Mál nr. 781/2025-Úrskurður

Mál nr. 781/2025

Miðvikudaginn 29. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2025 þar sem umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júlí 2024, fékk kærandi samþykktan örorkustyrk frá 1. október 2024 til 30. september 2026. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2025, var kæranda tilkynnt um að í kjölfar nýs örorkukerfis fengi hún varanlegan rétt til örorkustyrks frá og með 1. september 2025 til 67 ára aldurs. Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 8. október 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem hún væri með ótímabundið örorkumat í gildi. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 12. nóvember 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 27. nóvember 2025, þar sem vísað er til þess að endurhæfing væri fullreynd. Með bréfi, dags. 5. mars 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir nánari upplýsingum frá Tryggingastofnun um á hvaða grundvelli umsókn kæranda væri synjað. Svar barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 17. mars 2026, og var það sent kæranda til kynningar með bréfi, dags. 18. mars 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. desember 2025. Með bréfi, dags. 3. desember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. desember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6 janúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að endurskoðuð verði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Kærandi telji sig færa í endurhæfingu og vilji sinna endurhæfingu.

Meðfylgjandi kæru var bréf B félagsráðgjafa, dags. 1. desember 2025. Í bréfinu kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í október og jafnframt hafi verið sent inn grunnvottorð heimilislæknis ásamt endurhæfingaráætlun. Umsókninni hafi verið synjað þar sem hún hafi þegar verið með örorkustyrk frá 2022 og að endurhæfing væri fullreynd. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar segi að fyrirliggjandi gögn gefi ekki ástæðu til að endurskoða það mat.

Kærandi sé ósammála þessari fullyrðingu og telji að fyrirliggjandi gögn gefi einmitt ástæðu til að endurskoða það mat. B sé félagsráðgjafi í endurhæfingarúrræðinu C á vegum D og hún hafi haldið utan um mál kæranda og fjölskyldu hennar síðan í júní 2025. Á þeim tíma hafi kærandi sannarlega sinnt endurhæfingu. Kærandi hafi mætt tvisvar til þrisvar í viku í dagskrá C í D og auk þess mæti hún í öll bókuð viðtöl og myndi sinna sjúkraþjálfun hefði hún fjármagn til að greiða fyrir hana, kærandi sé því fær til að sinna endurhæfingu.

Vakin sé athygli á því að síðan ákvörðun hafi verið tekin í máli kæranda á árinu 2022 hafi tími á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum lengst um 42 mánuði (24 mánuði þegar um sérstök tilfelli sé að ræða). Það sé mat B að ef kærandi hefði haft tök á lengri tíma í endurhæfingu hefði ekki komið til umsóknar um örorku á sínum tíma.

Á næsta ári sé stefnt að því að kærandi sæki aftur um í Geðheilsuteymi E og að sú endurhæfing taki við af endurhæfingu í C. Samhliða því verði vikuleg sjúkraþjálfun. Heimilislæknir kæranda hafi sótt um í Geðheilsuteymi E vorið 2025 en þá hafi verið ákveðið að setja umsókn á pásu þar sem […] barn kæranda hafi ekki verið komin með leikskólapláss. Það sé því þegar komin áætlun fyrir næstu mánuði, áætlun sem miði að endurkomu á vinnumarkað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 10. nóvember 2025, þar sem umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi verið synjað á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslum.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 2. mgr. sé fjallað um endurhæfingaráætlun og staðfestingu á viðurkenndri meðferð. Þar segi að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu. Áætlunin skuli taka mið af þörfum einstaklings og geti verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Samkvæmt 3. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur bíði eftir að meðferð eða að endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur komi í veg fyrir að endurhæfing geti hafist. Skilyrði sé að staðfesting liggi fyrir um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja viðurkennda meðferð innan nánar tiltekins tíma.

Í 4. mgr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda, þ.m.t. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, hafi ekki náð ellilífeyrisaldri, sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og eigi ekki rétt á launum í veikindum eða greiðslum úr sjúkrasjóði.

Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða greiða í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu ljúki, meðan beðið sé eftir niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Markmið greiðslnanna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlunar. Í 6. gr. sé fjallað um endurhæfinguna sjálfa, þar segi að með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklings og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem byggðar séu á gagnreyndri þekkingu. Í 7. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um viðurkennda meðferð, en með viðurkenndri meðferð sé átt við rannsókn, aðgerð eða aðra heilbrigðisþjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veiti til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling og hafi verið gagnreynd sem örugg og árangursrík meðferð gegn tilteknum sjúkdómum, slysum eða áföllum og hafi það markmið að auka færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Í 8. gr. sé fjallað um bið eftir viðurkenndri meðferð og í 9. gr. sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þá segi 10. gr. til um heimild til framlengingar greiðslutímabils vegna fjölþætts vanda og skilyrði.

Kærandi hafi verið með samþykktan örorkustyrk frá 1. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 25. júní 2025, hafi kæranda verið tilkynnt um að í kjölfar nýs örorkukerfis fengi hún varanlegan rétt til örorkustyrks frá og með 1. september 2025 til 67 ára aldurs.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 8. október 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 7. október 2025, og endurhæfingaráætlun, dags. 9. október 2025.

Kæranda hafi verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags. 10. nóvember 2025, á þeim grundvelli að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem umsækjandi væri með ótímabundið örorkumat í gildi.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 12. nóvember 2025, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 27. nóvember 2025. Kærandi hafi sent inn nýja endurhæfingaráætlun, dags. 26. nóvember 2025.

Við mat á umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur 8. október 2025 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 7. október 2025, og endurhæfingaráætlun, dags. 9. október 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 7. október 2025, ásamt samantekt. Í vottorðinu komi eftirfarandi fram:

„X árs kona, móðir X barna á aldrinum rúmlega X til X ára, með hamlandi kvíða, einnig stoðkerfisverki. Kvíðasaga frá barnsaldri. Hefur áður reynt endurhæfingu, m.a. í F og verið hjá sálfræðingum og reynt ýmis lyf; esopram, duloxetin og fluoxetin. Fengið aukaverkanir. Líkamleg einkenni kvíða hamla henni. Löng verkjasaga og finnst hún oft aum í vöðvum. Hefur sögu um króníska bakverki en hún er með hryggskekkju. Er nú byrjuð í endurhæfingu á vegum félagsþjónustunnar, C verkefnið og er að ganga ágætlega. Sumir dagar í lagi en aðra daga kemst vart út úr húsi s.s. að fara með börn í skóla og leikskóla. Er með hund og reynir að fara daglega út í göngu, þó ekki nema séu 15 mín. Tekst ekki alltaf.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 9. október 2025, komi fram að þjónustuaðili sé C - D og að tímabil endurhæfingar sé frá 1. október 2025 til 30. september 2026. Samkvæmt áætlun sé kærandi óvinnufær að fullu. Farið sé yfir spurningalista um getu kæranda. Markmið endurhæfingarinnar sé að minnka færniskerðingu í daglegu lífi, vegna vefjagigtar. Úrræði endurhæfingar vegna líkamlegrar heilsu sé að fara í sjúkraþjálfun einu sinni í viku og ganga með hundinn á hverjum degi. Markmið tengd andlegri heilsu sé að líða betur, minnka kvíða, minnka færniskerðingu í dagslegu lífi, vegna ofsakvíða og andlegrar vanlíðunar og róa taugakerfið. Úrræði endurhæfingar vegna andlegrar heilsu sé þátttaka í C tvisvar til þrisvar í viku, viðtöl hjá félagsráðgjafa C einu sinni í mánuði, skoða möguleika á áfallamiðaðri iðjuþjálfun seinna í vetur, einu sinni til tvisvar í mánuði. Markmið endurhæfingar tengd virkni og þátttöku sé að auka virkni og þátttöku í samfélaginu. Úrræði endurhæfingar vegna virkni og þátttöku sé þátttaka í C tvisvar til þrisvar í viku, ganga með hundinn á hverjum degi og virkni með börnum, t.d. um helgar. Áhersla og stefna endurhæfing sé eftirfarandi:

„Að efla virkni í daglegu lífi og draga úr færniskerðingu.

Að auka lífsgæði.

Stefnan er sett á hlutastarf í framtíðinni, frekar en frekara nám.

Þörf er á frekari endurhæfingu ef A á að öðlast vinnufærni.

Sótt er um 12 mánuði í endurhæfingu en allar breytingar verða skráðar inn og áætun endurmetin ef þörf krefur.“

Ný endurhæfingaráætlun hafi borist, dags. 26. nóvember 2025. Í henni komi fram að kærandi sé óvinnufær að fullu. Stöðu kæranda í dag sé lýst á eftirfarandi hátt: „A er metin með 65% örorku. Hún hóf þátttöku í C-D sumarið 2025. Þar sinnir hún endurhæfingu þar sem hún stefnir á vinnu í framtíðinni. A er greind með vefjagigt sem hefur hamlað henni í daglegu lífi. Kvíði ADHD“. Í viðhorfi gagnvart vinnu sé áhugahvöt kæranda metinn 3- Nokkur áhugi til staðar: „hefur áhuga á að taka þátt í vinnu eða starfsþjálfun og tekur virkan þátt ef skilyrði eru rétt.“ Í endurhæfingaráætlun sé farið yfir heildrænt mat á færni umsækjanda í daglegu lífi og þátttöku, þar sem kvarðinn núll til fimm sé notaður þar sem núll sé engin eða óveruleg færniskerðing, fjórir sé mjög mikil eða algjör færniskerðing og 5 sé veit ekki eða get ekki svarað. Í spurningalista sé færniskerðing kæranda metinn 3 til 4 í öllum flokkum nema eigin umsjá/sjálfsumönnun, en þar sé merkt við núll og því engin eða óveruleg skerðing. Um áherslu og stefnu í endurhæfingu segi að helstu áherslur séu að efla virkni í daglegu lífi og draga úr færniskerðingu, auka lífsgæði, stefnan sé sett á hlutastarf í framtíðinni frekar en frekara nám, þörf sé á frekari endurhæfingu ef kærandi eigi að öðlast vinnufærni. Í markmiðum tengdum líkamlegri heilsu komi fram að kærandi muni fara í sjúkraþjálfun einu sinni í viku og ganga með hundinn á hverjum degi. Markmið sé að minnka færniskerðingu í daglegu lífi vegna vefjagigtar og verki í stoðkerfi vegna kvíða. Í markmiðum tengdum andlegri heilsu sé skrifað í önnur úrræði að kærandi muni taka þátt í C tvisvar til þrisvar í viku, viðtöl hjá félagsráðgjafa C einu sinni mánuði. Skoða eigi möguleikana á áfallaiðjuþjálfun seinna í vetur, einu sinni til tvisvar í mánuði. Markmið sé að líða betur, minnka kvíða, minnka færniskerðingu í daglegu lífi vegna ofsakvíða og andlegrar vanlíðunar og róa taugakerfi. Í markmiðum tengd virkni og þátttöku sé skrifað í önnur úrræði að kærandi muni taka þátt í C tvisvar til þrisvar í viku, ganga með hundinn á hverjum degi og virkni með börnum um helgar. Markmiðið sé að auka virkni og þátttöku í samfélaginu til að efla andlega og líkamlega heilsu.

Innsend áætlun hafi ekki breytt niðurstöðu ákvörðunar Tryggingastofnunar.

Með kæru hafi borist greinargerð frá félagsráðgjafa á vegum C - D, dags. 1. desember 2025. Í greinargerðinni komi fram að félagsráðgjafi telji að fyrirliggjandi gögn gefi ástæðu til að endurskoða mat Tryggingstofnunar. Kærandi hafi sinnt endurhæfingu, mætt í dagskrá C og hafi mætt í öll bókuð viðtöl hjá félagsráðgjafa og myndi sinna sjúkraþjálfun hefði hún fjármagn til þess. Þá komi fram að 2026 sé áætlað að sækja aftur í Geðheilsuteymi E og að sú endurhæfing taki við af endurhæfingu í C. Samhliða því verði vikuleg sjúkraþjálfun. Í lok greinargerðar segi að það sé komin áætlun fyrir næstu mánuði, áætlun sem miði að endurkomu á vinnumarkað.

Heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta, sbr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það markmið að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fulla eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem séu byggðar á gagnreyndri þekkingu. Tryggingastofnun meti í samráði við þjónustuaðila, hvað teljist endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar og hvort hún sé fullnægjandi.

Með umsókn, dags. 11. maí 2022, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri. Áður en til örorkumats hafi komið hafi farið fram sérhæft mat á möguleikum kæranda til frekari endurhæfingar, enda eitt skilyrða örorkulífeyris að endurhæfing teljist fullreynd. Niðurstaðan hafi verið sú að möguleikar kæranda til endurhæfingar hafi verið taldir engir og endurhæfing því talin fullreynd. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2022, hafi umsókn um örorkulífeyri verið synjað þar sem skilyrðum örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt. Færni kæranda til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og því hafi verið samþykktur örorkustyrkur samkvæmt þágildandi 19. gr. laga um almannatryggingar. Ekki sé talið að þær upplýsingar sem liggi fyrir í tengslum við núverandi umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur gefi ástæðu til að endurskoða mat á möguleikum kæranda til frekari endurhæfingar. Endurhæfing kæranda sé því ennþá talin fullreynd.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 26. nóvember 2025, segi að áhersla og stefna í endurhæfingu séu að efla virkni í daglegu lífi og draga úr færniskerðingu, auka lífsgæði. Stefnt sé á hlutastarf í framtíðinni frekar en frekara nám, þörf sé á frekari endurhæfingu ef kærandi eigi að öðlast vinnufærni.

Markmið tengd líkamlegri heilsu sé að minnka færniskerðingu í daglegu lífi vegna vefjagigtar og verki í stoðkerfi vegna kvíða. Í markmiðum tengdum andlegri heilsu sé að líða betur, minnka kvíða, minnka færniskerðingu í daglegu lífi vegna ofsakvíða og andlegrar vanlíðunar, róa taugakerfi. Í markmiðum tengd virkni og þátttöku sé að auka virkni og þátttöku í samfélaginu til að efla andlega og líkamlega heilsu.

Í bréfi, dags. 1. desember 2025, sem hafi fylgt með kæru segi að áætlað sé að sækja aftur í Geðheilsuteymi E og að sú endurhæfing taki við af endurhæfingu í C. Samhliða því verði vikuleg sjúkraþjálfun. Í lokin segi að það sé komin áætlun fyrir næstu mánuði, áætlun sem miði að endurkomu á vinnumarkað.

Á grundvelli framangreinds hafi verið talið að skilyrði endurhæfingar hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið hafin endurhæfing á vegum geðheilsuteymis, né hafi borist staðfesting um bið eftir slíku úrræði og sjúkraþjálfun sé ekki hafin. Sú endurhæfing sem sé í gangi í dag sé ekki til þess fallin að stuðla að aukinni færni kæranda til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Af þeim sökum hafi kæranda verið synjað.

Breytist aðstæður kæranda eða ný gögn berist sem styðji veitingu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna geti kærandi sótt um að nýju. 

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, dags. 10. nóvember 2025. Tryggingastofnun fari því fram á að sú ákvörðun verði staðfest.

Í svari Tryggingastofnunar frá 17. mars 2026 kemur fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi óskað eftir upplýsingum þess efnis á hvaða grundvelli stofnunin telji rétt að synja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri.

Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. nóvember 2025, hafi kæranda verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri talin fullreynd. Hins vegar hafi í greinargerð Tryggingastofnunar verið vísað til þess að endurhæfing væri ekki til þess fallin að stuðla að aukinni færni kæranda. Stofnunin telji rétt að hafa synjað kæranda á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið til þess fallin að stuðla að aukinni færni kæranda til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 10. október 2025, komi fram að kærandi sé í úrræði á vegum C - D og eftirfarandi endurhæfing sé tilgreind í endurhæfingaráætlun: Þátttaka í C tvisvar til þrisvar sinnum í viku, viðtöl við félagsráðgjafa C einu sinni í mánuði og skoða möguleika á áfallamiðaðri iðjuþjálfun seinna í vetur einu sinni til tvisvar sinnum í mánuði, ganga út með hund á hverjum degi, virkni með börnum t.d. um helgar og sjúkraþjálfun einu sinni í viku. Samkvæmt læknisvottorði, dags. 7. október 2025, sé kærandi með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: kvíðaröskun, vefjagigt og eftirstöðvar eftir slys. Þegar rýnt sé í fyrirliggjandi gögn sé ekki tekið á andlegum vanda kæranda miðað við endurhæfingaráætlun frá C - D.

Ekki hafi verið talin ástæða fyrir frekari upplýsingaöflun þar sem við mat á umsókn kæranda hafi legið fyrir ítarleg endurhæfingaráætlun frá C – D. Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun sé lögð áherslu á eflingu á virkni í daglegu lífi og draga úr færniskerðingu. Einnig sé greint frá því að markmið endurhæfingar sé að auka lífsgæði kæranda. Auk þess sé stefnan sett á hlutastarf í framtíðinni en ekki sé greint frá tímamörkum hvað þetta varði. Ekki sé fallist á að framangreind endurhæfing hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Ef aðstæður kæranda breytist eða ný gögn liggi fyrir sem styðji veitingu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna geti umsækjandi sótt um að nýju, til að mynda þegar kærandi muni hefja endurhæfingu sem muni einnig taka mið af andlegum vanda kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. nóvember 2025, þar sem kæranda var synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að hún hefði ekki uppfyllt skilyrði greiðslna.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:  

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Þá segir svo um endurhæfingu í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hún væri með varanlegan örorkustyrk. Óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun og í umbeðnum rökstuðningi var vísað til þess að stofnunin hefði á árinu 2022, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, komist að þeirri niðurstöðu að möguleikar kæranda til endurhæfingar væru taldir engir og endurhæfing því fullreynd. Taldi Tryggingastofnunin að þær upplýsingar sem lægju fyrir í tengslum við umsókn kæranda í máli þessu breytti ekki því mati stofnunarinnar.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 7. október 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Kvíðaröskun, ótilgreind

Vefjagigt

Eftirstöðvar eftir slys“

Um sjúkrasögu segir:

„X árs kona, móðir X barna á aldrinum rúmlega eins X til X ára, með hamlandi kvíða, einnig stoðkerfisverki. Kvíðasaga frá barnsaldri. Hefur áður reynt endurhæfingu, m.a. í F og verið hjá sálfræðingum og reynt ýmis lyf; esopram, duloxetin og fluoxetin. Fengið aukaverkanir. Líkamleg einkenni kvíða hamla henni.Löng verkjasaga og finnst hún oft aum í vöðvum. Hefur sögu um króníska bakverki en hún er með hryggskekkju.Er nú byrjuð í endurhæfingu á vegum félagsþjónustunnar, C verkefnið og er að ganga ágætlega.Sumir dagar í lagi en aðra daga kemst vart út úr húsi s.s. að fara með börn í skóla og leikskóla. Er með hund og reynir að fara daglega út í göngu, þó ekki nema séu 15 mín. Tekst ekki alltaf.” 

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Engin

Framtíðar vinnufærni: Ekki góðir, ekki verið á vinnumarkaði árum saman.

Samantekt: X árs kona sem hefur glímt við kvíða og stoðkerfisverki, móðir X ungra barna. Verið á framfærslu félagsþjónustunnar lengi og nú komin í endurhæfingu á þeirra vegum, C verkefnið.“

Í tillögu að meðferð er vísað í áætlun félagsráðgjafa hjá C – D og sjúkraþjálfun eftir tvo til þrjá mánuði.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 19. nóvember 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Um stöðu kæranda, meginheilsubresti og hvernig þeir komi fram í daglegu lífi segir:

„A er metin með 65% örorku. Hún hóf þátttöku í C-D sumarið 2025. Þar sinnir hún endurhæfingu þar sem hún stefnir á vinnu í framtíðinni. A er greind með vefjagigt sem hefur hamlað henni í daglegu lífi. Kvíði ADHD“

Um fyrri viðurkennda meðferð eða endurhæfingu segir:

„Virk 2016 og aftur 2017-2018, varð þunguð og þurfti að hætta. STarfsendurhæfing G 2017-2018.

F febrúar 2021 til ágúst 2022. Lauk endurhæfingu.

Sjúkraþjálfun, þurfti að hætta vegna fjárhagsvanda“

Um viðhorf gagnvart vinnu segir að nokkur áhugi sé til staðar.

Í heildrænu mati á færni í daglegu lífi og þátttöku segir að kærandi sé með mikla færniskerðingu í tengslum við samskipti og tengsl, meginsvið daglegs lífs, almenn verkefni og kröfur, tjáskipti, hreyfanleika, nám og beitingu þekkingar. Í matinu kemur auk þess fram að kærandi sé með algjöra færniskerðingu varðandi frístundir, áhugamál og heimilislíf.

Um úrræði varðandi andlega heilsu er greint frá þátttöku í C tvisvar til þrisvar í viku ásamt viðtölum við félagsráðgjafa einu sinni í mánuði. Um markmið segir:

„Líða betur, minnka kvíða.

Minnka færniskerðingu í daglegu lífi vegna ofsakvíða og andlegrar vanlíðunar.

Róa taugakerfið.“

Um úrræði varðandi líkamlega heilsu er greint frá sjúkraþjálfun einu sinni í viku og ganga með hundinn daglega. Um áherslu endurhæfingar segir:

„Að efla virkni í daglegu lífi og draga úr færniskerðingu.

Að auka lífsgæði.

Stefnan er sett á hlutastarfí framtíðinni, frekar en frekara nám.

Þörf er á frekari endurhæfingu ef A á að öðlast vinnufærni.

Sótt er um 12 mánuði í endurhæfingu en allar breytingar verða skráðar inn og áætun endurmetin ef þörf krefur.“

Varðandi úrræði vegna virkni og þátttöku er greint frá þátttöku í C tvisvar til þrisvar í viku, daglegum göngutúrum með hundinn og virkni með börnunum t.d. um helgar. Þá segir að markmiðið sé að auka virkni og þátttöku í samfélaginu.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn og telur að kærandi glími við líkamlega og andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun felst endurhæfing kæranda í sjúkraþjálfun einu sinni í viku, daglegri göngu með hundinn, þátttöku í C tvisvar til þrisvar í viku ásamt viðtölum við félagsráðgjafa einu sinni í mánuði. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss til að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta eins og 27. gr. laga um almannatryggingar gerir kröfur um, sbr. einnig 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki tekið með fullnægjandi hætti á andlegum vandamálum kæranda í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir