Mál nr. 225/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 225/2026

Miðvikudaginn 27. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 20. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. desember 2025, á umsókn um kostnaðarþátttöku í tannlækningum úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu, með bréfi, dags. 28. febrúar 2024. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækna vegna slyssins og með ákvörðunum, dags. 7. júní 2024, 11. október 2024, 2. júlí 2025 og 1. september 2025, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku. Með umsókn, dags. 8. júlí 2025, barst stofnuninni beiðni um greiðsluþátttöku í kostnaði við endurnýjun þriggja flata tannfyllingar í fremri forjaxli vinstra megin í efri gómi og fjögurra flata tannfyllingar í aftari forjaxl hægra megin í efri gómi auk eftirlits og tannhreinsunar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2025, hafnaði stofnunin greiðsluþátttöku á þeirri forsendu að röntgenmyndir í kjölfar slyss hafi ekki sýnt að skaði hafi orðið á umræddum forjöxlum í efri gómi. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins og með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. desember 2025, var niðurstaðan synjun á sömu forsendu og fyrr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. mars 2026. Með bréfi, dags. 23. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. apríl 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2026. Þann 5. maí 2026 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. maí 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun greiðsluþátttöku vegna tannlækninga í efri kjálka verði felld úr gildi og að viðurkennt verði að tannskemmdir og áframhaldandi meðferð á efri kjálka séu afleiðing vinnuslyss sem varð X og að kostnaður vegna þeirrar meðferðar falli undir bótaskyldu samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru segir að í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. desember 2025, komi fram að synjað sé greiðslu innsendra reikninga þar sem samkvæmt röntgenmyndum, sem teknar hafi verið í kjölfar slyssins, hafi ekki verið sýnilegir áverkar á öðrum tönnum en jöxlum vinstra megin í neðri gómi. Af þeim sökum hafi aðeins verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna nauðsynlegrar meðferðar í neðri kjálka. Kærandi telji að þessi niðurstaða byggi á ófullnægjandi mati á umfangi áverka og á röngum forsendum. Óumdeilt sé að slysið X hafi verið viðurkennt bótaskylt af Sjúkratryggingum Íslands. Einnig sé óumdeilt að kærandi hafi þegar hlotið greiðsluþátttöku vegna meðferðar á neðri kjálka, bitskinnu, og sérfræðimeðferðar vegna verkja. Ágreiningur lúti eingöngu að því hvort meðferð á efri kjálka og áframhaldandi einkenni kæranda séu afleiðing hins viðurkennda slyss.

Kærandi hafi orðið fyrir slysi í mötuneyti atvinnurekanda kæranda þann X. Kærandi hafi verið að borða brauð með pestó þegar hún hafi bitið í ólífustein sem hafi verið settur í matvinnsluvél við framleiðslu pestósins í mötuneyti. Ólífusteinninn hafi brotnað niður og myndað hvassan hlut sem líktist nagla. Við atvikið hafi steinninn stungist upp í tannhold í efri gómi meðfram tönn og valdið blæðingu. Degi síðar hafi komið í ljós að einnig hafi tennur í neðri kjálka brotnað. Við bráðakomu hjá tannlækni hafi komið í ljós að brotnað hafi upp úr jöxlum í neðri gómi, meðal annars tönnum 7 og 8 vinstra megin. Tennurnar hafi verið lagfærðar en síðar hafi komið í ljós að frekari meðferð hafi verið nauðsynleg. Í áverkavottorði tannlæknis komi meðal annars fram:

„Brot á 2 jöxlum ng og sprungur og eymsli í jöxlum eg. Mikið kul í öllum fjórðungum. Brot löguð og vísað til rótfyllingarsérfræðings. Þarf væntanlega frekari rótarmeðferðar, er enn mjög aum. Líklega krónur síðar.“

Þar komi því fram að einkenni og áverkar hafi ekki eingöngu verið bundin við neðri kjálka. Kærandi hafi verið í viðvarandi meðferð síðan slysið hafi átt sér stað. Ástand tanna kæranda fyrir slysið hafi verið mjög gott og kærandi hafi verið í reglulegu eftirliti hjá tannlækni frá barnæsku.

Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar komist að þeirri niðurstöðu að um bótaskylt slys sé að ræða. Í bréfi stofnunarinnar segi meðal annars:

„Málið hefur verið í skoðun hjá slysatryggingadeild Sjúkratrygginga Íslands og telst slysið bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.“

Greiðsluþátttaka hafi þegar verið samþykkt vegna viðgerða í neðri kjálka. Einnig hafi verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna bitskinnu og verkjameðferðar hjá sérfræðingi vegna afleiðinga slyssins.

Þrátt fyrir meðferðir í neðri kjálka hafi verkir verið viðvarandi, einkum í efri kjálka. Tveir tannlæknar hafi reynt að stilla bit með slípun án árangurs. Viðvarandi verkir hafi meðal annars leitt til stingandi verkja upp með augntönn, vöðvaskjálfta í kjálkum og tannglamurs. Afleiðingar þessa ástands hafi einnig leitt til frekari tannskemmda og hafi tönn brotnað í svefni sumarið 2025. Kæranda hafi því verið vísað til sérfræðings til frekari meðferðar og eftirlits, auk þess sem smíðuð hafi verið bitskinna til að draga úr frekara álagi á tennur. Kærandi sé enn í reglulegri meðferð og eftirliti vegna afleiðinga slyssins. Sneiðmynd af efri kjálka sem tekin hafi verið í febrúar 2026 hafi ekki sýnt greinilegar sprungur, en samkvæmt mati sérfræðings geti tekið 2–3 ár fyrir hárfínar sprungur að verða sýnilegar á myndgreiningu. Kærandi bíði einnig eftir tíma hjá taugasérfræðingi til frekari skoðunar á mögulegum taugaáverkum. Tvö og hálft séu liðin frá vinnuslysinu og hafi það haft mikil áhrif á lífsgæði kæranda og takmarkað ýmsa þætti daglegs lífs, svo sem svefn, neyslu matar og hreyfingu, en fyrir vinnuslysið hafi kærandi stundað talsverða hreyfingu svo sem hlaup, líkamsrækt og útivist og hafi almennt verið mjög heilsuhraust.

Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki byggð á fullnægjandi mati á umfangi áverka. Í fyrsta lagi liggi fyrir að slysið hafi þegar verið viðurkennt sem bótaskylt vinnuslys. Í öðru lagi staðfesti áverkavottorð tannlæknis að einkenni og áverkar hafi verið til staðar í fleiri tönnum en þeim sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt greiðsluþátttöku. Í þriðja lagi hafi stofnunin þegar samþykkt greiðsluþátttöku vegna meðferðar sem tengist afleiðingum slyssins, svo sem bitskinnu og verkjameðferð. Í fjórða lagi þá útiloki myndgreining ekki frekari áverka, en þekkt sé að sprungur í tönnum sjáist oft ekki strax og taugaáverkar og aðrar afleiðingar geti komið fram síðar Með hliðsjón af framangreindu telji kærandi að meðferð í efri kjálka og áframhaldandi meðferð tengist með beinum hætti því slysi sem þegar hafi verið viðurkennt bótaskylt og að mat Sjúkratrygginga Íslands byggi of mikið á fyrstu röntgenmyndum, taki ekki nægjanlega tillit til áverkavottorðs og horfi fram hjá þróun einkenna.

Með vísan til framangreinds sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að viðurkennt verði að tannskemmdir og áframhaldandi meðferð í efri kjálka séu afleiðing vinnuslyssins X og að kostnaður vegna meðferðar verði viðurkenndur sem bótaskyldur.

Í athugasemdum kæranda við greinagerð Sjúkratrygginga Íslands mótmælir kærandi afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telur að hún byggi á of þröngu og ófullnægjandi mati á orsakatengslum slyssins og þeirra einkenna sem hún glími við. Sjúkratryggingar Íslands byggi meðal annars á því að forjaxlar í efri kjálka séu ekki í snertingu við jaxla í neðri kjálka og því ekki hægt að rekja skemmdir til slyssins. Kærandi mótmæli þessari afmörkun. Við slysið hafi orðið bein áverkun í efri góm, þar á meðal blæðing og stunga í tannhold, auk verulegs álags á bit og kjálkakerfi í heild. Afleiðingar slíks áverka geti haft áhrif á fleiri tennur en þær sem brotni strax, meðal annars vegna breytts bits, álagsdreifingar, vöðvaspennu og tannglamurs. Þetta sé í samræmi við þau einkenni sem kærandi hafi upplifað frá slysinu.

Fyrir liggi áverkavottorð þar sem fram komi að sprungur og eymsli hafi verið til staðar í fleiri tönnum, auk þess sem kul hafi verið til staðar í öllum fjórðungum. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rökstutt með fullnægjandi hætti hvers vegna þessi gögn séu ekki lögð til grundvallar og telji kærandi að mat stofnunarinnar taki ekki nægjanlegt tillit til þeirra eða byggi á rangri túlkun.

Þá sé því mótmælt að engin ný gögn hafi verið lögð fram. Reikningar vegna áframhaldandi meðferðar séu hluti af gögnum málsins og staðfesti að meðferð standi enn yfir vegna afleiðinga slyssins. Kærandi bendi jafnframt á að meðferð vegna slyssins sé langt frá því að vera lokið. Nýlegt tannbrot hafi orðið í svefni vegna vöðvakrampa (tanngnísturs) þegar kærandi hafi sofnað án bitskinnu.

Tannlæknar kæranda telji að afleiðingar slyssins hafi valdið alvarlegu tanngnístri (bruxism), vöðvaspennutruflun (dystóníu) eða mögulegum áverka á þrenndartaug. Alls hafi sex tennur orðið fyrir áverkum, þar af tvær við slysið sjálft og fjórar vegna afleiðuáverka. Kærandi bíði enn frekari skoðunar hjá taugalækni samkvæmt tilvísun frá heimilislækni og tannlækni vegna stöðugra vöðvakrampa í vinstri kjálka.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. nóvember 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X.. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, hafi kæranda verið tilkynnt að um bótaskylt slys væri að ræða. Þann 19. mars 2024 hafi stofnuninni borist umsókn um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyssins ásamt reikningum. Með ákvörðun dags, 7. júní 2024, hafi endurgreiðsla verið samþykkt. Þann 8. október 2024, hafi stofnuninni borist beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyssins, ásamt reikningum og hafi endurgreiðsla verið samþykkt þann 11. október 2024. Þann 28. maí 2025 hafi borist beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna gerðar tveggja varanlegra króna og þann 2. júlí 2025 hafi kærandi fengið endurgreiðslu að fjárhæð 490.000 kr. Þann 27. ágúst 2025 hafi stofnuninni borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna slyssins og með ákvörðun, dags. 1. september 2025, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt. Við vinnslu kærumálsins hafi komið í ljós að mistök hafi verið gerð sem hafi valdið því að kærandi hafi eingöngu fengið 80% greiðsluþátttöku í meðferðinni sem samþykkt hafi verið þann 1. september 2025. Kærandi hafi átt rétt á 100% greiðsluþátttöku vegna þeirrar meðferðar og hafi það nú verið leiðrétt og kærandi fengið greiddan mismuninn, 34.912 kr.

Þann 8. júlí 2025, hafi stofnuninni borist beiðni um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyssins. Sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við endurnýjun annars vegar þriggja flata tannfyllingar í fremri forjaxli vinstra megin í efri góm auk fjögurra flata tannfyllingar í aftari forjaxl hægra megin í efri góm. Auk þess hafi verið sótt um greiðsluþátttöku vegna eftirlits og tannhreinsunar. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að samkvæmt röntgenmyndum sem teknar hafi verið í kjölfar slyssins þann X hafi ekki verið sýnilegir áverkar á öðrum tönnum en jöxlum vinstra megin í neðri gómi.

Kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins með beiðni, sem hafi borist stofnuninni þann 1. október 2025. Með endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. desember 2025, hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekki væri heimild til greiðsluþátttöku þar sem af gögnum málsins yrði ekki ráðið að endurnýjun þriggja flata tannfyllingar í fremri forjaxli vinstra megin í efri gómi auk fjögurra flata tannfyllingar í aftari forjaxl hægra megin í efri gómi mætti rekja til afleiðinga staðbundins áverka í kjölfar slyssins þann X, þar sem umræddir forjaxlar séu ekki í snertingu við jaxlana vinstra megin sem hafi brotnað í slysinu. Þá hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að þar sem tvö ár væru liðin frá slysi og röntgenmyndir sem teknar hafi verið í kjölfar slyssins hafi ekki sýnt að skaði hafi orðið á umræddum forjöxlum í efri gómi hafi greiðsluþátttöku verið synjað vegna skoðunar, tannhreinsunar og tannfyllinga í áðurnefnda forjaxla.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 29. september 2025 og 23. desember 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísast til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegrar meðferðar vegna þeirra tanna sem hafi orðið fyrir áverka í slysinu þann X, þ.e. jöxlum vinstra megin í neðri gómi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um kostnaðarþátttöku í tannlækningum úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann X samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, er nánar kveðið á um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í 2. mgr. 1. gr., en þar segir:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.“

Með umsókn, dags. 8. júlí 2025, óskaði kærandi eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við endurnýjun þriggja flata tannfyllingar í fremri forjaxli vinstra megin í efri góm og fjögurra flata tannfyllingar í aftari forjaxl hægra megin í efri góm auk greiðsluþátttöku vegna eftirlits og tannhreinsunar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að gögn málsins sýndu ekki fram á að skaði hefði orðið á umræddum forjöxlum í efri gómi í slysinu þann X.

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvanda kæranda vegna tanna 15 og 24 sé að rekja til slyssins þann X.

Í áverkavottorði B tannlæknis, dags. 10. september 2023, segir meðal annars:

„7. Hvaða skaða greindir þú á tönnum og munnholi þá?

Brot á 2 jöxlum ng og sprungur og eymsli í jöxlum eg. Mikið kul í öllum fjórðungnum.

8. Hvaða meðferð fór þá fram?

Brot löguð og vísað til rótfyllingarsérfræðings. C

9. Hvaða frekari meðferð er fyrirhuguð?

Þarf væntanlega frekari rótarmeðferðir, er enn mjög aum. Líkleg krónur síðar.

10. Hvert var almennt ástand tanna fyrir slysið?

Mjög gott.“

Í tilvísun D heimilislæknis, dags. 3. mars 2026, þar sem hann vísar kæranda til taugalækna, segir meðal annars svo:

„Þakklátur ef þið getið kallað A inn til mats hvort hún geti verið að koma sér upp Trigeminal neuralgiu Maxillary sv. vi. m. Kemur í köstum.

Verið hjá E tannlækni sem er sérhæfður í verkjameðferðum að hennar sögn. Með eh tremor í kjálka og verk upp frá augntönn uppi vi. m. sem leiðir upp i augntótt.

Fór i eh smásjárrtg nýverið Segir E vera að reyna að koma sér til taugalæknis ? Botox eða meðferð v. Trigeminal Neuralgiu.

Almennt hraust og segir upphaf þessa vera þegar hún var að borða pesto í vinnunni X þar sem ólífur höfðu verið hakkaðar, bútur úr steini stingst upp í efri góm þegar hún bítur og brýtur 7 og 8 í neðri góm vi. m. Síðan einnig skemmd i 6. Fengið tannpínur e. þetta og tannkul. Verið endurtekið síðan hjá tannlæknum. 7 klofin að hennar sögn.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmyndum af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, telur ljóst að kærandi hafi hlotið áverka á tennur vinstra megin í neðri gómi í slysinu þann X en af fyrirliggjandi gögnum málsins verður hins vegar ekki ráðið að tjón hafi orðið á forjöxlum í efri gómi í slysinu. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna meðferðar á tönnum í neðri kjálka. Í júlí 2025 var síðan sótt um greiðsluþátttöku í tannlækningum við endurnýjun þriggja flata tannfyllingar í fremri forjaxli vinstra megin í efri gómi og fjögurra flata tannfyllingar í aftari forjaxl hægra megin í efri gómi. Fyrir liggur að í áverkavottorði, dags. 10. september 2023, er einungis getið um brot á tveimur jöxlum í neðri gómi og sprungur og eymsli í jöxlum í efri gómi. Á röntgenmyndum sem teknar voru í kjölfar slyssins voru sýnilegir áverkar einungis á jöxlum vinstra megin í neðri gómi. Með hliðsjón af framangreindu og í ljósi þess að um tvö ár voru liðin frá slysinu telur úrskurðarnefnd að ekki séu meiri líkur en minni að tjón hafi orðið á forjöxlum í efri gómi í slysinu þann X.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar að synja um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna forjaxla vinstra megin og hægra megin í efri gómi.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga vegna forjaxla í efri gómi vegna slyss þann X er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson