómsgang.

Hún lýsir eingöngu nuddi í […] C (?hvort rétt) en hefur þó gert æfingar daglega, gengur 3svar á dag í 30 mín sem hjálpar mest, passar barnabörn sem veitir gleði. Segist ekkert hreyfa háls-brjósthrygg eftir árekstur sl. vor og engin sérstök meðferð í kjölfarið.

Það er mikil færniskerðing í daglegu lífi sem er meiri skv. mati A og lækni hennar en í þessu mati. Ekki með vissu við skoðun merki um taugaklemmur en áberandi starfræn einkenni og verkjahegðun sem litar allt matið sem og mat á tengslum milli b og d þátta.“

Í almennum upplýsingum um kæranda komi fram að hún sé fráskilin, búi í húsnæði […] og hafi lokið grunnskólaprófi. Áhugamál hennar sé lestur og að aðlögun að íslensku samfélagi hafi gengið vel, engin vandræði séu með samskipti við Íslendinga. Hún hafi verið í ofbeldissambandi og skilið fyrir X árum. Um starfssögu hafi kærandi svarað að engin þátttaka sé til staðar á vinnumarkaði vegna heilsubrests eða fötlunar og hún hafi verið síðast í starfi í […]. Í síðasta starfi sem hún hafi sinnt hafi vinnuálag falist í löngum vinnudögum og það sem hafi verið mest krefjandi í starfi hafi verið langir vinnudagar. Kærandi hafi svarað því að engar líkur séu til þess að geta sinnt starfi í framtíðinni og hún telji sig sjálfa vera óstarfhæfa.

Í viðauka með reglugerð nr. 934/2025 megi sjá nánari lýsingar með kvarðanum vegna þeirra atriða sem skoðuð séu í b- og d- þáttum matsins. Í b-þætti matsins sé farið yfir mat á heilsubresti, líkamlegar, vitrænar og/eða geðrænar skerðingar. Í fyrri heilsufarssögu og lýsingu á heilsufarsvanda komi eftirfarandi fram:

„Fyrsta bakverkjakast fyrir 10 árum. Segist hafa fengið verkjalyf og hélt áfram vinnu. Síðan verkir í axlir og fékk lyf en aldrei veikindaleyfi. Hún ákveður sjálf að hætta vinnu í mars 2023 og aðspurð þá lýsir hún miklum verkjum og hún gat ekki meira. Síðar í viðtali kemur fram heimilisofbeldi og hún skilur X. Gat engu sinnt í C, endurhæfingu og fékk bara nudd.

Hún segir rannsóknir gerðar á Íslandi, s.s. myndgreining, tengsl við bæklunarlækni, heila- og taugaskurðlækni, C og að því virðist verkjamiðstöð LSH og fær þar á 6 mánaðar fresti verkjalyf, en engar upplýsingar um þær niðurstöður í vottorði. Segist hafa skaða í öxl og ekki ráðgerð aðgerð. Ekki gert vöðva- og taugarit.

Segir frá bílslysi í apríl 2025 og í kjölfar getur hún ekki snúið upp á bolinn t.d. er ekur bifleið.

Aðrir kvillar eru truflun á skjaldkirtli. Á spurningalista neitar geðvanda.“

Í spurningalista vegna mats á heilsubresti sé notast við kvarðann 0-5 eða hægt sé að svara spurningu á þann hátt að hún eigi ekki við í tilviki einstaklings.

Í spurningum um líkamlegar skerðingar hafi læknir svarað að kærandi glími ekki við skerðingu vegna sjónar, heyrnar, jafnvægisstarfsemi, skynhrifum er tengist starfsemi hjarta-, æða- og öndunarkerfis, hægðastarfsemi, stjórnun viljastýrðra hreyfinga og viðgerðarstarfi húðar. Læknir hafi merkt við væga skerðingu vegna áreynsluþols, en samkvæmt viðauka feli það í sér að einstaklingur finni stundum fyrir óeðlilegri þreytu eða mæði við langvarandi eða mikla áreynslu, en það hafi lítil áhrif á daglegt líf. Einnig sé merkt við væga skerðingu vegna starfsemi tengda þvaglátum og varnarstarf húðar. Læknir hafi merkt við að hún geti ekki metið getu kæranda vegna verkjatilfinningar, vöðvakrafts og ósjálfráða hreyfiviðbragða.

Í annað skrifi læknir eftirfarandi:

„Í gögnum má ætla sjúkdómsgreiningu vera slit í öllum hrygg. Ekki saga um skerðingu á sjón, heyrn eða innri eyra.

Í viðtali eðlileg framkoma og lífleg er ræðir samveru við barnabörn.

Hún situr eða stendur nokkrar mín en megnið af tímanum hallar sér að skoðunarbekk.

Við skoðun ofurhægar hreyfingar og heldur alltaf um hægra mjóbak. Virk hreyfing á öllum hrygg er nær engin og mikil varnarviðbrögð við óvirka hreyfingu, sem bætir engu við. Hún beygir sig um 30° í mjöðmum og setur fingur á sköflunga. Hún stendur á tám og hælum með stuðningi. Óraunhæft að prófa fallviðbragð. Sitjandi á bekk þá lyftir hún ekki upp lærum og er réttir úr hné gefur hún eftir við mótstöðu. Hún lyftir ekki upp handleggjum og í axlarhæð gefur hún strax eftir við kraftprófun Hún heldur á 2kg lóðum í hendi hálfopinni og réttir ekki um olnboga þegar beðin um það. Hún stendur með lokuð augun og fætur saman. Uppgefur aukið skyn utan á læri og öllum kálfa. Vöðvaspenna í lagi, sem og viðbrögð. Hún lýsir þvagleka ef miklir verkir. Hún gengur reglulega og finnur aukinn hjartslátt en úthald skert í stiga og móð og einkenni ganga yfir.Því trúlega skert úthald.

Víxlhreyfingar til staðar sem og fingur nef með breytilega staðsetningu en óeðlilega hægt og á tímabili fjarræn og enn hægari sem er metið starfrænt sem ýmis önnur einkenni, sbr framan. Hún sýnir X plagg með greininguna malignt melanoma sem segir greint á tattú stað á hálshrygg 2017 og nú komið aftur. Eftirlit hjá húðsjúkdómalækni í mars n.k.. Hefur tattú á hálshrygg, sé ekki annað litað á baki

Við skoðun og sögu ekki áberandi merki um taugaklemmu en áberandi starfræn einkenni sem gerir nákvæmt mat ómarktækt.“

Í spurningum um vitrænar/geðrænar skerðingar hafi læknir kæranda metið kæranda með þeim hætti að hún glími ekki við neina skerðingu vegna áttunar, vitsmunastarfs, orkustigs, áhugahvatar, hvatastjórnunar, athygli, minnis, skynjunar, hugsunar, vitrænnar starfsemi og vitrænnar stýringar fjölþættra hreyfinga. Læknir felli svefn kæranda undir alvarlega skerðingu, en samkvæmt viðauka merki það að einstaklingur glími við alvarlegar svefntruflanir, s.s. langvarandi svefnleysi eða óeðlilega svefnsækni, sem hafi mikil áhrif á orku, einbeitingu og virkni í daglegu líf. Þá hafi læknir merkt við að kærandi glími við væga skerðingu vegna tilfinningalífs/andlegs jafnvægis, en í viðauka komi fram að í því tilviki finni einstaklingur stundum fyrir aukinni taugaspennu, kvíða eða depurð en geti almennt stjórnað tilfinningum sínum, þetta hafi lítil áhrif á daglegt líf. Í annað hafi læknir skrifað eftirfarandi:

„Hún kemur eðlilega fram í viðtali og segir vitræna getu og hugsun sína í lagi. Hún horfir á kvikmyndir og fylgir eftir atburðarrás, les sem áður sér til ánægju og hefur frumkvæði að þessum þáttum. Hún fylgist með lestri barnabarna í 20 mín og les fyrir þau án hugræns vanda (lýsir dofa í höndum). Hún segir minni skert en ekki áberandi í viðtali, eða sögutökku. Hún ræður við akstur en hræðist þá verkjakast sem veldur streitu sem og að hitta fyrrverandi á förnum vegi sem veldur kvíða og hjartslætti. Hún neitar andlegum vanda á spurningarlista, en ur finnst þó til staðar merki um ógreindan kvíða sbr. framan.

Hún lýsir að vakni kl 04 vegna verkja og fari á fætur. Sefur betur á lyfi en lyfjuð næsta dag og notar ekki.“

Í spurningalista í kjölfar b-þátta hafi læknir merkt í að hann telji að færni kæranda geti aukist með endurhæfingu. Merkir við að kærandi noti lyf og skrifar inn að þau séu naproxen mylan, panodil, duloxetin og verkjalyf. Óskað er eftir því í mati að læknir taki afstöðu til þess hvort stöðugleika hafi verið náð í sjúkdómsgangi með tilliti til ICD greininga. Læknir hafi merkt við að ástand sveiflist (reglulegar sveiflur þar sem ástand er stundum stöðugt/gott og stundum óstöðugt/slæmt, t.d. vegna langvinns sjúkdóms með breytilegri virkni). Í nánari skýringu hafi læknir skrifað: „Engin saga um skerðingu í öllum hrygg, starfræn einkenni eða innihald endurhæfingar.“ Í skilningi umsækjanda hafi læknir skrifað að kærandi segist hafa verið upplýst um að hún þurfi að lifa með núverandi verki.

Í d-þáttum matsins sé farið yfir færnimat - takmarkanir í athöfnum og þátttöku. Í námi og beitingu þekkingar hafi læknir merkt við að enginn vandi sé til staðar í þeim flokki. Tekið sé fram að kærandi lýsi eðlilegum vitrænum þáttum. Undir almenn verkefni og kröfur hafi læknir merkt í að enginn vandi sé til staðar nema merkt sé í miðlungs vanda vegna þáttar um að takast á við streitu og annað andlegt álag, en samkvæmt viðauka segi að í þeim tilvikum finni einstaklingur stundum fyrir streitu í erfiðum aðstæðum en geti almennt stjórnað andlegu álagi með lágmarksstuðningi eða aðferðum til að draga úr streitu. Eftirfarandi sé tekið fram undir annað: „hún ræður við að elda t.d. fisk og kartöflur, og skipuleggja daginn þó hún geri svo ekki allt vegna verkja. Hún lýsir hjartslætti og kvíða er mætir fyrrverandi og hún hræðist verkjakast.“ Um tjáskipti sé merkt í við að enginn vandi sé til staðar eða að viðkomandi spurningar eigi ekki við um kæranda. Undir annað komi fram: „Að sögn eru engin vandræði með tjáskipti á íslensku eða X. Hún nýtir sér túlk í viðtali og gerir það hratt og vel. Sérstaklega er talar um barnabörn. Hún segist skilja teiknimyndir og brandara, einnig á íslensku.“ Um hreyfanleika sé merkt í að læknir geti ekki metið getu til að breyta grunnlíkamsstöðu og að vera í líkamsstöðu. Læknir hafi metið til vægs vanda að lyfta og bera hluti, en samkvæmt viðauka geti einstaklingur almennt lyft og borið hluti en finni stundum fyrir óþægindum eða þurfi að beita sér sérstaklega til að forðast óþægindi eða þreytu. Einnig sé merkt við vægan vanda vegna fínhreyfivinnu, en samkvæmt viðauka þá geti einstaklingur almennt framkvæmt fínhreyfivinnu en finni stundum fyrir stífleika, minnkuðu næmi eða samhæfingu við ákveðnar athafnir. Einnig sé merkt við vægan vanda við að ganga stuttar vegalengdir, en samkvæmt viðauka geti einstaklingur þá gengið stuttar vegalengdir en finni stundum fyrir óþægindum, þreytu eða stífleika og gæti þurft að hægja á sér. Einnig sé merkt við vægan vanda við að nota farartæki, en í viðauka komi fram að einstaklingur geti þá almennt notað farartæki en eigi stundum erfitt með að aðlagast ákveðnum ferðaðstæðum, s.s. löngum ferðum eða ójöfnum vegum, en þetta hafi lítil áhrif á sjálfstæði. Merkt sé við „á ekki við“ við að fara um með aðstoð tækja. Í annað skrifar læknir eftirfarandi:

„Hún lýsir miklum hreyfivanda og sitji í 5 mín sem sést í viðtali, en hún hálf stendur. Fram kemur að í 3 klst akstri frá D var stoppað x2. Sem gefur misræmi í sögu. Hún keyrir einnig sjálf á C með börnin og sinnir þeim eðlilega að sögn er passar þau. Trúlega verkir við allar hreyfingar en óljóst hve hamlandi.“

Í eigin umsjá hafi læknir merkt við að enginn vandi sé við annað en að klæðast og afklæðast, en þar sé merkt í vægan vanda. Samkvæmt viðauka geti einstaklingur þá klætt sig sjálfstætt en gæti stundum þurft smávægilega aðstoð við val á viðeigandi fatnaði eða ákveðnar hreyfingar, t.d. að hneppa, reima skó, eða renna upp rennilás. Í annað sé skrifað: „Hún ræður við allar athafnir daglegs lífs. Á einungis í erfiðleikum vegna verkja t.d fara í sokka sem hún yfirleitt sleppir.“ Merkt sé við engan vanda í öllum atriðum undir samskipti og tengsl. Í annað sé skrifað að kærandi hafi sagt að öll samskipti innan fjölskyldu væru eðlileg frá hennar hendi, bæði í gleði og pirringi. Í meginsviðum daglegs lífs sé merkt við engan vanda í öllum atriðum nema vegna launaðra starfa, þar sé merkt í að ekki sé hægt að meta það atriði.

Í matsskýrslu kæranda sé ekki farið yfir e-þætti matsins þar sem að ekki hafi þótt vera þörf á því í tilviki kæranda, en í þeim hluta sé farið yfir mat á hindrun frá umhverfi eins og það sé í dag.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 6. janúar 2026, og í kjölfarið hafi hún óskað eftir rökstuðningi 7. janúar 2026. Í greinargerð er tekið upp það sem fram kom í rökstuðningi Tryggingastofnunar.

Kæranda hafi í kjölfarið verið bent á reglur um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Eftir að kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar hafi hún sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Ekki hafi verið tekin ákvörðun vegna þeirrar umsóknar þegar greinargerð sé skrifuð.

Við mat á færnivanda leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu, upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir, persónubundna þætti og umhverfisþætti. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Á grundvelli samþætts sérfræðimats hafi líkamlegar skerðingar kæranda verið að hámarki metnar vægar. Þá hafi vitrænar/geðrænar skerðingar kæranda verið nánast metnar engar en þó hafi andlegt jafnvægi verið metið vægt skert. Metinn hafi verið miðlungs vandi við að takast á við streitu og svefn hafi verið metinn alvarlega skertur. Í færnimati, þar sem metnar séu takmarkanir í athöfnum og þátttöku, komi fram að færni kæranda væri að mestu leyti án vanda eða að vandi væri vægur. Metinn hafi verið miðlungsvandi við að takast á við streitu og andlegt álag.

Það hafi því verið niðurstaða samþætts sérfræðimats, þar sem öll fyrirliggjandi gögn hafi verið metin heildstætt, að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði sé meiri en 50%. Þá hafi matsaðili einnig talið að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi sé því ekki talin búa við slíkar skerðingar á líkamsstarfsemi, slíkan vanda við athafnir og þátttöku eða slíkar hindranir í umhverfi að geta hennar til virkni á vinnumarkaði sé metin minni en 50%. Niðurstaða samþætts sérfræðimats sé þess vegna sú að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði sé meiri en 50%.

Niðurstaðan sé byggð á samdóma mati þverfaglegs teymis heilbrigðismenntaðra sérfræðinga Tryggingastofnunar á áhrifum heilsu, fötlunar, færni og aðstæðna umsækjanda, svo sem persónulegra, félagslegra og umhverfislegra aðstæðna, á getu umsækjanda til virkni á vinnumarkaði á grundvelli fyrirliggjandi gagna, sbr. reglugerð nr. 934/2025 um framkvæmd samþætts sérfræðimats.

Þessi niðurstaða sé í samræmi við leiðbeinandi viðmið um niðurstöðu samþætts sérfræðimats. Í vissum tilvikum sé heimilt að meta virkni einstaklinga á vinnumarkaði minni en 50%, án þess að samþætt sérfræðimat fari fram og sé þá litið til eftirfarandi viðmiða:

„Þörf á umfangsmikilli umönnun og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs

Fjölþættar skerðingar sem krefjast sólarhringsumönnunar

Alvarleg eða meðal vitsmunaskerðingu og takmörkuð aðlögunarhæfni

Ólæknandi sjúkdómur sem veldur mjög takmörkuðum lífslíkum

Líknarmeðferð“

Framangreint eigi ekki við um kæranda.

Auk þess sé kærandi ekki talinn glíma við mikinn eða algjöran vanda við framkvæmd nauðsynlegrar færni, eins og hún sé skilgreind samkvæmt leiðbeinandi viðmiðum um niðurstöðu samþætts sérfræðimats. Sérfræðingar Tryggingastofnunar leggi lokamat á áhrif færnivanda á getu til virkni á vinnumarkaði. Eftirfarandi sé nauðsynleg færni samkvæmt viðmiðunum:

„Að ávinna sér leikni

Að inna af hendi stakt viðfangsefni

Að skilja talað mál eða tjáningu á táknmáli

Að vera í líkamsstöðu

Að þvo sér

Að fara á salerni

Að eiga í grunnsamskiptum“

Áhrif vægari vanda við nauðsynlega færni og/eða vanda við stuðningsfærni meti sérfræðingar Tryggingastofnunar heildstætt hverju sinni með hjálp leiðbeinandi viðmiða um tengsl færnivanda og getu til virkni á vinnumarkaði. Áhrif færnivanda séu metin í ljósi skerðinga á líkamsstarfsemi. Áhrif umhverfis geti gefið tilefni til fráviks frá almennum viðmiðum um tengsl skerðingar á líkamsstarfsemi og færnivanda en hafi ekki gert það í þessu tilfelli að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar. Í tilviki kæranda hafi áhrif færnivanda ekki verið talin slík að geta hennar til virkni á vinnumarkaði væri metin minni en 50%.

Með hliðsjón af framangreindu fari Tryggingastofnun fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða hlutaörorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er réttur til hlutaörorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfæðimati sé metin 26-50% vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í 3. mgr. 26. gr. laganna segir að við framkvæmd samþætts sérfræðimats skuli Tryggingastofnun byggja á fyrirliggjandi gögnum um færni umsækjanda til atvinnuþátttöku og árangur endurhæfingar eftir því sem við eigi. Fram komi að matið skuli vera byggt á þáttum sem lúti að færni, aðstæðum (umhverfis- og einstaklingsbundnum þáttum) og heilsu í víðum skilningi.

Reglugerð nr. 934/2025 um samþætt sérfræðimat var sett á grundvelli 31. gr. laga um almannatryggingar. Svohljóðandi er 2. gr. reglugerðarinnar er varðar mat á getu til virkni á vinnumarkaði:

Í viðauka við reglugerðina er að finna atriði sem líta skal til við samþætt sérfræðimat, með kvörðum og lýsingum. Atriðin eru flokkuð í b-þætti - líkamsstarfsemi, d-þætti - athafnir og þátttaka, e-þætti - umhverfi og p-þætti - persónubundnir þættir.

Fyrir liggur læknisvottorð E, dags. 15. september 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO WITH SCIATICA

LUMBAGO CHRONICA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er X ára kona sem þjáist af bakverkjum. Hún er hætt að geta sinnt mörgum daglegum verkefnum sem kona á hennar aldri á auðveldlega að geta gert, eins og td. getur hún ekki keyrt lengur. Verkirnir eru yfirþyrmandi og verulega hamlandi.

Verkina rekur hún meira en tíu ár aftur í tímann. Lengst af var hún í mikilli erfiðisvinnu, […] í yfir 20 ár. Hætti að vinna á árinu 2023. Hefur verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara í F. Virk kom að málum á tímabili. Verið í F[…] C. En sama sem enginn bati hefur átt sér stað.

Umtalsverðar breytingar þar á X myndum en hún var í consultationum hjá bæklunarlækni í Orkuhúsinu og fór í myndir þar. Staðan inoperable eins og hún er í dag skv. því sem hún segir.

Beiðni hefur verið send á Reykjalund sem var hafnað.

Fór í segulómun í G af hálshrygg og lendhrygg og niðurstöðurnar eru á X, hafa ekki verið þýddar. Kemur fram að það er brjósklos á tveimur stöðum í lendhrygg L4 og L5/S1. Einnig er hún með brjósklos á tveimur stöðum í hálsinum C5/C6/C7 sem er að ýta að taugum, það stendur ekki hvort það sé hægra megin eða vinstra megin. Fær oft verki út í alla fingur vi megin.

Einnig verið með verki nú sl. ár í hæ. hné. Skv. H þá eru slitbreytingar gráða IMIll. Brjóskskemmdir.

Metur verki sitjandi hér í dag sem 9 á VAS kvarða 0 - 10. Verkurinn er bæði í mjóbaki og hálsi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„X ára kona með stífar og stirðar hreyfingar. Er frambogin nær allt viðtalið. Minnir helst á líkamsbeitingu háaldraðrar konu.

Gengur aðeins hölt, á mjög erfitt með að lyfta höndum meira upp en í 30°. Sveigir höfuðið nánast ekkert til hliðar.

Beygir sig fram á við, er þá algjörlega fixeruð í mjóbaki. Á erfitt með að ganga á hælum en getur lyft sér upp á táberg.

Mjög stirð í mjóbaki.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 17. mars 2023 og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í frekara áliti læknis á vinnufærni segir:

„Þessi kona hefur algjörlega fórnað líkama sínum fyrir vinnu, tel afar ólíklegt að hún nái bata. Mér þætti vænt um að endurhæfingalæknir meti hana. Hún er illa stödd og þjáð af verkjum og áhyggjum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá brjósklosi á tveimur stöðum í lendhrygg og tveimur stöðum í hálsinum sem ýti að taugum ásamt verkjum, slitbreytingar séu til staðar og brjóskskemmdir og „discopathy“ vandi í C5/C6 og C6/C7. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar hreyfingar vegna verkja ásamt slæmri sjón, erfiðleikum með að stjórna hægðum og stjórn á þvaglátum. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál.

Í færnimati E læknis, dags. 7. október 2025, kemur fram varðandi nám og beitingu þekkingar að miðlungsvandi sé hjá kæranda með að ávinna sér leikni og leysa vanda og mikill vandi sé með einbeitingu, enginn vandi sé við að taka ákvarðanir. Hvað varðar almenn verkefni og kröfur kemur fram að vægur vandi sé til staðar við að inna af hendi stakt viðfangsefni, algjör vandi sé til staðar við að inna af hendi mörg viðfangsefni og takast á við streitu og annað andlegt álag. Þá sé miðlungs vandi til staðar við að fylgja dagskipulagi. Í matinu kemur fram að enginn vandi sé með tjáskipti. Varðandi hreyfanleika kemur fram að miðlungsvandi sé til staðar við að breyta grunnlíkamsstöðu, ganga stuttar vegalengdir og fara um með aðstoð tækja. Þá sé algjör vandi við að vera í líkamsstöðu, lyfta og bera hluti og nota farartæki. Í lýsingu á vanda við farartæki segir að kærandi geti ekki setið lengur en í þrjár til fimm mínútur í senn. Enginn vandi sé með fínhreyfivinnu. Varðandi eigin umsjá kemur fram að vandi kæranda við að þvo sér sé mikill, miðlungsvandi sé með að fara á salerni, vægur vandi með að klæðast og afklæðast en enginn vandi sé við að matast og drekka. Varðandi samskipti og tengsl kæranda sé enginn vandi með grunn og flókin samskipti, en að læknirinn geti ekki metið formleg tengsl og formleg samskipti. Varðandi meginsvið daglegs lífs kemur fram að kærandi sé með algjöran vanda í tengslum starfsþjálfun, að finna, halda og ljúka starfi ásamt því að sinna launuðu starfi. Enginn vandi sé með efnahagslegt sjálfstæði.

Fyrir liggur samþætt sérfræðimat frá fagaðilanum B vegna viðtals við kæranda 12. desember 2025. Þar kemur fram að rannsóknarspurningin sé að meta getu til virkni á vinnumarkaði. Í áliti fagaðila segir í samantekt um niðurstöðu mats með tilliti til rannsóknarspurningar:

„Skv. samtali langvinn verkjasaga frá baki og öxlum en aldrei frá vinnu þar til hún segir upp 2023. Einnig ofbeldissamband og skilur 2023. Leitaði sálfræðings og líðan betri en þó kvíði er mætir fyrrverandi. Aðspurð hætti hún vinnu því fengið nóg. Ekki eru upplýsingar um líkamlega skerðingu í vottorði eða súkdómsgang.

Hún lýsir eingöngu nuddi í F C (?hvort rétt) en hefur þó gert æfingar daglega, gengur 3svar á dag í 30 mín sem hjálpar mest, passar barnabörn sem veitir gleði. Segist ekkert hreyfa háls-brjósthrygg eftir árekstur sl. vor og engin sérstök meðferð í kjölfarið.

Í fyrri heilsufarssögu og lýsingu á heilsuvanda segir:

Segir frá bílslysi í apríl 2025 og í kjölfar getur hún ekki snúið upp á bolinn t.d. er ekur bifleið.

Aðrir kvillar eru truflun á skjaldkirtli. Á spurningarlista neitar geðvanda.“

Í mati fagaðila á heilsubresti, þ.e. mati á b-þáttum, kemur fram varðandi líkamlegar skerðingar að ekki sé hægt að meta verkjatilfinningu, vöðvakraft og ósjálfráð hreyfiviðbrögð. Væg skerðing sé til staðar varðandi áreynsluþol, starfsemi tengda þvaglátum og varnarstarf húðar. Að öðru leyti var ekki talið að um líkamlegar skerðingar væri að ræða. Um matið segir:

„Í gögnum má ætla sjúkdómsgreiningu vera slit í öllum hrygg. Ekki saga um skerðingu á sjón, heyrn eða innri eyra.

Í viðtali eðlileg framkoma og lífleg er ræðir samveru við barnabörn.

Hún situr eða stendur nokkrar mín en megnið af tímanum hallar sér að skoðunarbekk.

Við skoðun og sögu ekki áberandi merki um taugaklemmu en áberandi starfræn einkenni sem gerir nákvæmt mat ómarktækt.“

Varðandi vitrænar/geðrænar skerðingar kemur fram að alvarleg skerðing á svefni sé til staðar og væg skerðing á tilfinningalífi/andlegu jafnvægi. Að öðru leyti var ekki talið að um vitrænar/geðrænar skerðingar væri að ræða. Um matið segir:

Hún lýsir að vakni kl 04 vegna verkja og fari á fætur. Sefur betur á lyfi en lyfjuð næsta dag og notar ekki.“

Í færnimati fagaðila, þ.e. mati á d-þáttum, kemur fram að enginn vandi sé til staðar varðandi nám og beitingu þekkingar með þeim rökstuðningi að kærandi lýsi eðlilegum vitrænum þáttum. Hvað varðar almenn verkefni og kröfur kemur fram að miðlungsvandi sé til staðar við að takast á við streitu og andlegt álag. Að öðru leyti var ekki talið að vandi væri til staðar við almenn verkefni og kröfur. Um matið segir: „hún ræður við að elda t.d. fisk og kartöflur, og skipuleggja daginn þó hún geri svo ekki allt vegna verkja. Hún lýsir hjartslætti og kvíða er mætir fyrrverandi og hún hræðist verkjakast.“ Varðandi tjáskipti er það mat fagaðila að enginn vandi sé til staðar eða að viðkomandi liðir eigi ekki við í tilviki kæranda. Um matið segir: „Að sögn eru engin vandræði með tjáskipti á íslensku eða X. Hún nýtir sér túlk í viðtali og gerir það hratt og vel. Sérstaklega er talar um barnabörn. Hún segist skilja teiknimyndir og brandara, einnig á íslensku.“ Varðandi hreyfanleika kemur fram að vægur vandi sé til staðar við að lyfta og bera hluti, fínhreyfivinnu og ganga stuttar vegalengdir. Aðra liði geti fagaðili ekki metið eða eigi ekki við. Um matið segir:

Varðandi eigin umsjá kemur fram að vægur vandi sé til staðar við að klæðast og afklæðast en að enginn vandi sé að öðru leyti til staðar. Um matið segir: „Hún ræður við allar athafnir daglegs lífs. Á einungis í erfiðleikum vegna verkja t.d fara í sokka sem hún yfirleitt sleppir.“ Varðandi samskipti og tengsl er talið að enginn vandi sé til staðar. Þá er það mat fagaðila að engin vandi sé til staðar eða ekki sé hægt að meta vanda við meginsvið daglegs lífs.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna örorkulífeyris eða hlutaörorkulífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingstofnunar segir að umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði væri meiri en 50%. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 22. janúar 2026, var jafnframt bent á að matsaðili teldi endurhæfingu ekki fullreynda. Fyrir liggur að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 27 mánuði vegna tímabilsins 1. nóvember 2023 til 1. september 2025 og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á tímabilinu 1. september 2025 til 31. janúar 2026.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins.

Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi glími við veruleg stoðkerfismein í baki með hreyfiskerðingu og verkjum. Þá er lýst miklum verkjum og verulegri hreyfiskerðingu í öxlum. Myndgreiningarrannsóknir sem vísað er til í læknisvottorði E, dags. 15. september 2025, benda til slits. Þá gefa þær upplýsingar um starfræn einkenni í samþættu sérfræðimati sterkar vísbendingar um að geðræn vandamál séu einnig til staðar. Úrskurðarnefndin telur að frekari endurhæfing þar sem tekið er á líkamlegum og andlegum vandamálum kæranda geti stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Þá kemur fram í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 104/2024 að niðurstaða samþætts sérfræðimats gæti orðið sú að endurhæfing væri ekki talin vera fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfingarúrræði séu fullreynd áður en hugsanlegur réttur til örorkulífeyrisgreiðslna er metinn. Með hliðsjón af gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að hún geti sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur ákveði hún að láta reyna á frekari endurhæfingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka