Mál nr. 160/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 160/2026

Miðvikudaginn 27. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 26. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2026, á umsókn um kostnaðarþátttöku í tannlækningum úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu, með bréfi, dags. 11. mars 2025.  Með umsókn, dags. 4. nóvember 2025, óskaði kærandi eftir kostnaðarþátttöku í tannlækningum vegna slyssins. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2026, samþykkti stofnunin greiðsluþátttöku vegna tannplanta, kragaaðgerð við tannplanta og bráðabirgðakrónu í tannstæði 22, beinrækt og tannholdsgræðling ásamt tannsmíðakostnaði en hafnaði greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannar 23 á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið af gögnum málsins að skaði hefði orðið á tönn 23 í slysinu þann X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 4. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. apríl 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2026. Þann 27. apríl 2026 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um kostnaðarþátttöku í tannlækningum vegna slyss.

Í kæru segir að tönn hafi brotnað við slysið en tönn við hliðina hafi skaddast. Sú tönn hafi brotnað nokkrum vikum eftir slysið og tryggingar neiti að bæta.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafni kröfu þar sem ekki sé talið sannað að önnur tönnin hafi farið illa út úr því slysi sem hafi orðið. Tönnin sem hafi farið strax hafi verið rifin úr og hann hafi fengið góm en hann hafi þó fundið óþægindi í hinni tönninni. Hún hafi hreinlega farið við tannburstun nokkrum dögum síðar enda hafi hún losnað við höggið.

Kærandi hafi rætt við báða tannlæknana sem hafi séð um að tjasla honum saman og báðir séu hissa á niðurstöðunni. Það sé nokkuð ljóst að hin tönnin hafi skaddast í slysinu enda sé hún tönnin við hliðina á hinni sem sé bætt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 22. janúar 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Þann 30. janúar 2025 hafi borist áverkavottorð tannlæknis, dags. 27. janúar 2025, vegna slyssins. Með bréfi, dags. 11. mars 2025, hafi kæranda verið tilkynnt að um bótaskylt slys væri að ræða. Þann 6. nóvember 2025 hafi stofnuninni borist umsókn um kostnaðarþátttöku í tannlækningum vegna slyssins. Sótt hafi verið um þátttöku við gerð plantakróna á tennur 22 og 23, ásamt bráðabirgðaparts í efri góm. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2026, hafi greiðsluþáttaka verið samþykkt vegna gerðar plantakrónu á tönn 22 og bráðabirgðaparts í efri góm. Þá hafi greiðsluþátttöku verið hafnað vegna gerðar plantakrónu á tönn 23 auk tannsmíðakostnaðar, þar sem gögn málsins sýni ekki fram á að tönn 23 hafi orðið fyrir skaða í slysinu þann X.

Þann 4. nóvember 2025, hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um kostnaðarþátttöku í tannlækningum vegna slyssins. Sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við ísetningu tannplanta í tannstæði 22 og 23, kragaaðgerð vegna tannplanta, beinrækt, tannholdsgræðling og bráðabirgðakrónur. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2026, hafi greiðsluþáttaka verið samþykkt vegna tannplanta í tannstæði 22, kragaaðgerð við tannplanta í tannstæði 22, bráðabirgðakrónu í tannstæði 22, beinrækt, tannholdsgræðlingur ásamt tannsmíðakostnaði. Þá hafi greiðslu verið hafnað vegna tannplanta í tannstæði 23, kragaaðgerð við tannplanta í tannstæði 23, bráðabirgðakrónu í tannstæði 23, bráðabirgðakrónu í tannstæði 23 auk tannsmíðakostnaðar vegna tannar 23.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 26. febrúar 2026, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísast til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegrar meðferðar vegna tannar 22, enda ljóst að hún hafi orðið fyrir áverka í slysinu þann X. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að aðrar tennur en tönn 22 hafi orðið fyrir skaða í slysinu og því ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna annarra tanna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um kostnaðarþátttöku í tannlækningum úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann X samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, er nánar kveðið á um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í 2. mgr. 1. gr., en þar segir:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.“

Með umsókn, dags. 4. nóvember 2025, óskaði kærandi eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við ísetningu tannplanta í tannstæði 22 og 23, kragaaðgerð vegna tannplanta, beinrækt, tannholdsgræðling og bráðabirgðakrónur. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu alla gjaldliði er vörðuðu tönn 22 en synjuðu greiðsluþátttöku í tannplanta, kragaaðgerð og bráðabirgðakrónu vegna tannar 23 á þeim grundvelli að gögn málsins sýndu ekki fram á að skaði hefði orðið á tönn 23 í slysinu þann X.

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvanda kæranda vegna tannar 23 sé að rekja til slyssins þann X.

Í áverkavottorði B tannlæknis, dags. 27. janúar 2025, segir meðal annars:

„7. Hvaða skaða greindir þú á tönnum og munnholi þá?

#22 brotin við tannhold, bara rót eftir.

8. Hvaða meðferð fór þá fram?

#22 dregin úr

9. Hvaða frekari meðferð er fyrirhuguð?

bráðabirgðapartur ca 6 vikur og svo brú #21, #22,#23.

10. Hvert var almennt ástand tanna fyrir slysið?

Lýsið almennu ástandi tanna og ástandi þeirra tanna sem sköðuðust. Tönn með fyllingar og í rótfyllingarmeðferð, með töluvert beintap en átti töluvert eftir. Almennt ástand tanna gott.“

Í umsókn C tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækninga, dags. 4. nóvember 2025, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sótt er um tannplanta í stæði 22 og 23 ásamt kragaaðgerð, krónum, tannholdsflipi færður til og beinuppbyggingu.“ 

Með bréfi, dags. 14. desember 2025, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir nánari upplýsingum frá B tannlækni, um meðferð vegna tannar 23 þar sem engar upplýsingar komu fram í innsendu áverkavottorði um að hún hafi orðið fyrir skaða. Í svari Egils, dags. 15. desember 2025 segir:

„Tönn #23 brotnaði nokkrum vikum seinna þannig að ég gekk út frá því að hún hefði orðið fyrir höggi líka. Get samt ekkert fullyrt um það.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda og röntgenmyndir af tönn 23.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, telur ljóst að kærandi hafi hlotið áverka á tönn 22 í slysinu þann X en af fyrirliggjandi gögnum málsins verður hins vegar ekki ráðið að tjón hafi orðið á tönn 23 í slysinu. Í áverkavottorði, dags. 27. janúar 2025, er einungis getið um skaða á tönn 22 og í nánari skýringum tannlæknisins, dags. 15. desember 2025, kemur fram að tönn 23 hafi brotnað nokkrum vikum seinna en hann geti ekki fullyrt að sú tönn hafi einnig orðið fyrir höggi í slysinu. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar að synja um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna tannar 23.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga vegna slyss þann X er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson