Mál nr. 115/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 115/2026

Miðvikudaginn 20. maí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. janúar 2026 um að synja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 26. nóvember 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum endurhæfingaráætlun teldist ekki nægjanlega ítarleg miðað við heildarvanda kæranda og óljóst hvernig hún myndi stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins og var hann veittur með bréfi, dags. 16. janúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. mars 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2026, um að synja umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Ákvörðunin hafi verið byggð á röngum grundvelli og sé órökstudd. Þess sé krafist þess að henni verði hrundið og að greiðslur verði samþykktar frá 1. júní 2025.

Ákvörðunin sé byggð á því að endurhæfingaráætlun, dags. 17. júlí 2025, væri ekki nægilega heildstæð og miðuð við heildarvanda, og að óljóst væri hvernig hún stuðli að endurkomu á vinnumarkað.

Kærandi glími við líkamlegan og andlegan vanda í kjölfar bílslyss árið 2021, sem valdi hreyfihömlun, verkjum og kvíða. Í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé fjallað um rétt til greiðslna þegar endurhæfing sé fullreynd til að auka atvinnuþátttöku. Þetta sé staðfest í vottorðum geðlæknis, dags. 13. ágúst og 2. desember 2025, og staðfestingu sálfræðings, dags. 8. desember 2025, sem sýni virka meðferð mánaðarlega.

Áætlunin sé heildstæð og miðuð við bata og endurkomu á vinnumarkað, í samræmi við reglugerð nr. 933/2025. Tryggingastofnun hafi við ákvarðanatöku hunsað þessi gögn og hafi brotið rökstuðningsskyldu 21. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í júlí 2025 hafi kærandi verið lögð inn á sjúkrahús á B vegna sýkingar og áhrifa slyssins (útskriftarskýrsla, dags. 8. júlí 2025), sem útskýri færri meðferðartíma (staðfest í desembervottorðum). Þessar truflanir geri áætlunina raunhæfa, en Tryggingastofnun hafi litið fram hjá þeim við ákvarðanatöku, sem brjóti gegn reglugerð nr. 933/2025 hvað varði mat á áætlunum miðað við heildarvanda.

Kærandi hafi einnig þróað með sér „agorafóbíu“ sem afleiðing vanrækslu í málsmeðferð, og þá hafi nýlegt andlát föður aukið álagið. Tekið hafi verið mið af þessu í áætluninni, sem hafi verið synjað og það brjóti gegn 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi eigi X ára son sem sé með málstol og þroskafrávik, sem krefjist daglegs stuðnings. Þetta auki vandann og tekið sé mið af því í áætluninni, í samræmi við samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, þ.e. 26 gr. um endurhæfingarþjónustu og 28. gr. um félagslega vernd. Synjunin brjóti gegn þessum réttindum.

VIRK og Reykjalundur hafi synjað kæranda um þátttöku vegna hreyfihömlunar. Núverandi meðferð sé eina raunhæfa valið með vísan til 26. gr. framangreinds samnings um aðgengi. Synjunin sé óréttmæt og brjóti gegn 27. gr. laga um almannatryggingar.

Eftir margra mánaða tafir og innsendingu gagna, síðast 8. desember 2025, hafi kæranda ekki verið bent á annmarka fyrr. Þetta brjóti gegn 9. gr. stjórnsýslulaga um skjótvirka málsmeðferð og upplýsingaskyldu. Tafir sem valdi fjárhags- og andlegum skaða gætu leitt til skaðabótakröfu, sbr. 26. gr skaðabótalaga nr. 50/1993.

Farið sé fram á forgangsmeðferð vegna bráðs álags, í samræmi við 9. gr. stjórnsýslulaga og þess sé óskað að synjuninni verði hrundið og umsókn samþykkt.

Samkvæmt læknisvottorði sé starfsgeta kæranda metin mun lægri en hafi verið metið vegna t.d. langvinnra verkja í hrygg, geðrænna vandamála, liðgigtar og langvinnrar þreytu.

Síðustu árin hafi ástand kæranda versnað og hafi verið stöðugt alvarlegt sem komi í veg fyrir að hún geti sinnt reglubundnu launuðu starfi, jafnvel í takmörkuðu mæli. Tryggingastofnun hafi ekki tekið nægjanlegt tillit til langvinnra einkenna sem komi fram daglega eins og verkir, þreyta, einbeitingarskortur, verulegrar aukningar á einkennum við álag, jafnvel létt verkefni, áhrif lyfja/aukaverkana sem skerði enn frekar starfsgetu og að fyrri reynsla á endurhæfingu/vinnumarkaðs aðlögun hafi ekki skilað árangri. Kærandi telji að ákvörðunin standist ekki rannsóknar- og matsreglur laga um almannatryggingar varðandi skyldu til að leggja nægjanlegt mat á heilsufar og starfsgetu í heild sinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði synjun á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. 

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 2. mgr. sé fjallað um endurhæfingaráætlun og staðfestingu á viðurkenndri meðferð. Þar segi að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu. Áætlunin skuli taka mið af þörfum einstaklings og geti verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Samkvæmt 3. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur bíði eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur komi í veg fyrir að endurhæfing geti hafist. Skilyrði sé að staðfesting liggi fyrir um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja viðurkennda meðferð innan nánar tiltekins tíma.

Í 4. mgr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða greiða í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu ljúki, meðan beðið sé eftir niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Markmið greiðslnanna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlunar. Í 6. gr. sé fjallað um endurhæfinguna sjálfa, þar segi að með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklings og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem sé byggð á gagnreyndri þekkingu. Í 7. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um viðurkennda meðferð. Í 8. gr. sé fjallað um bið eftir viðurkenndri meðferð og í 9. gr. sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þá segi 10. gr. til um heimild til framlengingar greiðslutímabils vegna fjölþætts vanda og skilyrði.

Kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri á tímabilunum 1. apríl 2022 til 30. september 2022 og frá 1. júlí 2023 til 31. maí 2025. Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. júní 2025 með umsókn 26. nóvember 2025.

Kærandi hafi sent inn læknisvottorð, dags. 22. maí 2025, og í kjölfarið hafi verið óskað eftir endurhæfingaráætlun. Þann 25. júlí 2025 hafi borist frá kæranda endurhæfingaráætlun og 2. júlí 2025 hafi verið óskað eftir staðfestingu frá geðlækni og sjúkraþjálfara. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2025, hafi stofnunin óskað eftir staðfestingu geðlæknis og sjúkraþjálfara. Kærandi hafi sent inn staðfestingu geðlæknis 13. ágúst 2025 og þann 27. ágúst 2025 hafi verið óskað eftir því að gagnið bærist beint frá fagaðila en ekki frá umsækjanda og að það myndi berast innan 30 daga. 

Þann 3. nóvember 2025 hafi kærandi sent inn reikninga vegna geðlæknatíma og þá hafi hún sent inn upplýsingar vegna innlagnar vegna veikinda á B. Kærandi hafi sent inn læknisvottorð, dags. 25. nóvember 2025, og umsókn vegna sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, dags. 26. nóvember 2025. Þann 1. desember hafi verið óskað eftir staðfestingu frá geðlækni eða sálfræðingi yfir mætingar í meðferð og hversu oft meðferð væri fyrirhuguð. Þann 2. desember 2025 hafi borist vottorð frá geðlækni og staðfesting frá sálfræðingi, dags 8. desember 2025.

Tryggingastofnun hafi 6. janúar 2026 synjaði umsókninni á þeim grundvelli endurhæfingaráætlun væri ekki nógu ítarleg miðað við heildarvanda. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags 16. janúar 2026, þar segi m.a.:

„Með viðurkenndri meðferð er átt við rannsókn, aðgerð eða aðra heilbrigðisþjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling og hefur verið gagnreynd sem örugg og árangursrík meðferð gegn tilteknum sjúkdómum, slysum eða áföllum og hefur það markmið að auka færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.“

Þá komi eftirfarandi fram:

„Í endurhæfingaráætlun kemur fram að umsækjandi var í reglubundinni sjúkraþjálfun en hefur undanfarna mánuði glímt við versnun og verið slæm af verkjum og auk þess þrálátar sýkingar. Fengið meðferð með sýklalyfjum.

Umsækjandi lauk 29 mánaða endurhæfingartímabili 31.05.2025. Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir því að meta áframhaldandi endurhæfingartímabil fram yfir 29 mánuði. Miðað við framvindu er meðferðin eða endurhæfingin ekki talin vera markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi.“

Heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta, sbr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það markmið að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fulla eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem sé byggð á gagnreyndri þekkingu. Tryggingastofnun meti í samráði við þjónustuaðila, hvað teljist endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar og hvort hún sé fullnægjandi.

Í tilviki kæranda liggi fyrir fjölþættur heildarvandi, bæði líkamlegur og andlegur, sem hafi áhrif á færni hennar til atvinnuþátttöku. Í endurhæfingaráætlun, dags. 17. júlí 2025, segi að markmið og tilgangur endurhæfingar sé meðhöndlun og endurhæfing vegna andlegra veikinda og verkja, m.a. eftir slys. Einnig sé vísað til þess að um sé að ræða þungan vanda vegna geð- og verkjavanda. Þá segi í áætlun að kærandi sé í reglubundnu eftirliti geðlæknis og hafi verið í reglubundinni sjúkraþjálfun, en hafi glímt við versnun og verið slæm af verkjum og verið að fá þrálátar sýkingar. Samkvæmt staðfestingu sálfræðings hafi kærandi sótt sálfræðitíma í fjögur skipti frá september til desember og í sex skipti til geðlæknis frá mars til desember. Engar upplýsingar hafi borist frá kæranda um sjúkraþjálfun, líkt og óskað hafi verið eftir. Þegar litið hafi verið á komur kæranda til sjúkraþjálfara í kerfum stofnunarinnar hafi kærandi farið í þrjá sjúkraþjálfunartíma á árinu 2024, þ.e. 29. júlí, 23. september og 17. október. Ekki virðist því hafa verið tekist á við líkamlegan vanda og verki kæranda á umræddu tímabili með neinum hætti, en í endurhæfingaráætlun sé m.a. vísað til þess að meðferð snúi að verkjum.

Meðferðin eða endurhæfingin skuli vera markviss og vera byggð á heildstæðri nálgun sem miði að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Þar að auki skuli meðferðin eða endurhæfingin fela í sér fagleg árangursmarkmið og aðgerðir sem séu byggðar á einstaklingsbundnu mati hverju sinni.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að skilyrði 27. gr. laganna um að fyrir liggi fullnægjandi endurhæfingaráætlun sem miði að því að auka atvinnuþátttöku kæranda hafi ekki verið uppfyllt. Endurhæfingaráætlunin og meðferð í núverandi mynd sé ekki talin nægilega ítarleg eða markviss miðað við heildarvanda kæranda, sem sé bæði andlegur og líkamlegur, og uppfylli því ekki þau skilyrði sem sett séu fyrir greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Í þessu sambandi sé jafnframt bent á að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að ákveða meðferðar- eða endurhæfingarúrræði fyrir umsækjendur. Slík ákvörðun og ábyrgð á skipulagningu og tilvísun í viðeigandi úrræði hvíli á meðhöndlandi læknum og öðrum fagaðilum sem sinni kæranda og hafi faglega yfirsýn yfir heildarvanda hennar.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar, þar sem endurhæfing sé ekki talin fullnægjandi í skilningi ákvæðisins.

Með vísan til framangreinds sé þess óskað að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. til 3. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Þrátt fyrir skilyrði 1. mgr. um þátttöku einstaklings í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíður eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Sama á við komi heilsubrestur viðkomandi í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist. Skilyrði er að fyrir liggi staðfesting frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja eða komist að í viðurkennda meðferð eða endurhæfingu innan nánar tiltekins tíma. Skal Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls viðkomandi og eftir atvikum óska frekari upplýsinga.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Þá segir svo um endurhæfingu í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.“

Í læknisvottorði C, dags. 22. maí 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bakverkur

Kvíði

Vöðvaverkir“

Í lýsingu á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms:

„See prior applications. Met this patient recently and based on prior notes, little has changed in the condition, if anything the mental health worsened and she is now following more regularly with her psychiatrist D. Undergoing titration of medications.Severe anxiety since an accident in 2021. Subsequent psychiatric care uncovered bipolar 2 disorder. The mental health and physical health are intertwined for her with severe myofascial pain disorder. She did not improve any with physical therapists. Í suggested the fibromyalgia center as a next step.“

Í niðurstöðu rannsókna segir:

„Anxious appearing, tearful at times.Myofascial pain point to palpation throughout.Slow antalgic gait.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Engin

Framtíðar vinnufærni: Difficult to assess at this time.

Samantekt: A woman who has struggled with anxiety and depression. Involved in a serious car accident in July 2021. Struggled with worsening mental health as a result and persistent pain problems. Is being treated by a psychiatrist and has recently been diagnosed with bipolar 2, recently put on anti-depressants and is being followed up by a psychiatrist. At the same time, she struggles with a widespread pain problem that is greatly hindering her. Needs ongoing physical therapy and is unable to work“

Í tillögu að meðferð sem sé óvíst hversu lengi muni vara er minnst á geðlækni.

Í læknisvottorði D, dags. 2. desember 2025, segir:

„Það staðfestist hér með að A hefur verið í eftirliti og meðferð hjá undirrituðum geðlækni allt frá því 1. febrúar 2020. Hún tók um tíma þátt í vikulegri hópmeðferð en hefur lengst af verið í einkaviðtölum, lengi vel á mánaðar fresti. Á þessu ári hefur hún mætt alls 6 sinnum í einkaviðtöl, dagana 24/3 og 23/4, 21/5, 13/8, 2/9 og 2/12 2025. Færri viðtöl á þessu tímabili skýrast af því að hún var að takast á við líkamleg veikindi vegna þrálátra sýkinga fyrri hluta ársins. Fyrirhugað er að hún haldi áfram í eftirliti og meðferð hjá undirrituðum.“

Í bréfi E, sálfræðings, dags. 8. desember 2025, segir:

„Hér með vottast að A, sem var í viðtölum hér 2017, sótti aftur viðtöl á þessu ári, 5/9, 9/10, 11/11 og á viðtal 16/12. Gert er ráð fyrir áframhaldi líkt og aðstæður leyfa.“

Einnig liggur fyrir meðal annars læknabréf F , dags. 8. júlí 2025, vegna innlagnar á B vegna sýkingar.

Í endurhæfingaráætlun G læknis, dags. 17. júlí 2025, kemur fram að markmiðið sé meðhöndlun og endurhæfing vegna andlegra veikinda og verkja, m.a. eftir slys. Endurhæfingaráætlun er vegna tímabilsins 1. júní 2026 til „óvíst“. Áætlunin er svohljóðandi:

„Hefur eins og áður sagði verið undir eftirliti geðlæknis auk eftirfylgdar á hg. Er í reglubundnu eftirliti geðlæknis auk eftirfylgdar á Hg. Er í reglubundnu eftirliti geðlæknis og var í reglubundinni sjúkraþjálfun, en hefur undanfarna mánuði glímt við versnun og verið slæm af verkjum og auk þess þrálátar sýkingar. Fengið meðferð með sýklalyfjum og verið fylgt eftir.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingstofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg miðað við heildarvanda kæranda og að óljóst væri hvernig endurhæfing sem lagt var upp með muni stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem eru nægjanleg að mati nefndarinnar. Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 29 mánuði frá 1. apríl 2022 til 30. september 2022 og 1. júlí 2023 til 31. maí 2025. Samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun felst endurhæfing kæranda í reglubundnu eftirliti geðlæknis og heilsugæslu sem hafi byrjað 1. júní 2025. Þá er greint frá því að hún hafi verið í reglubundinni sjúkraþjálfun, en hafi undanfarna mánuði glímt við versnun og verið slæm af verkjum og auk þess með þráláta sýkingu. Samkvæmt gögnum málsins fór kærandi á umdeildu tímabili í þrjú viðtöl hjá geðlækni og fjögur hjá sálfræðingi. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss til þess að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku eins og 27. gr. laga um almannatryggingar gerir kröfur um, sbr. einnig 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 993/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki tekið með fullnægjandi hætti á líkamlegum vandamálum kæranda í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. gr. laga um almannatryggingar séu ekki uppfyllt.

Kærandi gerir ýmsar athugasemdir við ákvörðun og málsmeðferð Tryggingastofnunar ríkisins. Að mati úrskurðarnefndar er ekkert sem bendir til þess að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi brotið í bága við samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, sbr. lög nr. 80/2025. Úrskurðarnefndin telur að gögn málsins gefi til kynna að umsókn kæranda hafi ekki verið afgreidd eins fljótt og unnt hefði verið, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en telur þó ekki tilefni til að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi á þeim grundvelli, enda verður ekki séð að dráttur á afgreiðslu máls hafi skert rétt kæranda í málinu. Að öðru leyti telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir